全科医生诊治和管理慢性病SWOT分析

胡梦杰 马方晖 任菁菁

（浙江大学医学院附属第一医院全科医疗科，浙江 杭州，313003）

慢性非传染性疾病（Noninfectious chronic disease，NCD）简称为慢性病，其是对不存在明确传染性生物病因证据，同时具有长病程和难以治愈特点的疾病的统称，全科门诊常见慢性病有内分泌疾病如糖尿病、心血管疾病如高血压、骨骼肌肉系统疾病如肌少症等。因其高患病率、病因不明且难以治愈，慢性病是威胁我国社区居民健康和造成我国医疗卫生资源浪费的主要原因之一[1]。在我国，全科医生肩负着基层诊治及管理慢性病的职责，在为慢病患者提供和协调医疗服务中发挥着重要作用。

本文基于SWOT分析法，探讨当前国情下全科医生在诊治慢性病中的优势及劣势，以及所面临的机会和威胁，旨在探究具体、高效的策略和措施来提升全科医生诊治和管理慢性病的能力，促进基层初级卫生保健质量的提升。

1 优势（Strengths）

1.1 国家政策支持

国家国务院政府办公厅于2011年7月颁布的《关于建立全科医生制度指导意见》（国发[2011]23号）以及国家国务院办公厅于2015年9月颁布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中都明确指出全科医生在基层承担着慢性病诊治及管理的服务。国务院办公厅于2018年1月颁布《关于改革全科医生培养与使用激励机制的意见》，指出要进一步加强培训考试合格的全科医生，提升全科医生诊治、管理慢性病方面的能力。目前的各项政策不仅表明全科医生拥有慢性病管理诊治的能力，更推进了全科医生全面素质的提升。

1.2 全科医生队伍的提升

2010—2020 年，我国全科医生数量增长了2.7倍，基层医疗卫生机构的全科执业医生及全科助理医师增长数量明显超过综合医院（58.7万人 vs 32.9万人），增长速度也超过综合医院（61.9% vs 26.1%）[2]，而且现在对全科医生的人才培养也更加标准化，目前，已开展全科住院医师、转岗全科医生以及助理全科医生等规范化培训，此外也有越来越多人致力于全科医学的建设与发展。

1.3 全科医生服务的连续性、主动性、互动性

随着家庭医生签约模式的出现，目前全科医生与患者之间的关系更为紧密。家庭医生签约模式的主要服务特点是将传统坐诊转变为主动问诊，将间断性服务转变为连续性服务，同时患者与家庭医生在长期熟悉的相处模式中，加强了互助互信的亲密关系，也促进了和谐医患关系的形成[3]。全科医生连续性、主动性、互动性的服务，使得慢性病患者可以更加切实地享受健康管理，满足其需求。

1.4 全科医生的知识结构

全科医学所涵盖的病种范围更广，其知识体系也是综合多学科的，其强调全科医生服务全方位、全过程的特点，因为这样一种综合性的概念，所以称为“全”[4]。如果说全科医生相较于专科医生，其对于知识深度及精细度的掌握有所不及，但是在知识广度方面，全科医生有明显优势。慢性病具有着涉及多系统、病程长、可控可防、不易治愈等特点，全科医生宽基底的知识结构模式，对于慢性病管理有着天然优势。

2 劣势（Weaknesses）

2.1 基层机构慢性病诊疗及管理质量不高

以常见的高血压为例，基于两项具有全国代表性的研究表明，对疾病的认知差（32%和47%）以及疾病低控制率（10%和15%）表明现有的基层卫生服务和患者期望的临床诊疗仍有较大差距，同时也显露出初级保健机构未能实现该两者的整合[5]。

另外，有研究表明[6]，如COPD等慢性病仍未作为社区卫生服务机构管理所关注的重点。另一方面，在已实施慢性病管理的许多疾病如高血压、糖尿病等，全科医生尚未大规模树立对患者的综合评估意识，对慢性病的首诊能力也亟需进一步提高。

