中医药疗法在ICU患者腹泻中的应用进展

郭丽红 魏玉莲 侯 君 房晓杰* 张经纬

（1.淄博市中心医院鼻科，山东 淄博，255000；2.淄博市中心医院护理部，山东 淄博，255000）

营养支持在危重患者的治疗过程及预后中具有重要作用。美国肠外肠内营养学会及重症学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition/Society of Critical Care Medicine，ASPEN/SCCM）[1]和欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）[2]指出：对于ICU患者，若胃肠道功能良好，推荐早期肠内营养支持。早期肠道营养是ICU患者的首选治疗方法，往往在提高患者的营养水平的基础上，促使患者肠道组织和功能保持完整，加快病情的恢复。但在临床上，ICU患者在进行肠内营养时，易发生腹泻、误吸、腹胀等并发症，其中腹泻的发生率最高至63%，腹泻易引起患者电解质紊乱、压疮等，加重患者的医疗负担[3]。因此，肠内营养支持过程中腹泻发生的预防与控制较为重要。目前，中医药疗法在ICU患者ENAD中取得了较好的应用效果。基于此，本文针对腹泻的发生影响因素、发生机制及中医药治疗方法进行总结，现综述如下。

1 ICU肠内营养患者发生腹泻的影响因素

引起ICU患者ENAD相关因素有多种，如患者因素、营养液相关因素、相关治疗因素、医护因素。准确识别肠内营养并发腹泻的危险因素是保证肠内营养持续喂养的关键一环，有相关指南指出，当患者使用肠内营养并发腹泻时，推荐采用Hart腹泻计分法来进行腹泻评估，但目前对于ENAD风险因素的评价指标体系尚未形成[4]。

1.1 患者因素

1.1.1 低蛋白血症

低蛋白血症是指血浆总蛋白＜60 g/L和（或）血浆白蛋白＜35 g/L，对于危重患者来说，低蛋白血症的主要原因是机体在危重应激状态下白蛋白合成不足、消耗过多[5]。而低蛋白血症导致危重患者发生肠内营养相关性腹泻的原因可能为肠道菌群失调或肠绒毛吸收障碍[6]。郑菁等[7]研究发现，存在低蛋白血症的ICU患者腹泻的发生率高，这可能与ICU患者在应激状态下，机体蛋白质的消耗和分解速度较快，血清白蛋白下降，引起胃肠道黏膜水肿，影响营养物质的吸收，降低患者对食物的耐受有关。另外，肠黏膜缺损会导致肠道蠕动加速，肠道黏膜分泌增多（正常定殖的转型厌氧菌随上皮细胞的坏死而最终脱落），影响肠道消化和吸收，加重肠内营养并发腹泻的发生[6]。

1.1.2 肠道感染因素

胃肠道作为最大的生物库之一，它包含的细菌种类繁多。当组织变得缺血、氧气含量低，或者炎症介质大量释放时，胃黏膜屏障是最易受影响、最先遭受破坏的部分[8]。在肠道，细菌的繁殖和毒性的提升，将会导致腹泻。ICU患者的侵袭性操作，如鼻饲、气管插管和切开插管等，有可能增加患者的感染风险，导致腹泻。因此，对于此类原因引发的腹泻，应及时治疗其原发病、严格遵循操作规程，并尽量减少侵袭性操作，如鼻饲、灌肠等，以避免这些操作导致感染的发生。要坚持每次餐后对食物和餐具进行消毒，为感染性腹泻患者提供严格的床边隔离措施，以防止交叉感染的发生[9-10]。

