1 例低龄低体重肾移植幼儿的围术期护理

郑 晓，娄小平，杜亚泽，郭 华，王军祥

郑州大学第一附属医院，河南 450000

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为继肿瘤、糖尿病、心脑血管疾病后严重威胁全球人类健康的一种疾病[1-3]。长期透析可造成患儿营养不良、骨代谢异常、生长激素分泌异常等，严重影响患儿的生长发育。慢性肾脏病的病程迁延，治疗周期长，有较高致残率，医疗费用高，给患儿家庭以及患儿本人带来了沉重的经济和心理负担。腹膜透析、血液透析和肾移植已成为儿童终末期肾脏病的重要替代治疗措施，肾移植可帮助儿童最终回到健康的生理状态和正常的生理发育，可帮助儿童摆脱长期透析的痛苦与精神心理负担。2017 年10 月，我院收治1 例低龄（1 岁1 个月）、低体重（5.2 kg）、中度营养不良且生长发育明显落后（身长58 cm）的慢性肾衰竭患儿，原发病是先天肾发育不良，经过多学科医护人员术前充分讨论、科学的方案制定和精心的护理准备，移植术后患儿病情平稳，顺利出院。

1 临床资料

1.1 病例介绍

患儿，女，1 岁1 个月，出生3 个月时因体重下降、生长发育迟缓至当地医院诊治，发现患有先天性肾脏发育不良，内科保守治疗。为求进一步诊治，于2017年10 月17 日转入我院儿科治疗。入院时患儿哭闹不止、精神差、吃奶欠佳。查体：体温37 ℃，脉搏120/min，呼吸26/min，血压86/52 mmHg，身长58 cm，体重5.2 kg（身长、体重均低于同龄人平均值3 个标准差）。肾功能指标：磷2.4 mmol/L，镁1.17 mmol/L，二氧化碳结合力18 mmol/L，尿素34.59 mmol/L，肌酐368 μmol/L，尿酸540 μmol/L，β2微球蛋白16.65 mg/L；甲状旁腺激素383 pg/mL；尿免疫化学功能：尿蛋白定性（+），尿点式总蛋白1.58 g/g，尿点式白蛋白27.73 mg/g，尿白蛋白浓度41.6 mg/L，尿总蛋白浓度0.27 g/L。泌尿系超声：双肾体积小（左肾大小约31 mm×16 mm×13 mm，实质厚3.7 mm，右肾大小约3 4 mm×15 mm×11 mm，实质厚3.0 mm）并弥漫性回声改变、血流灌注减少。肾动态显像及肾小球滤过率（GFR）：双肾血流灌注差、功能重度损伤[GFR：左侧为3.63 mL/(min·1.73 m2)，右侧为3.28 mL/（min·1.73 m2）]。未透析，贫血貌，中度营养不良。为尽早纠正心功能，改善内环境紊乱，联系血液净化中心会诊，给予患儿规律腹膜透析治疗。因患儿尿素、肌酐明显升高，高血磷、高血镁，甲状旁腺功能亢进，中度贫血，处于肾功能不全终末期，药物治疗效果差，嘱家属至肾移植科进一步诊治，等待肾移植。于2018 年3 月10 日再次入 住 肾 移植科，1 岁6 个 月，身高58 cm，体重5.8 kg，等待117 d，配型成功。

1.2 治疗及转归

组建由儿科重症监护室、麻醉科、儿科、手术室、血管外科、精准用药中心、营养科组成的多学科诊治团队，经专家会诊，于2018 年3 月10 日在全身麻醉下采用创新腹膜外切口术式成功为患儿顺利实施同种异体肾移植术。与传统的经腹切口手术方式相比，采用腹膜外切口术式可保留腹膜完整性，减少手术感染风险。在吻合口处理上，将受者的髂内动脉纵行劈开与供者的动脉瓣吻合，扩大吻合口，避免将来肾脏及血管的发育导致吻合口狭窄的可能。移植肾来源于中国人体器官分配与共享计算机系统-人体器官捐献人登记及器官匹配系统，同时通过我院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会审批。术中出血量约50 mL，输注0.5 U悬浮红细胞，手术历时190 min，术中置右颈内静脉置管、股动脉置管、留置尿管、切口引流管。术后采取容量管理、预防和控制感染、免疫抑制及营养支持治疗为核心的围术期管理策略。精准诱导方案：抗人T 细胞兔免疫球蛋白10 mg+甲泼尼龙注射液100 mg 微量泵泵入，根据淋巴细胞亚群分析调整剂量。免疫抑制采用三联方案（他克莫司0.4 mg+赛可平0.125 g+泼尼松2.5 mg），根据血药浓度调整免疫抑制剂剂量。术后1 周 低 分子 肝 素 钙100 IU 皮 下 注 射，前 列地 尔5 μg 微量泵泵入预防血栓，每日复查床旁移植肾彩超，了解血流变化。密切关注患儿体温、呼吸频率、心率、动脉血压、尿量、中心静脉压等变化，及时对症支持治疗。术后第7 天从ICU 转入肾移植普通病房。

