量化评估早期康复模式对运动学对线全膝关节置换术患者膝关节功能及生活质量的影响

张乐韵，刘雨妍，徐娟

全膝关节置换术（total knee arthroplasty， TKA）是目前公认的治疗终末期膝关节炎的最佳措施。随着人口老龄化的加剧，接受TKA 的患者逐年增加，促进了膝关节置换术技术的日渐完善［1］。近年来，在医疗技术快速更新的背景下，致力于恢复患者原生膝关节解剖学的运动学对线技术在TKA 的应用中得以发展［2］。既往研究指出，TKA 后进行规范化的康复锻炼能有效减轻患者术后疼痛、增加关节活动范围、提高肢体功能，是TKA 康复期的重要组成部分，且目前在康复锻炼项目和时机方面也已经基本达成共识［3］。但在临床实践中，康复锻炼效果更多取决于患者执行情况。传统康复锻炼模式下，患者依赖医护指导、过于盲目锻炼或急于求成过度锻炼的现象并不少见，导致康复效果下降［4］。量化评估早期康复模式是基于临床护理路径，采取标准化流程，参照循证医学理念，由医疗团队结合功能评定结果制定康复锻炼模式和早期康复锻炼方案，让康复流程极具个性化。具体的锻炼内容与频次能让患者脱离对医护指导的依赖，提高锻炼的针对性与目的性［5］。目前，该康复锻炼模式在骨折术后康复期中的应用效果较好［6］。本研究将该康复锻炼模式运用于TKA 患者，以期为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020 年2 月至2022 年11 月联勤保障部队第九〇四医院骨科收治的82 例TKA 患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合《骨关节炎诊疗指南》［7］中膝骨性关节炎和膝类风湿性关节炎相关诊断标准；（2）首次接受TKA，采用运动学对线技术，单膝置换；（3）年龄≤75 岁；（4）术后X 线检查显示假体植入位置理想；（4）患者和家属知情，自愿参与并签署知情同意书。排除标准：（1）关节表面或手术区域、手术同侧肢体有明显活动性感染，或合并肺炎或压力性损伤；（2）合并严重心血管疾病，且经术前处置依然未得到有效缓解；（3）合并深静脉血栓形成；（4）合并肝肾功能障碍；（5）合并严重骨质疏松，T值≤-2.5，或其他关节畸形；（6）合并精神心理疾病或感官功能障碍。剔除标准：（1）失访，或研究期间主动退出研究；（2）填写问卷内容缺失或受到人为因素干扰。本研究符合世界医学大会《赫尔辛基宣言》［8］，获得本院医学伦理委员会批准开展（20201016）。根据患者入院时间先后将其分为2 组，各41 例，但对照组中1 例患者失访予以剔除。2 组患者性别、年龄、体重指数（body mass index， BMI）、受累侧、疾病类型等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组患者基线资料比较

1.2 干预方法

手术当日，待患者意识清晰，陪同患者观看术后康复锻炼短视频，观看期间由经专业培训的护士或康复师全程指导，并给患者讲解康复锻炼各个项目的目的。通过分享成功案例，向患者阐述TKA 后康复锻炼的重要性和必要性。

1.2.1 对照组 实施常规康复训练，锻炼项目和频次见表2。

表2 观察组与对照组患者锻炼项目与频次

1.2.2 观察组 在对照组基础上，采用量化评估早期康复模式，选用吴昊等［9］于2020 年翻译、修订的中文版牛津膝关节量表（Chinese version oxford knee score， OKS-CV）评价患者膝关节功能。该量表涉及膝关节疼痛（6 个条目）和活动受限（6 个条目）2 个维度，采用Likert 5 级评分（1=一点也不，2=很少，3=中等，4=较严重，5=非常），总分12～60 分，评分越高代表患者膝关节功能越差。该量表信效度良好，Cronbach's α=0.881～0.895，量表内条目相关系数r=0.738～0.754。由于该量表原作者未给出分级标准，故本研究根据既往临床经验及评分将患者分为3 个等级，即OKS-CV 评分＞48 分为轻度障碍，36～48 分为中度障碍，＜36 分为重度障碍。待患者清醒且情绪良好，采用OKS-CV 对患者膝关节功能进行评价，根据OKS-CV 评分进行分级，并依照表2 中相应锻炼项目和频次进行训练。

1.2.3 质量控制 （1）为避免组间沾染，住院期间将2 组患者安排在不同病房；（2）参与锻炼指导的护士统一参加培训，并根据患者文化水平采取相应的方式对其进行锻炼指导，尽可能帮助患者掌握锻炼要领。