1.2 营养液相关因素

1.2.1 营养液的种类、温度、速度、剂量、浓度及配方

肠内营养制剂多为混悬液，且种类繁多。相关研究发现，短肽类肠内营养液可提高患者耐受性，降低腹泻发生率。营养液输注时温度过低、速度过快、总量过大、浓度过高均可增加患者腹泻发生率。营养液温度过低（专家共识建议对于重症患者，尤其喂养相关性腹泻者，实施肠内营养时推荐将营养液温度调节至接近体温；对于老年腹泻患者，营养液的温度应维持于38～42 ℃为宜[11]），胃肠道黏膜受到刺激后导致胃肠道痉挛或血管收缩，引起腹泻。李琴等[12]研究显示，在输注肠内营养液24 h内，输注速度递增可以直接影响患者的腹内压，患者容易出现腹胀、腹泻等不适现象。有研究表明，当每日的肠内营养液总量大于1 000 mL，或在短时间内输入大于500 mL时，胃液、胰液分泌增加，加快肠蠕动，营养液在经过十二指肠时，胰头分泌大量有活性的胰液，排入肠道内，导致腹泻[13]。当肠内营养液的浓度过高时，胃肠道需分泌大量的水分以稀释溶液的浓度，大量水分在进入胃肠道后可刺激肠蠕动，使蠕动加快引起渗透性腹泻。肠内营养的配方选择不当也会导致患者腹泻发生，如脂肪过高可引起肠道吸收脂肪不良而致脂肪痢疾，缺乏膳食纤维时，肠道黏膜表面缺乏黏液保护层，正常肠黏膜细胞萎缩，导致结肠对水、钠及营养吸收障碍，从而增加腹泻发生率。

1.2.2 肠内营养的时间、质量

MOUSAVIAN S Z等[14]研究结果显示，住院时间＞21 d、肠内营养持续时间＞11 d，则会增加患者腹泻发生率。另外，肠内营养剂在临床使用过程中，若打开未使用，放入冰箱2～6 ℃储存，有效期为24 h；正在使用的营养液，有效期≤24 h。因此，在临床使用肠内营养液时需记录肠内营养制剂开启的日期与时间；将营养制剂放置在合适的温度储存。

1.3 相关治疗因素

1.3.1 机械通气

呼吸机正压通气影响胃肠道的血液循环和肝胆排泄，弱化胃肠道消化功能，减缓吸收，从而导致腹泻；另外行经口气管插管的患者，当口咽部分泌物进入胃肠道，其分泌物经过细菌的大量繁殖，肠道内的定殖细菌便会发生菌群失调，产生腹泻[15]。因此对于应用机械通气的危重症患者，建议采取分次给予营养液的方式降低腹泻发生率。

1.3.2 药物的使用

抗生素、钾制剂、抑酸药、通便或缓泻剂等药物的不规范使用，可增加腹泻的发生率。ICU患者因感染需要大量使用广谱抗生素，大剂量抗生素的不规范使用破坏了肠道正常菌群，从而导致腹泻[16]。钾制剂与营养液可导致变质或使药物不能与营养液完全相容，高渗性的钾制剂大量水进入肠腔，超过小肠吸收能力增加腹泻发生的风险。另外，ICU危重患者因长期卧床，肠蠕动减弱，为缓解便秘症状而使用通便或缓泻剂，长期使用此类药物也会引起患者腹泻[11]。

1.4 医护因素

医护因素包括对肠内营养的认识、对患者的评估不足、无菌观念不强等方面。任珊等[17]调查表明50%以上医护人员不常规补充蛋白，ASPEN指南中提出，蛋白摄入目标为1.2～2.0 g/（kg·d）[2]，在关注热量补充的同时，更应关注蛋白补充是否充足；另外，研究结果还指出约1/3医护人员在工作中无喂养预案及流程。未来研究应开发ICU患者ENAD的风险评估工具，规范肠内营养规范化医护培训，动态监测患者危险因素及胃肠道功能，制订个性化、合理化的营养方案，从而减少ENAD的发生[11]。

