老年血液透析病人慢性共病状态研究进展

龙治巧，常立阳，郑雨鹃

1.浙江中医药大学，浙江 310000；2.浙江中医药大学附属杭州市中医院

第七次人口普查数据显示，截至2020 年我国60 岁及以上人口达到2.64 亿人，占比为18.70%；65 岁及以上人口达到190.64 百万人，占比为13.50%[1]。老龄化人口增长率超过了总人口增长率[2]，说明我国已经进入老龄化社会，且老年人口的残疾患病率达到26.0%[3]。随着年龄的增长，老年人往往具有多病共存的情况，即共病状态。共病是指同一个体同时存在2种或2 种以上的慢性疾病[4]。有研究发现，我国老年人的慢性共病发生率为55%～98%，而住院老年病人的慢性共病比例高达91.36%[5]。慢性共病容易导致老人失能、失智，甚至是死亡[6]，严重影响老年人生活质量和预期寿命。慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是一种慢性进展性疾病，终末期依靠透析延续生命。血液透析(hemodialysis，HD)是肾病终末期病人最常见的一种替代治疗方式。随着社会老龄化和CKD 的疾病特点发展，老年人群占血液透析的比例越来越大，为12%～50%[7]。老年血液透析病人慢性共病状态十分常见，对病人健康、经济和生存等方面造成不同程度的影响。现就一般老年人慢性共病状态概述、老年血液透析病人常见慢性共病和危害等方面进行总结，让更多临床工作人员关注到老年血液透析病人慢性共病状态及其影响，从而优化护理策略。

1 老年人慢性共病状态

老年人慢性共病状态十分常见。欧美等国家≥65岁老年人约2/3 具有至少2 种慢性疾病，约50%具有至少3 种，20%具有5 种或更多，我国华南地区老年人群慢性共病患病率为47.5%,北方老年女性慢性共病患病率为56.6%[8]。随着人口老龄化的加重，老年人的健康管理复杂化，人口老龄化是全球最重要的医疗和社会人口问题[9]，实现健康老龄化需建立以“老年人为中心”的医疗健康服务体系。共病往往涉及机体多个功能器官和系统[10]，当多种慢性疾病共存时，病人认知功能、运动功能下降更加明显[11]；心理健康明显受损，有研究显示，同时罹患2 种或3 种以上疾病的病人其焦虑发生率增加了2.3 倍[12]；病情复杂，需要服用多种药物，一项荟萃分析总结发现，住院、居家及社区的慢性共病病人，多重用药率高，且服药依从性不佳[13]，接受多重药物治疗的60 岁以上的病人其慢性肾病的发生率为56.72%[14]。老年慢性共病病人的治疗及护理难度大且效果不明显。

2 老年人慢性共病的原因

2.1 生活习惯改变

随着年龄的增长，老年人饮食、睡眠等行为习惯发生改变，缺乏身体活动，自理管理能力下降[15-16]。厌食症老年人更容易发生衰弱与贫血[17]，不健康饮食引起高患病率[18]；老年人每天睡眠时间减少，慢性共病发生率更高[19]；≥60 岁的老年人由于健康活动减少、营养不良等导致肌肉力量和质量下降，其共病发生率男性增加了50%，女性增加了16%[20]。

2.2 机体功能下降

老年人激素水平、活动能力降低，免疫力低下，各器官及功能系统随之出现退行性改变[21]。超过20%的60 岁以上老年人有精神健康问题或神经疾病[22]，随之出现记忆力减退、认知功能差、行动困难、营养不良、排泄功能紊乱等老化现象，罹患慢性疾病的概率增加[23]。

2.3 治疗护理依从性差

研究发现，依从性对人口健康影响力较大，依从性随着合并症的降低和药物数量的增加而增加[24]。老年人因共病状态、记忆力下降等多种原因，加之多重用药，会出现错服、漏服等情况，一项横断面研究发现，有36.3%的老年人存在不当用药的情况[25]。更有甚者出现服用过期药物、未经医嘱购买或服用其他药物，药物自我管理状况堪忧[26]。以上情况会导致疾病控制不理想，更多的器官功能受损，与慢性共病形成恶性循环。