1.3 观察指标

（1）膝关节主动屈曲角度。嘱患者平卧于床，肢体放松，以关节的中立位为基准对膝关节主动屈曲角度进行测量，重复测量3 次，取平均值。（2）生活质量。选用Guillemin 等［10］于1997 年编制的关节炎生活质量测量量表2-短卷（short-form arthritis impact measurement scales 2， AIMS2-SF）评价患者生活质量。该量表涉及躯体（12 个条目）、症状（3 个条目）、影响（5 个条目）、社会（4 个条目）、工作（2 个条目）5 个维度，采用Likert 5 级评分（1=不同意，2=不太同意，3=一般，4=比较同意，5=非常同意），总分26～130 分，评分越高代表患者生活质量越高。朱建林等［11］于2006 年对该量表的信效度进行评估，结果显示该量表信效度良好，Cronbach's α=0.650～0.830，量表内条目相关系数r=0.320～0.810。

1.4 资料收集方法

分别于术后次日及术后1、2、3 个月，由经统一培训的2 名护士测量患者膝关节主动屈曲角度。分别于术后次日和术后3 个月，由经统一培训的2 名护士以统一指导语指导患者在独立房间内填写AIMS2-SF，填写完成后由护士当场收回。本研究共发放问卷82 份，对照组1 例患者失访予以剔除，最终回收有效问卷81 份，问卷回收有效率98.78%。

1.5 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计软件处理与分析所得数据。计量资料采用±s 表示，组间进行独立样本t检验，组内进行配对样本t检验，重复测量数据进行重复测量方差分析；计数资料采用例数和百分比（%）表示，进行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者膝关节功能比较

整体分析发现，2 组患者膝关节主动屈曲角度的组间、时点及交互作用比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较，2 组患者术后1、2、3 个月膝关节主动屈曲角度均较术后次日增大；组间比较，2 组患者术后次日和术后1 个月膝关节主动屈曲角度差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者术后2 个月和术后3 个月膝关节主动屈曲角度均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组患者术后次日及术后1、2、3 个月时膝关节主动屈曲角度比较［（°）， ±s］

表3 观察组与对照组患者术后次日及术后1、2、3 个月时膝关节主动屈曲角度比较［（°）， ±s］

注：与同组术后次日比较aP＜0.05，与同时间对照组合计比较bP＜0.05，与同时间同等级对照组比较cP＜0.05。F 组间=9.638，P 组间=0.003；F 时点=2 559.478，P 时点＜0.001；F 交互=84.795，P 交互＜0.001

术后3 个月118.90 ± 5.07c 113.08 ± 8.83c 112.44 ± 8.20c 113.18 ± 8.30ab 104.10 ± 4.81 106.34 ± 7.47 102.16 ± 8.87 103.88 ± 8.22a组别观察组对照组障碍程度轻度障碍中度障碍重度障碍合计轻度障碍中度障碍重度障碍合计例数3 17 21 41 3 15 22 40术后次日78.90 ± 2.95 74.89 ± 5.74 74.87 ± 4.29 75.17 ± 4.90 74.70 ± 4.91 76.41 ± 5.52 73.75 ± 5.76 74.82 ± 5.62术后1 个月89.87 ± 4.31 84.31 ± 7.25 84.86 ± 5.87 85.00 ± 6.42a 83.47 ± 5.26 85.49 ± 6.28 82.11 ± 7.87 83.48 ± 7.18a术后2 个月105.10 ± 5.60c 99.12 ± 6.92 98.84 ± 6.55c 99.41 ± 6.70ab 92.40 ± 4.00 94.24 ± 7.14 89.79 ± 9.02 91.65 ± 8.21a

2.2 观察组与对照组患者生活质量比较

术后次日，2 组患者AIMS2-SF 各维度评分及总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，2 组患者AIMS2-SF 各维度评分及总分均较术后次日降低（P＜0.05），且观察组患者AIMS2-SF 各维度评分及总分均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组与对照组患者术后次日和术后3 个月时AIMS2-SF 评分比较（分， ±s）

表4 观察组与对照组患者术后次日和术后3 个月时AIMS2-SF 评分比较（分， ±s）

注：AIMS2-SF 为关节炎生活质量测量量表2-短卷。与同组术后次日比较aP＜0.05，与同时间对照组合计比较bP＜0.05，与同时间同等级对照组比较cP＜0.05