2.2 基层医生自身能力不足

除了基层机构整体质量较低，基层医生自身能力也需加强。虽然目前全科医生培养越来越规范，全科医生队伍越来越庞大，但由于我国全科医学起步较晚，中国初级卫生保健专业人员的教育和资格水平仍处于较低水平。2018年，仍有25%的社区卫生服务中心医生和42%的乡镇卫生服务中心的医生只有专科以下学历，虽然相较于2010的41%和60%已有明显下降。自2011年改革以来，中国合格的全科医生数量已增加两倍（10万增加至30万），但仍只占所有基层医生中很小的一部分（2011年的4%至2018年的13%）[5]。虽然社区中有组建全科医生团队，但仍存在部分医护人员知识结构单一，缺乏慢性病健康管理相关知识，对慢性病信息系统的利用率也较低的情况[15]。

3 机会（Opportunities）

3.1 全科医学的发展是大势所趋

自《关于建立全科医生制度指导意见》后，相关规范化培训文件及《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《关于改革全科医生培养与使用激励机制的意见》等大量卫生健康文件由各行政部门颁布。2020年2月14日，习近平总书记指出，中国现有的医疗体制并不健全，需进一步完善全科医生培养、分级诊疗等制度的建设，同时需要医疗服务及公共卫生服务高效协同，紧密衔接，我国从事全科的人员群策群力，完善防治结合、联防联控、群防群治等工作机制[7]。因此，全科医学的发展、全科人才的培养符合国家的健康潮流趋势。

3.2 信息技术助力全科医学发展

随着信息技术的进步，信息技术在医疗卫生领域的作用也越发得以体现。如电子健康记录、电子护理记录等，不仅保障了医疗文书记录的规范性，同时也减少了医生繁冗的文书书写工作，同时方便患者更加直观地了解自己受到的诊疗措施，拉近医患关系。再如2021年9月上线的“浙医互认”数字化应用，破解了长期以来阻碍医检互认改革有效落地的“不能认”“不易认”“不愿认”“不敢认”难题，实现了群众看病省时省钱、医生诊疗规范合理、医疗资源高效利用、医患关系互信和谐[8]。对于基层全科医生来说，信息技术的加持使他们能更方便地了解患者的健康状况及用药情况等，从而做出合适的判断，同时也有利于分级诊疗制度的完善与推广。

3.3 人工智能发展促进全科医生诊疗能力的提高

目前，人工智能正高速发展，且已经有越来越多的人工智能应用于疾病诊断、治疗及预后评估等。目前基层医疗机构中的全科医生往往对于慢性病的首诊仍有困难。为明确患者慢性病的诊断以实现更好的诊疗及管理，亟需人工智能等信息化技术的辅助决策，以提升基层全科医生的慢性病诊疗能力，优化慢性病基层管理模式。

3.4 亚专长全科医生的培养

亚专长全科医生是指在某医学领域通过培训和认证后，具有一定专长的全科医生，如运动医学、老年医学、女性健康、痴呆等。亚专长全科医生是专科医学与全科医学之间的桥梁，在提升全科医生诊治及管理水平的同时，也使“以人为中心”的全科理念进一步渗透到专科诊疗服务中[9]。浙大一院全科医疗科的任菁菁、刘颖等[9-11]于2015年最早将这一理念引入到中国大陆并致力开展相关培训。通过亚专长全科医生的培养，尤其是心血管亚专长（高血压）和内分泌亚专长（糖尿病）等全科医生的培养，能促使社区等基层卫生机构慢性病诊治能力的提高，实现基层首诊、分级诊疗。

4 威胁（Threats）

因为我国全科医学起步较慢，培养体系尚未健全，而现有的大部分全科医生很多是从“乡村医生”转行而来，这有可能导致目前基层医院对慢性病的诊治及管理并不规范。既往一项研究[12]显示，在基层医疗机构就诊的患者（n=2 269）中，有1 912 人（84%）感到“完全不满意”或“大部分不满意”。在选择绕过基层医疗机构就医的患者中（n=3 837），最常见的原因包括“不了解基层医疗机构”[n=523 （14%）]、“不信任初级卫生保健机构”[n=493 （13%）]和“对初级卫生保健机构的护理质量不满意” [n=478 （12%）]。

另外我国居民尤其是老年人在自我健康管理方面的认识仍显不足。他们对慢性病的认知存在缺陷，因此往往会忽视自身的健康状况，甚至不愿去医院进行必要的检查。由于对自身健康及体检指标的了解不足，一旦出现问题，慢性病往往已进展出多种并发症，错过了最佳治疗时机，加大了慢性病治疗的难度[15]。