3 老年病人血液透析现状

CKD 以肾功能不全为特征，已经成为全球的公共卫生问题[27]。人口老龄化与CKD 发病率增加有关，国外一项研究显示，75 岁及以上老年人中约有一半是CKD 病人[28]。CKD 病人疾病初期如未得到及时有效的治疗及护理，最终会转归成肾脏终末期疾病（end-stage renal disease，ESRD），血液透析作为特定条件下的替代治疗技术，为了延长病人的预期寿命，临床上对于老年ESRD 血液透析病人的病情管理需要适应老龄化的特殊性，使得病人的治疗效果和生活质量得到平衡[29]。据2015 年欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会统计，在81 373 例肾脏替代治疗的病人中，年龄≥65 岁病人超过1/2[30]。美国一项研究显示，在21 464 例接受血液透析的病人中，年龄65～79 岁者7 847 例，占37%，年龄≥80 岁者2 668 例，占12%[31]；在澳大利亚，48%血液透析的病人年龄≥65 岁[32]；一项系统评价总结得出，在日本接受血液透析病人的年龄为（84.2±3.1）岁，血液透析病人年龄越大，慢性合并症越多，其死亡风险越高[33]。研究发现，80% 以上的CKD 病人存在高血压[34]，糖尿病肾病比例已经超过肾小球肾炎和肾损伤，是全球CKD 的主要原因[35]，CKD 病人存在胰岛素分泌障碍，常发生糖代谢障碍，并发糖尿病风险增高[36]，有糖尿病和CKD 的老年人患肌少症的风险增加[37]。老年血液透析病人原发或者并发糖尿病、高血压、肌少症等比例大，多种慢性疾病共存，导致病人疾病的识别和管理难度巨大。

4 老年血液透析病人常见慢性共病

4.1 高血压

高血压是最常见的慢性疾病之一，《中国老年高血压管理指南2019》[38]显示，1/2 以上的老年人患有高血压，而在≥80 岁的高龄人群中,高血压的患病率接近90%。高血压是慢性肾病病人疾病发展为ESRD 的重要病因，新发 ESRD 病人的高血压患病率＞85%[39]。根据美国肾脏数据系统显示，超过80%的个体在血液透析时有高血压的共病诊断[40]。高血压和血液透析相互影响，降压药物的使用会影响透析的充分性，改变病人的临床结局[41-42]，≥60 岁的老年人高血压合并其他疾病时，血液透析死亡率高[43]。一项横断面研究对116例临床稳定的血液透析病人进行透析前后血压的测量和对比，发现接受血液透析病人高血压诊出率由86.2%（透析前）升至91.4%（透析后）[44]。血液透析病人的血压控制不理想，Mittal 等[45]研究发现，血液透析病人中只有19.9%的高血压病人血压得到良好的控制。良好血压控制可以提高病人血液透析的耐受性[46]。Drew 等[47]对314 例平均年龄62 岁的老年人群进行纵向队列研究发现，单纯性收缩期高血压血液透析病人，透析后认知功能下降更明显。Shoji 等[48]进行横断面研究发现，高血压是老年血液透析病人认知功能下降的危险因素。老年血液透析病人透析前高收缩压，透析后25.0 个月随访中其死亡率高达42.7%[49]。

4.2 糖尿病

第七次人口数据普查显示，2020 年我国约30%老年人（≥60 岁）患有糖尿病，约7 813 万例,95%以上是2 型糖尿病[50]。老年血液透析病人中糖尿病合并症病人占48%[51]，糖尿病是CKD 的主要病因[52]。研究发现，年龄＞65 岁的糖尿病病人身体执行力下降更明显，认知功能障碍发生率高[53]。一项横断面研究对396例临床稳定且年龄≥60 岁的血液透析病人（其中204例患有糖尿病）研究后发现，糖尿病血液透析病人轻度认知障碍的发生率为20.6%[54]。在糖尿病病人中，外周动脉疾病的风险随着年龄的增长而增加[55-56]，65 岁及以上的老年糖尿病病人接受血液透析治疗后心血管疾病合并症发生率更高，3 年生存率仅为17.0%[57]。日本一项横断面研究也发现，在接受血液透析的老年糖尿病病人中，外周动脉疾病的患病率很高[58]。老年糖尿病血液透析病人脑氧饱和度显著降低[59]，80 岁以上老年糖尿病病人随着神经病变的增加，其接受血液透析治疗的脑卒中风险增加[60]。血糖控制不佳，血液透析死亡率增加，研究发现，≥75 岁老年糖尿病血液透析病人死亡率高达70%[61]，这与Sepúlveda 等[62]的研究结果相似。研究发现，75 岁以上老年糖尿病病人其合并症指数越高，其透析充分性越差[63]，老年糖尿病血液透析病人血管透析充分性不佳[64]，血液透析更容易导致老年糖尿病病人发生低血糖、心血管疾病、视网膜病变等相关并发症[65]，最终导致老年糖尿病血液透析病人健康相关生活质量严重受损[66]。

4.3 蛋白质能量营养不良（PEM）

PEM 是老年血液透析病人的常见表现，是血液透析病人发生的一种能量消耗性疾病[67]，影响超过50%的血液透析病人，有PEM 诊断的血液透析病人相对死亡风险增加[68]。体质指数（BMI）是检测人体营养状况的一个重要指标，Fung 等[69]研究发现，BMI 降低一个单位，心血管疾病的风险增加6%，在发展中国家，42%～77%的ESRD 病人受营养不良的影响[70]，老年血液透析病人存在营养不足会导致骨质疏松、肌少症等并发症的发生风险增高[71]。