观察组（n=41）对照组（n=40）维度时间重度障碍（n=22）31.64 ± 4.99 35.09 ± 4.70 7.50 ± 1.79 9.23 ± 1.74 14.09 ± 2.81 15.73 ± 2.81 11.50 ± 1.90 12.77 ± 2.64 4.77 ± 1.02 5.45 ± 1.14 69.50 ± 7.20 78.27 ± 7.31轻度障碍（n=3）27.00 ± 6.25 28.33 ± 7.09 8.33 ± 2.52 9.33 ± 2.08 14.33 ± 2.08 16.00 ± 1.73 11.00 ± 2.65 11.33 ± 3.06 5.00 ± 1.00 6.00 ± 1.00 65.67 ± 5.51 71.00 ± 6.25中度障碍（n=15）31.33 ± 4.15 35.73 ± 4.48 7.67 ± 1.68 8.80 ± 2.14 12.87 ± 2.45 14.47 ± 2.45 11.13 ± 1.77 11.93 ± 2.25 5.20 ± 1.01 5.93 ± 1.03 68.20 ± 4.96 76.87 ± 5.85躯体轻度障碍（n=3）33.67 ± 3.79 41.00 ± 3.61 8.00 ± 1.00 11.33 ± 1.53 12.33 ± 3.51 16.67 ± 3.06 10.33 ± 1.53 13.00 ± 2.65 5.67 ± 0.58 7.00 ± 1.00 70.00 ± 5.57 89.00 ± 5.57c症状中度障碍（n=17）32.29 ± 4.91 38.71 ± 5.90 7.12 ± 2.45 9.76 ± 2.49 13.29 ± 2.80 16.94 ± 3.19c 11.18 ± 3.21 13.18 ± 2.96 5.06 ± 0.97 6.06 ± 0.97 68.94 ± 7.99 84.65 ± 8.80c社会重度障碍（n=21）29.62 ± 3.58 35.71 ± 4.87 8.38 ± 2.04 11.24 ± 2.14c 14.14 ± 2.63 18.14 ± 2.78c 11.90 ± 1.64 14.19 ± 1.72c 5.05 ± 0.97 6.05 ± 0.97 69.10 ± 6.01 85.33 ± 6.97c工作合计31.05 ± 4.68 34.68 ± 4.90a 7.63 ± 1.76 9.10 ± 1.91a 13.65 ± 2.65 15.30 ± 2.66a 11.33 ± 1.86 12.38 ± 2.54a 4.90 ± 1.06 5.63 ± 1.13a 68.55 ± 6.02 77.08 ± 6.64a总分影响术后次日术后3 个月术后次日术后3 个月术后次日术后3 个月术后次日术后3 个月术后次日术后3 个月术后次日术后3 个月合计31.02 ± 4.36 37.34 ± 5.44ab 7.83 ± 2.21 10.63 ± 2.33ab 13.66 ± 2.74 17.54 ± 2.97ab 11.49 ± 2.41 13.68 ± 2.37ab 5.10 ± 0.94 6.12 ± 0.98ab 69.10 ± 6.72 85.32 ± 7.62ab

3 讨论

TKA 是目前治疗严重膝关节炎的有效手段，通过该术可缓解患者膝关节的疼痛感，促进膝关节功能恢复及改善生活质量，但手术的成功并不意味着患者完全康复，还需要患者术后在医护人员指导下进行早期功能锻炼，才能预防术后并发症，确保手术成功。国内外对TKA 患者的术后康复锻炼较为重视，且对其术后康复锻炼的项目与时机进行探讨并基本达成共识，但即便如此，康复锻炼的效果依然要取决于患者对康复锻炼内容的掌握程度及对康复锻炼重要性的认同，实践中部分患者对康复锻炼的内容了解不足，虽然在医护人员指导下可一定程度上完成锻炼，但一旦脱离医护人员的指导，便有可能无法顺利完成锻炼。除此之外，对于病情不同的患者，仅凭借一套康复锻炼计划也不能确保其在锻炼中最大限度地获益。因此，本研究针对TKA患者实施量化评估早期康复锻炼模式。

本研究结果显示，2 组患者膝关节主动屈曲角度的组间、时点及交互作用比较差异均有统计学意义，观察组患者术后2 个月和术后3 个月膝关节主动屈曲角度均大于对照组，证实量化评估早期康复锻炼模式更有助于TKA 患者膝关节功能的恢复。对此，本研究认为，相比传统康复锻炼模式，量化评估早期康复锻炼模式首先对患者的术后功能障碍程度进行量化分级，不同分级患者予以不同强度的训练方案，更有利于其膝关节功能的恢复。基于以往临床研究对TKA 患者术后功能障碍水平的评价［12］，大多处于中度障碍水平。因此，本研究针对中度障碍的TKA 患者，延续了原有的康复锻炼内容与强度，对于轻度障碍者，仅较中度障碍者适当增加了锻炼强度，而对于重度障碍者，本研究虽然未减少其总体锻炼量，但将锻炼量做了合理分散，从而在不影响锻炼总体效果的基础上，避免过度锻炼的发生，与张阳等［13］研究观点一致。本研究结果显示，术后3 个月，2 组患者AIMS2-SF 各维度评分及总分均较术后次日降低，且观察组患者AIMS2-SF各维度评分及总分均低于对照组，提示量化评估早期康复模式对TKA 患者生活质量有积极影响。本研究认为，膝关节功能与患者的日常生活能力息息相关，随着膝关节功能的改善，膝关节症状对患者生活的影响也会随之降低，进而其生活质量不断得到提高。

综上所述，量化评估早期康复模式能有效改善TKA 患者的膝关节功能水平，对其生活质量的有效提高具有促进作用。但本研究在对OKS-CV 评分进行分级时，以既往经验作为参考，因此分级的合理性还有待考证。