基于4R 危机理论的干预在降低内镜下结肠息肉术后患者低血糖发生率中的应用研究

周琳，王玉萍，刘巧云，吕凌云，刘梦莹，邱杰

近年来，内镜手术技术不断发展进步，逐渐被广泛应用于结肠息肉疾病诊疗中，具有创伤小、恢复快等优势。然而，接受内镜手术前，患者多需进行16～24 h 的禁食，可导致患者术后出现低血糖，甚至引发胰岛素抵抗，对机体代谢平衡状态产生破坏作用，导致术后相关并发症发生的风险增加，并延长术后恢复时间［1-2］。因此，临床上应注重内镜下结肠息肉手术患者术后低血糖的预防性护理，而以往临床护理多行术前准备、健康教育、术后观察等常规性护理，未对术后低血糖进行科学的风险管理，导致总体护理效果不够理想。4R 危机理论为风险管理理论的一种，将风险管理工作分为缩减、预备、反应、恢复4 个阶段，可有效应对危机，减轻危机不良影响力，近年来逐渐被广泛应用于临床护理工作中［3］。本院近年来通过基于4R 危机理论的干预对内镜手术患者低血糖进行预防，现以2021 年1 月至2022 年8 月接收的500 例结肠息肉患者为对象探讨干预效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2021 年1 月至2022 年8 月在海军军医大学第一附属医院接受内镜下结肠息肉手术治疗的患者中选取500 例，通过随机数字表法进行分组，共2 个组。对照组250 例，129 例为男性，121 例为女性；年龄25～56 岁［（40.49 ± 7.64）岁］。观察组250 例，128 例为男性，122 例为女性；年龄24～56 岁［（40.23 ± 7.65）岁］。纳入标准：（1）同一组手术医生实施择期内镜诊疗手术；（2）年龄＞18 岁，且＜60 岁；（3）无糖尿病；（4）18.5≤体重指数≤28；（5）配合签署知情同意书。排除标准：（1）急诊手术；（2）合并重要脏器功能障碍、恶性肿瘤；（3）酸碱失衡；（4）术前8 h 内接受静脉营养支持；（5）合并精神疾病；（6）认知、语言交流障碍；（7）长期剧烈运动；（8）过量使用降糖药物；（9）过度饥饿或热量摄入不足。入组患者基本生命体征情况：体温为35.8～37.2 ℃；脉率为56～92 次/min；呼吸频率为15～25 次/min；血压为 103～151 mmHg/68～89 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。入组患者术前均常规筛查血常规、肝肾功能、凝血功能及心电图、胸片，筛查结果均排除手术禁忌证。本研究经医院医学伦理会审批通过。对比2 组性别、年龄、诊疗部位差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 干预方法

2 组患者术前晚餐后2 h 给予泻药，术日禁食，术前6 h 再给予泻药，术前4 h 禁饮，直至患者排出清水样便后行内镜下手术治疗。

对照组行常规护理。术前依据患者诊疗部位、术式展开相应的健康宣教，详细介绍疾病及手术知识、围手术期注意事项等，完善各项术前准备工作。术中密切予以配合，术后严密对各项生命体征进行观察，遵医嘱进行规范术后用药，并予以饮食、术后活动等方面的指导。

观察组在对照组基础上行基于4R 理论的干预。（1）危机缩减阶段的干预。回顾本院近1 年内镜手术低血糖患者发生情况，查询文献，并收集患者一般资料，对内镜术后低血糖发生的危险因素进行梳理，依据此制定相应的术后低血糖预防措施。（2）危机预备阶段的干预。评估患者术后低血糖风险，对于存在低血糖风险的患者，悬挂低血糖风险标识于床头。依据患者病情，适当缩短术前禁食时间为6～8 h，并于术前2～3 h 予以200 ml 10% 的葡萄糖溶液口服，监测静脉血液血糖水平，有低血糖征兆出现时，及时予以方糖口服，并立即联系医生。另外，术中注重保暖，通过加温毯覆盖非手术区域，输入液体加温至37 ℃，严格控制术中输入液体速率。另外，术后护送患者至麻醉复苏室，密切对各项生命体征进行监测，适当缩短患者术后禁食时间，依据患者恢复情况，术后恢复良好者术后当天即可开始进食流质食品，并指导患者进食后10～20 min 平卧。（3）危机反应阶段的干预。动态对患者血糖进行监测，出现血糖水平＜3.9 mmol/L 时，立即予以方糖口服，若患者围手术期出现高血糖需应用胰岛素，遵医嘱严格控制剂量，避免胰岛素不合理应用导致的血糖骤降。（4）危机恢复阶段的干预。每周进行1 次护理工作总结，分析内镜术后低血糖预防中的不足，不断总结经验，对低血糖预防措施进行优化。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期血糖水平与低血糖发生情况 术前1 h、术毕即刻、术后1 h 时、术后24 h 时，采集2 组静脉血液标本，采用葡萄糖氧化酶法对血糖水平进行检测。并持续监测血糖至术后24 h，期间出现血糖水平＜3.5 mmol/L 即判定为发生低血糖［4］。