2 ENAD的中医治疗方法

目前，针对ENAD的治疗以药物治疗为主，非药物治疗方法为辅，而中医在ENAD治疗方面也在不断完善。中医学认为ENAD属于“泄泻”的范畴，最主要归因于“大肠脉络失养”，脾主运化水谷和水谷精微，若脾胃受病，则饮食入胃之后，水谷不化，精微不布，清浊不分，合污而下，而成泄泻。《2017年泄泻中医诊疗专家共识意见》[18]中将泄泻分为：食滞胃肠、寒湿困脾、肠道湿热、肝气乘脾、脾气亏虚、肾阳亏虚等六型。《中医内科病证诊断疗效标准》[19]中将泄泻分为：风寒泻、寒湿泻、湿热泻、伤食泻、脾虚泻、脾肾阳虚泻六类。“十二五”规划教材《中医内科学》[20]根据病情缓急将泄泻分为暴泻和久泻，暴泻包括寒湿内盛、食滞肠胃、湿热伤中三类；久泻包括：脾胃虚弱、肝气乘脾、肾阳虚衰三类。其中ICU患者常见的泄泻的证型多为脾肾阳虚型、寒热错杂、清浊相混证型[21]。本文主要介绍“脾肾阳虚型、寒热错杂、清浊相混证型”ICU患者的中医治疗方法。

2.1 中医外治法

目前，我国针对ENAD的中医治疗方法主要有艾灸、穴位按摩、穴位贴敷、针刺电针等外治法。

2.1.1 艾灸

此方法主要针对脾肾阳虚型，艾灸是中医理论指导下的护理技术，艾灸能改善微循环，触发经气，使气血流通循经于五脏六腑、四肢百骸。其中艾叶苦辛，性温，纯阳之性，治疗时艾的药性可通过体表穴位渗透到体内而起到疏通经络、通调脏腑的作用；而且神阙灸可统治诸病，具有天然热敏点。因此，灸神厥穴可以通过艾的温通作用与火的阳热属性刺激穴位，疏通经络，调理脾气，从而达到补虚泻实的目的。陆慧芬等[22]对ICU的ENAD患者给予神阙温和灸，结果显示神阙温和灸可有效降低ICU肠内营养患者腹泻发生率。姜晽等[23]采用子午流注纳支法腹部穴位雷火灸法对ENAD进行干预，结果显示子午流注纳支法腹部穴位雷火灸法在治疗肠内营养性腹泻疗效显著。

虽神阙温和灸对ICU的ENAD患者具有疗效较好、操作简便、成本低廉等优点，但对于意识障碍或感知能力下降的ICU患者来说易发生皮肤烫伤或药物过敏的风险。因此，此类疗法适宜在患者意识清醒且无皮肤损伤的情况下应用，临床使用时应准确评估及判断患者的意识状况、皮肤情况、患者反应。

2.1.2 穴位按摩、穴位贴敷

此方法主要针对脾肾阳虚型，穴位按摩通过多穴位的手法刺激，增强患者脾胃运化，受纳能力，降低腹泻的发生率、改善患者预后。赵吉会等[24]对ICU ENAD患者实施中医穴位按摩疗法，此方法缩短了止泻时间，治疗前后症状明显减轻，在腹泻治疗及症状改善方面有显著效果。储倩倩等[25]研究结果表明，耳穴压豆法与穴位按摩法联合使用降低Hart腹泻评分，改善腹泻症状，缩短腹泻治疗时间。

穴位贴敷疗法是将中药敷贴于穴位上，通过穴位刺激和药物透过肌肤吸收而起作用的方法，已被证实在重症腹泻患者中具有较好的疗效。潘琪妮等[26]研究结果显示中药穴位贴敷能更有效改善患者腹泻情况、大便性状等胃肠道症状。

