血凝酶用于多发性创伤患者院前急救的价值分析

王坤，冯迟，李斗，严浩

随着交通的发展和城市的建设，车祸、建筑工程意外伤害越来越多，而且多为多发性创伤［1］。多发性创伤是由一个因素导致的多个部位创伤，通常损伤较为严重，至少有一处损伤可危及患者生命［2］。治疗多发性创伤最重要的是要抢救生命，因此院前急救在多发性创伤的治疗中有着重要作用［3］。既往在院前急救过程中多采取加压包扎的方式进行止血，但实际应用发现此种方式并不能获得满意的止血效果，甚至部分患者还会出现出血过多的现象，严重者还会因出血过多死亡，因此院前急救过程中采取何种有效的方式进行止血已成为临床亟须解决的难题。既往研究显示，在手术中使用血凝酶具有加快血小板聚集、促进创面止血的作用，临床疗效较好［4-6］，但血凝酶在院前急救中的应用则相对较少。因此，本研究旨在探讨血凝酶用于多发性创伤患者院前急救对凝血、纤溶功能、并发症的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年4 月至2022 年4 月北京急救中心收治的104 例多发性创伤患者作为研究对象，根据患者是否应用血凝酶分为观察组（常规院前急救并应用血凝酶治疗，n=52）与对照组（常规院前急救治疗，n=52）。观察组男、女分别31、21 例；年龄28～62 岁［（40.25 ± 10.57）岁］；受伤原因：交通事故29 例，坠落12 例，其他11 例；主要受伤部位：头颈部18 例，胸腹部22 例，四肢12 例；受伤至入院时间18～88 min［（46.02 ± 12.24）min］。对照组男、女分别33、19 例；年龄24～61 岁［（40.37 ± 10.63）岁］；受伤原因：交通事故30 例，坠落13 例，其他9 例；主要受伤部位：头颈部17 例，胸腹部24 例，四肢11 例；受伤至入院时间15～80 min［（45.49 ± 12.11）min］。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究实施前上报至北京急救中心医学伦理委员会，经讨论批准实施（伦理批件号：2019-28）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）均为多发性创伤；（2）受伤至入院时间≤24 h；（3）肝肾功能正常；（4）患者及家属签署知情同意书。排除标准：（1）血凝酶药物过敏；（2）合并免疫系统疾病；（3）失访；（4）合并心脑血管疾病；（5）造血功能异常；（6）妊娠或哺乳期；（7）既往有出血性疾病或血栓病史；（8）出凝血时间、白细胞水平、血小板功能异常；（9）未由急救车转运而来；（10）长期应用糖皮质激素或非甾体类抗炎药物；（11）有严重糖尿病、高血压等疾病。

1.3 方法 （1）对照组行常规院前急救，如患者转出危险场所、给予吸氧、建立静脉通路等，对于存在气道堵塞的患者积极行气道处置，对于存在出血的患者积极行出血部位的加压包扎，经院前急救处置后将患者送入救护车并转送入院。（2）观察组患者在对照组基础上应用血凝酶（山东北大高科华泰制药有限公司，国药准字H20010541）治疗，肌内注射血凝酶1 U+0.9%氯化钠注射液（山东科伦药业有限公司，国药准字H37020460）10 ml，建立静脉通路后静脉滴注血凝酶1 U+0.9%氯化钠注射液250 ml。

1.4 观察指标 （1）记录2 组患者的止血时间、平均出血量、单位面积出血。止血时间为从出血到出血停止的时间；采用容积法计算平均出血量，平均出血量＝术前血容量×［术前红细胞压积（hematocrit， HCT）-术后HCT］；单位面积出血＝平均出血量/创面面积。（2）在治疗前后采集患者静脉血，分离血清，采用西门子Atellica CH 930 全自动生化分析仪检测患者血红蛋白（hemoglobin， Hb）、HCT、血小板聚集率（platelet aggregation rate， PAR）水平，采用迪瑞医疗BCA-1000 全自动血凝仪以凝固法检测患者凝血酶原时间（prothrombin time， PT）、部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen， FIB）、D-二聚体（Ddimer， D-D）、抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ， AT-Ⅲ），采用酶联免疫吸附法检测组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator， t-PA）及纤溶酶原激活物抑制剂-1（plasminogen activator inhibitor-1， PAI-1）。（3）记录2 组患者的并发症、不良反应情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计软件处理所得数据。计数资料以例数和百分比（%）表示，采用χ2检验；计量资料以±s 表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采取配对样本t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者止血效果比较 观察组患者止血时间、平均出血量、单位面积出血均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组患者止血效果比较（±s）