1.3.2 手术并发症发生情况 统计2 组中恶心呕吐、眩晕、低血压（术中血压监测显示收缩压相对基线降低了20%）、血氧饱和度下降、感染等并发症的发生情况。

1.3.3 术后康复质量 术后1 h、术后7 d 时，通过40 项术后恢复质量调查问卷（quality of recovery-40， QoR-40）对2 组术后恢复质量展开调查，量表包括情绪（9 个条目）、疼痛（7 个条目）、躯体舒适度（12 个条目）、心理支持（7 个条目）、躯体独立性（5 个条目）5 个维度，各条目行1～5 分计分，得分越高康复质量越好［5］。

1.3.4 护理满意度 通过本院自主设计的内镜手术患者护理满意度调查表对2 组护理满意度进行调查，共20 个问题，每个问题计0～5 分，总分为100 分，得分≥80 分表示非常满意，60～79 分表示满意，＜60 分表示不满意。满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4 内镜下手术相关情况

内镜下结肠息肉切除术是根据息肉大小不同采取不同的手术方法，同时手术分级也会相应不同。一般结肠息肉小于0.5 cm，患者可在门诊做结肠镜下息肉摘除留取病理或者电凝、烧灼等方法处理，这种手术方式属于2 级手术，一般风险较小，术后并发症较少。如果需要在结肠镜下行黏膜切除术（endoscopic mucosal resection， EMR），属于3 级手术；如果息肉病变大于1 cm，则需要在结肠镜下行黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），属于4 级手术。内镜下结肠息肉手术手术一般为30～60 min 内完成，时间依据病变性质、数量、部位、与肠壁的关系、术中出血程度等因素增减。该手术以电子纤维结肠镜为基础，术中一般无痛苦，部分患者可耐受局部麻醉，麻醉方式可根据患者是否满足静脉麻醉及患者自身意愿选择。手术期间一般不用输液，术后可依据术中病变损伤程度预防性使用抗生素。术中出血情况与手术类型及病变生长部位、与肠壁的关系及操作者熟练程度有关，一般而言，选择EMR 术，息肉生长在避开特殊血管，带蒂息肉，经过长期训练的专业内镜操作者所行的内镜下结肠息肉术术中出血风险更小。结肠息肉术后并发症一般有出血、感染、穿孔、狭窄等，术后并发症发生与术中出血的相关因素类似。

观察组患者手术类型为134 例EMR 术，116 例ESD 术；对照组患者手术类型为120 例EMR 术，130 例ESD 术。观察组患者手术时间22～48 min，平均31.6 min；对照组患者手术时间25～46 min，平均32.1 min。观察组患者局部麻醉70 例，静脉麻醉180 例；对照组患者局部麻醉75 例，静脉麻醉175 例。观察组患者术后预防使用抗生素25 例，对照组患者34 例。观察组患者发生术后出血9 例，对照组患者7 例。纳入的500 例患者均无术后感染、穿孔、狭窄等并发症发生。对照2 组手术类型、手术时间、麻醉方式、术后预防使用抗生素、术后出血例数无统计学意义（P＞0.05）。

1.5 统计学处理

数据以SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分比（%）表示，行χ2检验；计量资料以±s 表示，行t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期观察组和对照组患者血糖水平与低血糖发生情况

术前1 h 时，2 组的血糖水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术毕即刻、术后1 h 时，2 组的血糖水平均比术前1 h 降低，且组间比较，观察组高于对照组（P＜0.05）。见表1。观察组低血糖发生率是0.80%（2/250），低于对照组的3.60%（9/250），差异有统计学意义（χ2=4.555，P=0.033）。

表1 观察组和对照组患者围手术期血糖水平比较（mmol/L， ±s）

表1 观察组和对照组患者围手术期血糖水平比较（mmol/L， ±s）

组别观察组对照组t 值P 值例数250 250术前1 h 4.55 ± 0.43 4.53 ± 0.41 0.532 0.595术毕即刻4.32 ± 0.33 3.98 ± 0.36 11.008＜0.001术后1 h 4.38 ± 0.38 4.28 ± 0.35 3.061 0.002术后24 h 4.41 ± 0.44 4.33 ± 0.43 2.056 0.040

2.2 观察组和对照组患者手术并发症发生情况

观察组的手术并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组和对照组患者手术并发症发生情况对比［例（%）］

2.3 观察组和对照组患者术后康复质量比较

术后1 h 时，2 组的QoR-40 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d 时，2 组QoR-40 评分均比术后1 h 提高，且组间比较，观察组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组和对照组患者术后康复质量比较（分， ±s）