由此可见，穴位按摩、穴位贴敷疗法简单易操作，联合耳穴压豆法、子午流注纳支法等，其协同作用效果更显著，且无药物不良反应，易于护士在临床操作。

2.1.3 针刺或电针法

此方法主要针对脾肾阳虚型，针刺疗法在促进胃肠道动力方面有其独特的优越性，近年来引起国内外学者的重视。国内学者将针刺治疗在重症患者中应用，探讨了该疗法在胃肠动力与早期喂养耐受性方面的效果，结果表明针刺能够改善患者的腹泻、腹胀等胃肠功能[27]。一项Meta分析研究结果表明，对于具有喂养不耐受和胃肠功能障碍高风险的ICU患者来说，针刺能够减少患者腹胀、腹泻、呕吐、反流发生率，升高前白蛋白和白蛋白水平[28]。但对于电针或针刺的刺激强度、穴位选择等未有循证依据，因此对于临床护理人员来说此方法需要经过中医相关知识的培训，且具有施针资格证方可进行，这对于ICU紧缺护理人员的现状来说，人员配置、培训机制等因素限制了其发展。

2.2 中药疗法

据现代中医学理论，中医药技术能够对危重症患者喂养不耐受问题提供显著改善。这些效果主要通过改善胃肠功能得以实现，其优势包括：稳定内环境，保护重要脏器功能；刺激胃肠道屏障功能的提升，增加肠道动力，改善肠道微循环，促进肠道功能的恢复；同时协调脏腑功能，优化营养物质的利用、代谢、消化和吸收过程，提升危重症患者对肠内营养的耐受性。中医药技术对于危重症患者的免疫和炎症因子具有良好的调节作用。临床多采用肠道益生菌和胃肠黏膜保护剂，在治疗过程中有加重胃肠功能紊乱的风险。近年来，中医药在治疗患者腹泻、腹胀等胃肠功能紊乱方面有显著疗效，主要以以下4种方剂为主。

2.2.1 加味半夏泻心汤

此疗法主要针对寒热错杂、清浊相混证型腹泻患者，此类患者主要表现为脾胃升降失常，寒热错杂，清浊相混，既有脾肾阳虚证部分见证，又有脾胃湿热证部分见证，治疗时当以温上清下，补泻兼施，寒热并调为原则。陈志冬等[29]研究结果显示，半夏泻心汤可明显改善患者腹泻程度，且用药不良反应较少，可以在临床使用。

2.2.2 参苓白术散

参苓白术散具有抗感染、改善免疫功能及调节胃肠运动的作用，可以达到益气健脾的目的。此方可改善患者肠内营养的耐受性，改善患者营养状态，通过提高患者血浆蛋白水平降低患者腹泻发生率，缩短腹泻时间。

2.2.3 甘草泻心汤合五苓散加减方

此药方主要针对寒热错杂、脾虚水停证型的腹泻患者，药方中黄连、黄芩清肠道湿热，半夏降逆，党参、白术健脾燥湿，干姜温中，桂枝、猪苓、茯苓、泽泻利尿，炙甘草健脾和中、调和诸药[30]。诸药合用，能够清热温中、健脾渗湿，针对其寒热错杂、脾虚水停的特点，但该中药方对于肠道菌群以及胃肠道激素分泌是否有调节作用尚未得到验证。

2.2.4 加味桃花汤

国内学者在桃花汤基础上加入了党参、白术、茯苓益气健脾渗湿；山药、莲子肉助党参、白术、茯苓以健脾益气，祛湿止泻，该药方在ENAD中取得了较好的疗效，患者大便次数明显减少，腹痛腹胀等情况明显缓解，缩短了肠内营养的时长及住院时间[31]。

3 小结

综上所述，ICU患者肠内营养期间发生的腹泻受多种因素的影响，因此对患者腹泻风险因素的评估显得尤为重要。中医药疗法在ENAD中的应用较为广泛，且取得了较好的治疗效果。但在中医药治疗ENAD中，对护士中医相关知识与技能要求较高。因此，建议加强对护士中医相关知识的培训，加强医护合作，以多学科协作模式对ENAD进行防治，改善患者的生存与生活质量。