4.4 肌少症

肌少症是一种新进的老年慢性疾病，是与年龄增长有关的骨骼肌消耗性疾病[72]，其主要特征表现为肌肉质量、肌肉力量和身体机能下降[73]，跌倒、骨折的发生率增高，严重影响病人的生活质量[74]。研究显示，社区慢性病共病老年病人肌少症的发生率为20.63%，血液透析病人肌少症患病率为40%，＞60 岁血液透析病人肌少症发病率为33.3%，年龄≥60 岁的血液透析肌少症病人死亡率明显增高[75-77]。Macedo 等[78]研究发现，≥60 岁患有肌少症和营养不良的血液透析病人表现出更差的营养参数，死亡风险更高。一项前瞻性研究发现，≥75 岁的老年血液透析肌少症病人24 个月内死亡率高达50%[79]。此外，肌少症病人体力活动减少严重影响其心理健康，其抑郁评分高于非肌少症病人[80]。营养不良和肌少症形成恶性循环，对老年慢性病病人产生极大的危害，未来需要护理人员挖掘更多元的护理干预方法延缓或减轻老年维持性血液透析病人肌少症的发生。

5 慢性共病对老年血液透析病人的危害

慢性肾衰竭本身属于一种老年慢性疾病，在接受肾脏替代的病人中，超过50%的人除肾脏疾病外还有其他合并症[81]。老年人群中血液透析临床合并症风险被放大，对老年人的健康危害变大，慢性共病的存在，需要医护人员加强对老年血液透析病人的筛查，完善治疗策略和常规护理计划[82]，增加了医疗资源消耗。

5.1 健康质量下降

有研究显示，同时罹患2 种或3 种以上疾病的病人其焦虑发生率明显增加[12]，焦虑和抑郁是老年血液透析病人健康下降的主要原因[83]。一项横断面研究显示，平均年龄为61.46 岁的血液透析合并症病人身体活动受限，导致健康状况不佳、活动参与度低和生活质量降低[84]。老年慢性共病病人往往多重用药，药代动力学发生改变[85]。研究发现，血液透析病人（平均年龄68.7 岁）接受多药治疗会导致体重增加，增加病人的死亡率[86]，多重用药还会导致血液透析病人的感染率增高，影响透析充分性[87]。≥65 岁老年血液透析个人结局和生活质量受慢性共病的影响[88]，Moreno 等[89]研究发现，高龄慢性共病血液透析病人生活质量受到严重的限制。

5.2 经济压力大

血液透析病人每周至少要接受2 次或3 次的血液净化治疗，老年慢性共病病人用药数量多，药物支出大，病人及其家庭的经济压力大。存在高血压和糖尿病时，血压和血糖的监测需要更加密集，当病人治疗负担超出承受范围后，病人会选择性减少某些监测手段和治疗措施，比如监测血压、血糖或漏服药物等，从而增加并发症的发生，加重病人疾病状况，甚至导致死亡[90]。随着疾病的发展和并发症的发生，病人住院时间延长，需要更高的经济支出。

5.3 治疗负担重

疾病的复杂性、治疗方案的差异性导致治疗过程复杂且分散[91]，造成病人个人资源紧张。对于慢性共病血液透析病人的疾病管理，需要多学科团队合作，对医疗资源需求量大，多种疾病共存时血液透析病人认知功能障碍发生率更高[92]，病人的自我管理、自我效能、焦虑、抑郁等对医疗费用造成的影响更大[93]。老年慢性共病病人自我管理和康复运动需要更多的专业指导[94]，慢性共病血液透析病人其自我管理能力差，抑郁焦虑发生率更高[95-96]，导致医疗工作量增大，治疗照护负担加重。

6 小结与展望

老年人存在慢性共病时，不仅会影响血液透析治疗效果，还会加重肾脏疾病的负担，降低生活质量。慢性共病老年病人由于多种疾病和多重用药的影响，容易出现依从性低、依赖性高、日常生活自理能力差，从而影响血液透析的依从性和透析效果。多病共存会增加住院率、死亡率，血液透析病人需要长期进行净化治疗，死亡率和感染率相对较高，二者都会增加病人及家庭的经济及照护负担。老年血液透析病人慢性共病状态的认知和治疗还存在很大的缺口，病人疾病、经济、心理负担重，需要更多的家庭、社会支持。作为医护人员，应关注老年人的健康，不仅仅可以为病人提供疾病的治疗方案，还应加强慢性疾病的知识宣教和普及，让更多人关注并重视慢性疾病的相关知识及危害，通过老年慢性疾病的预防，减轻慢性共病对血液透析的影响，提高老年血液透析质量和透析后生存率。