2 护理

2.1 精细化病情监测

专人24 h 监护，给予特级护理。每小时观察并记录患儿心率、动脉血压、呼吸频率、尿量、引流量。4 h监测1 次体温并记录，体温是观察排斥和感染的敏感指标，患儿术后当天体温波动在38.0～38.3 ℃，考虑术后吸收热，加测体温，予以温水擦浴，注意保暖，持续物理降温后体温降至正常，未再发热。患儿体重较轻，术中及术后对该患儿进行股动脉穿刺每小时测量有创血压，严格控制血压为90～110 mmHg。术后患儿麻醉未清醒状态时给予气管插管，呼吸机辅助通气，密切观察患儿呼吸频率、有无呼吸困难、咳嗽咳痰等症状。患儿年龄小，免疫力低下，警惕呼吸机相关性肺炎的发生，术后第1 天拔除气管插管，给予鼻导管吸氧、雾化吸入。

2.2 精细化补液及控制出入量

患儿体重相对较轻，液体管理更为严格。根据患儿血压、尿量、生化结果及时调整补液量、补液速度及补液种类。液体摄入过多易导致电解质紊乱、心力衰竭及肺水肿，液体摄入不足会影响移植肾功能的恢复。根据中国儿童肾移植临床诊疗指南[4]、儿科学每日补液量[5]中围术期液体管理推荐，结合我中心临床经验，采取量出为入、宁负勿正的补液原则。每日补液总量（mL）=生理需 要 量4 mL/（kg·h）+不 显 性 失 水 量14～17 mL/（kg·d）+24 h 尿量（前1 d）+引流量（前1 d）。控制中心静脉压为6～10 cmH2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，控制泵速4 mL/（kg·h）。每小时采用精密尿袋、带刻度的引流瓶准确记录出水量，带刻度奶瓶、精准鼻饲准确记录入水量。

术后第1天07:00血气分析显示：血钠154 mmol/L、血钾5.0 mmol/L；术后第2 天07:00 血气分析显示：血钠153 mmol/L、血钾4.7 mmol/L，考虑液体泵入过快所致，及时调整液体泵速、补液电解质浓度。术后第3 天07:00 血气分析显示：血钠142 mmol/L、血钾3.56 mmol/L，术后1 周血钠、血钾基本维持正常范围。术后24～48 h 为多尿期，24 h 总入量为197 mL，总出量为465 mL（其中引流液50 mL、尿量415 mL），出入量不平衡。为预防酸碱平衡、电解质紊乱，需快速、持续循环补液，动态监测电解质、血气分析，给予人血白蛋白10 g，30 mL/h 微量泵泵入，保证血容量稳定，保证移植肾血流灌注充分。术后1 周24 h 入量维持在800～1 100 mL，出量维持在490～990 mL。

2.3 精细化免疫抑制剂剂量调整及喂药

邀请精准用药中心检测他克莫司药物基因多态性指导精准用药，患儿CYP3A5*3 为GG 型，慢代谢。患儿术中给予甲波尼龙注射液100 mg、抗胸腺免疫球蛋白（ATG）10 mg 进行免疫诱导。患儿术后第1 天给予他克莫司胶囊0.5 mg，8 h 服用1 次；吗替麦考酚酯分散片0.125 g，12 h 服用1 次；给予甲泼尼龙注射液60 mg、ATG 10 mg 微量泵泵入抗排斥治疗。术后第2 天调整甲泼尼龙注射液60 mg、ATG 20 mg 微量泵泵入。术后第3 天调整甲泼尼龙注射液40 mg、ATG 20 mg微量泵泵入。术后第4 天调整甲泼尼龙注射液20 mg，停用ATG。术后第5 天调整甲泼尼龙注射液10 mg。术后第6 天更换为泼尼松片10 mg，每日1 次。术后第4 天、第5 天、第8 天、第10 天、第12 天、第14 天他克莫司浓度分别为11.3、13.0、4.8、5.4、7.0、9.0 ng/mL。经多学科团队评估，出院时调整他克莫司胶囊0.4 mg，8 h服用1 次；吗替麦考酚酯分散片剂量0.125 g，12 h 服用1 次；泼尼松片2.5 mg，每日1 次。针对患儿情况，片状药物采用药物分割器分割，研磨成粉末溶于温水中；胶囊类药物直接溶于温水中，分别用注射器抽吸至医嘱所需剂量，达到精准喂药。