5 提升我国全科医生诊治及管理慢性病水平的策略与措施

5.1 依靠内部优势，抓住外部机遇（SO）

尽管已有由国家国务院办公厅颁布的指导意见，但还需对全科医生人才培养规范提供全面详细的建议，以克服医学院人才培养规范的巨大分歧。首先，利用《关于建立全科医生制度指导意见》和《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等国家政策支持和全科医生队伍的提升，推动全科医生在基层承担慢性病诊治及管理的服务。除培养合格的全科医生人才队伍外，还需进一步发展全科医学和培养下一代全科医学教师及带头人，他们将促成全科发展议程的推动，从而加强该领域在临床医学中的影响力。同时，致力于全科方向科研的研究者应将目光转向交叉学科，鼓励人工智能与全科医学交叉融合，利用信息技术和人工智能等信息化技术辅助决策，以提升基层全科医生的慢性病诊疗能力。根据当地医疗体系的盲点及社区卫生服务工作中的实际需求，对于慢性病亚专长全科医生的培养也不容忽视。最后，全科医生服务的连续性、主动性、互动性也是其优势之一，这使得患者可以更加切实地享受健康管理，满足其需求。

5.2 克服内部劣势，紧握外部机遇（WO）

针对基层机构在慢性病诊疗及管理方面存在的问题，如对疾病的认知差和疾病低控制率等，不但应该健全现有的全科医生培训制度，更应该重视激励当前全科医生在职期间的培训计划以及继续医学教育。保障他们在外出离岗接受全科医生培训时也有足够的收入，对于接受培训的全科医生，颁发有一定价值及意义的资格证书。同时，可利用计算机信息技术构建与激励措施相关的全科医生监管系统，以确保监测实践、结果评价及责任追究。这不仅要求全面的质量指标、可信的数据和深入的数据分析，还需添加财务和非财务方面的激励机制。同时，这些举措都必须及时、准确和具有可操作性。

5.3 发挥内部优势，避免外部威胁（ST）

全科医生基层诊疗实践中目前存在的问题在于认同度低，需强调医患沟通的重要性，并努力提升全科医生的工作满意度，例如包括同理心和共同决策，以在患者和全科医生之间建立信任。同时健全上级医院医生选派及激励机制，积极引导上级医院医生下沉，合理分配医疗资源，以提高社区居民对基层医院的满意度和基层医院服务水平。同时，我们需要通过教育和宣传等方式提高我国居民尤其是老年人在自我健康管理方面的认识。这可以帮助我们应对潜在威胁，提高服务质量。

5.4 减少内部劣势，克服外部威胁（WT）

目前居民仍对全科医生了解较少，推进家庭医生签约制度的实施，可以让社区居民更加了解全科医生，全科医生也能够更直接地为社区居民提供专业化、规范化的基层医疗卫生服务，同时在常规诊疗服务过程中，可以将健康宣教等工作有效落实[13]。

一项全国性横断面研究[14]表明，年龄、地区、收入、管理责任、加班情况、工作满意度和职业发展机会和家庭医生认同度呈显著相关性。当更好地了解全科医生职业认同的预测因素，则可采取一些措施提升家庭医生的职业认同，来维持全科医生群体的稳定性。

全球在预防和管理慢性病方面的经验和教训也值得我们学习。国外有研究[16]通过评估在初级或社区护理环境中实施的针对身体健康问题的慢性疾病管理干预措施的健康结果模式，指出了初级卫生保健及社区卫生服务是有效管理长期疾病的关键环节。此外，一项系统性回顾[17]也发现，全科医生在初级或社区护理环境中实施的针对身体健康问题的慢性疾病管理干预措施可以改善健康结果。也有学者从全球范围内来研究慢性病预防和管理以及慢性病与社会、行为和社区因素之间的关系，并且认识到全科医生在其中的作用[18]。这些发现进一步证明了全科医生在慢性病管理中的重要作用，并为我们提供了改进慢性病管理策略的重要参考。

综上所述，提升全科医生诊治及管理慢性病能力，关键在于全科医生队伍建设。目前我国全科医生队伍无论是质量及数量较10年前有明显提升，但仍未达到我国慢性病患者诊疗所需，同时仍需进一步的研究完善理论基础，为实践提供充分指导。