表3 观察组和对照组患者术后康复质量比较（分， ±s）

注：与本组术后1 h 时比较aP＜0.05

组别例数情绪术后1 h 24.80 ± 2.68 24.76 ± 2.71 0.166 0.868术后7 d 40.00 ± 3.13a 35.95 ± 3.81a 12.987＜0.001疼痛术后1 h 20.11 ± 2.37 20.16 ± 2.35 0.237 0.813术后7 d 30.86 ± 2.53a 27.90 ± 2.41a 13.394 0.001躯体舒适度术后1 h 33.86 ± 3.24 33.90 ± 3.27 0.137 0.891术后7 d 52.20 ± 4.40a 45.35 ± 4.31a 17.585＜0.001心理支持术后1 h 23.90 ± 2.25 23.93 ± 2.26 0.149 0.882术后7 d 31.35 ± 3.03a 28.66 ± 3.05a 9.893＜0.001观察组对照组t 值P 值术后7 d 22.41 ± 2.09a 18.86 ± 2.58a 16.905＜0.001 250 250躯体独立性术后1 h 14.17 ± 2.24 14.15 ± 2.29 0.099 0.921

2.4 观察组和对照组护理满意度比较

观察组的护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组和对照组护理满意度比较［例（%）］

3 讨论

内镜手术通过人工腔道或建立人工通道，对病灶实施观察，并实施相应的止血、切除等操作，可使患者免受传统外科手术，减轻患者疾病诊疗过程中的痛苦。然而，内镜手术术前需进行较长时间的禁食，并需进行肠道准备工作，肠道内容物被排空，患者处于饥饿、脱水状态，可导致机体肝糖原大量分解、消耗，引发术后低血糖［6-7］。而大量临床研究均显示，术后低血糖的发生可导致术后并发症发生的风险增加，直接影响术后康复效果［8-9］。因此，对于内镜手术患者，临床上需不断强化术后低血糖的预防性护理干预，通过分析低血糖风险，提前制定与实施护理措施，达到降低术后低血糖发生率的效果。

本研究对内镜下结肠息肉手术患者实施基于4R 危机理论的干预，结果显示，观察组术后即刻、术后1 h、术后24 h 的血糖水平优于对照组，且低血糖发生率比对照组低，提示基于4R 危机理论的干预应用于内镜下结肠息肉手术患者中可有效预防术后低血糖的发生。危机缩减阶段的干预对内镜手术低血糖风险因素进行分析，制定可消除隐患的措施，可有效降低危机破坏性［10］；危机预备阶段的干预从术前、术中、术后3 个阶段对内镜手术低血糖进行预防，包括缩短术前禁食时间、术中注重保暖、围手术期严密监测血糖等，可有效降低低血糖风险［11］；危机反应阶段的干预强调及时处理低血糖，可及时对患者低血糖进行纠正，减轻低血糖对患者产生的损伤［12］；危机恢复阶段的干预则对护理工作进行总结，不断优化低血糖预防护理措施。通过以上各个阶段危机护理干预的实施，可有效降低、规避低血糖风险，并及时发现与处理低血糖，从而达到有效预防低血糖发生的效果。

血糖为机体能量的主要来源，低血糖的发生可导致能量耗竭，致使脑内pH 值上升，并促进细胞趋向氧化作用，增大术后并发症风险，降低术后康复质量［13-14］。本研究中，观察组并发症发生率比对照组低，且观察组术后7 d 时的QoR-40 评分比对照组高，提示内镜下结肠息肉手术患者实施基于4R 危机理论的干预可有效降低术后并发症发生率，并提升术后康复质量。术中共有4 例患者发生低血压，分析原因是由于内镜下创面持续出血导致，术中给予止血处理后恢复。基于4R 危机理论的护理通过对患者实施危机缩减阶段、危机预备阶段、危机反应阶段、危机恢复阶段的护理，可及时发现并化解危机，稳定患者围手术期血糖水平，降低低血糖发生率，减轻低血糖对机体产生的损害，从而降低并发症发生率，促进患者顺利完成术后康复。本研究还发现，观察组护理满意度比对照组高，提示基于4R 危机理论的干预应用内镜下结肠息肉手术患者中可进一步提升其护理满意度。接受基于4R 危机理论的干预后，患者低血糖水平发生率降低、并发症减少，且术后康复顺利完成，减轻其围手术期身心痛苦，从而达到提升其满意度的效果。

综上所述，基于4R 危机理论的干预应用于内镜下结肠息肉手术患者中可有效预防术后低血糖的发生，降低并发症发生率，并提升术后康复质量与患者护理满意度。但此次研究存在不足，包括分组较为均一、未纳入更多客观性指标等，结论准确性可能受此影响，需展开更大规模的研究，以进一步验证本研究结论。