2.4 精细化营养支持

患儿肾病面容，贫血貌，体型瘦弱，双侧眼眶凹陷，口唇稍苍白，全身皮肤、黏膜稍苍白，营养差。儿童营养不良筛查评估工具（Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics,STAMP）评分5 分，属于高风险营养不良。立刻组织多学科诊治团队讨论，制定精细化营养方案。术后前2 d 营养师根据幼儿每日所需能量，推算每日所需肠外营养，给予微量泵泵入中/长链脂肪乳60 mL+小儿复方氨基酸12 g，进行全肠外营养支持。术后第3 天～第5 天采取精细化肠外营养支持与精细化肠内营养相结合的方式。术后第3天晨起给予试饮水，患儿无呛咳、呕吐，下午给予配方奶30 mL 喂养。患儿口服配方奶无异常反应后给予减量中/长链脂肪乳45 mL+小儿复方氨基酸6 g 营养支持。术后第6 天给予加量配方奶50 mL，3 h 喂养1 次，同时暂停静脉营养，保证患儿营养能量均衡。术后第7 天逐步添加辅食，体重6.1 kg，出院时（术后第27 天）体重7.0 kg，增加1.2 kg。

2.5 精细化需求支持

患儿麻醉苏醒后，烦躁不安、哭闹。考虑到患儿的年龄，可能不适应离开父母的监护室环境，再加上术后创伤应激反应，患儿妈妈穿隔离衣、戴口罩及鞋套，每日进入监护室陪伴。医护人员给患儿讲故事、陪患儿看动画片，减少烦躁、哭闹次数，促进睡眠，满足生理需求。

2.6 精细化风险评估

为预防围术期不良事件的发生，根据患儿病情，建立疼痛行为量表进行疼痛风险评估，超前镇痛减轻疼痛感；采用压力性损伤风险评估表进行压力性损伤风险评估，实施勤翻身、温水擦洗、涂护臀膏，必要时使用生物半透膜。采用儿童跌倒/坠床评估表进行跌倒/坠床风险评估，同时评估引流管风险。每日给予床旁双肾+肾动脉+肾静脉超声检查，观察移植肾大小、形态正常，移植肾动脉吻合口处流速、肾门处流速、叶间动脉流速、移植肾静脉流速、移植肾周无异常。定期监测淋巴细胞免疫分析，评价患儿营养状况、免疫状态、是否存在感染风险。

2.7 精细化随访管理

采用中国肾脏移植科学登记系统（Chinese Scientific Registry of Kidney Transplantation,CSRKT）随访系统、门诊、电话、微信相结合的方式，持续关注患儿服药、饮食、营养、不良事件应对、生长发育、远期社会回归，进行全生命周期的健康照护。出院时发放肾移植随访记录本，告知患儿家属如何使用和记录。告知患儿家属定期随访，如果病情变化可适当增加随访频率。居家治疗期间监测并记录患儿体重、血压、尿量、身高、体重、24 h 出入量。门诊复查时查阅随访本记录情况，询问服药剂量、时间、种类；评估患儿营养状况、生长发育情况；调整免疫抑制剂剂量等；举办新肾宝贝儿童关爱夏令营，为患儿更好地回归社会搭建桥梁。

3 小结

儿童肾移植技术难度大，儿童受者的依从性差，围术期管理难度较大，但随着新型免疫抑制剂的应用、手术技术的提高和围术期治疗方案的改进，儿童肾移植的预后得到显著改善，受者存活率逐步提升。我院采用多学科团队诊疗和护理，术前多学科评估，针对围术期可能出现的问题制定针对性的预案；术后采取容量管理、预防和控制感染、免疫抑制及营养支持治疗为核心的围术期管理策略；关注患儿远期心理健康，促进患儿身心康复。