表1 观察组与对照组患者止血效果比较（±s）

组别观察组对照组t 值P 值例数52 52止血时间（s）69.12 ± 24.26 85.68 ± 30.49 3.065 0.003平均出血量（g）5.02 ± 1.91 8.42 ± 3.63 5.977＜0.001单位面积出血（g/cm2）0.13 ± 0.02 0.21 ± 0.09 6.257＜0.001

2.2 观察组与对照组患者治疗前后血常规指标比较 治疗前2 组患者Hb、HCT、PAR 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2 组患者Hb、HCT、PAR 水平均降低，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组患者治疗前后血常规指标比较（±s）

表2 观察组与对照组患者治疗前后血常规指标比较（±s）

注：与治疗前比较aP＜0.05；Hb 为血红蛋白，HCT 为红细胞压积，PAR 为血小板聚集率

组别观察组对照组t 值P 值例数52 52 Hb（g/L）治疗前113.31 ± 11.13 113.16 ± 11.22 0.068 0.946治疗后105.89 ± 9.43a 97.97 ± 8.03a 4.611＜0.001 HCT（%）治疗前41.03 ± 3.88 41.13 ± 3.94 0.130 0.897治疗后38.15 ± 4.06a 34.79 ± 3.71a 4.405＜0.001 PAR（%）治疗前51.25 ± 6.12 51.08 ± 6.09 0.142 0.887治疗后44.37 ± 4.97a 36.68 ± 4.84a 7.993＜0.001

2.3 观察组与对照组患者治疗前后凝血功能比较 治疗前后2 组患者PT、APTT、FIB、D-D 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组患者治疗前后凝血功能比较（±s）

表3 观察组与对照组患者治疗前后凝血功能比较（±s）

注：PT 为凝血酶原时间，APTT 为部分凝血活酶时间，FIB 为纤维蛋白原，D-D 为D-二聚体

组别观察组对照组t 值P 值例数52 52 PT（s）治疗前12.28 ± 1.36 12.30 ± 1.41 0.074 0.942治疗后12.69 ± 1.62 12.74 ± 1.60 0.158 0.875 APTT（s）治疗前33.37 ± 3.22 33.34 ± 3.26 0.047 0.962治疗后33.79 ± 3.52 33.83 ± 3.54 0.058 0.954 FIB（g/L）治疗前3.05 ± 0.40 3.03 ± 0.41 0.252 0.802治疗后3.10 ± 0.45 3.12 ± 0.46 0.224 0.823 D-D（mg/L）治疗前1.62 ± 0.42 1.65 ± 0.55 0.313 0.755治疗后1.59 ± 0.36 1.60 ± 0.52 0.114 0.909

2.4 观察组与对照组患者治疗前后纤维蛋白溶解功能指标比较 治疗前后2 组患者PAI-1、AT-Ⅲ、t-PA 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 观察组与对照组患者治疗前后纤维蛋白溶解功能指标比较（±s）

表4 观察组与对照组患者治疗前后纤维蛋白溶解功能指标比较（±s）

注：PAI-1 为纤溶酶原激活物抑制剂-1，AT-Ⅲ为抗凝血酶Ⅲ，t-PA 为组织型纤溶酶原激活物

组别观察组对照组t 值P 值例数52 52 PAI-1（ng/ml）治疗前25.58 ± 4.15 26.03 ± 4.24 0.547 0.586治疗后24.84 ± 5.02 25.76 ± 4.58 0.976 0.331 AT-Ⅲ（%）治疗前83.59 ± 7.51 84.03 ± 7.24 0.304 0.762治疗后84.55 ± 8.64 82.49 ± 10.85 1.071 0.287 t-PA（ng/ml）治疗前10.26 ± 1.67 10.44 ± 2.03 0.494 0.623治疗后10.70 ± 2.36 9.97 ± 1.86 1.752 0.083

2.5 观察组与对照组患者治疗后并发症比较 治疗后，2 组患者并发症总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组病死率低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 观察组与对照组并发症比较［例（%）］

2.6 观察组与对照组患者不良反应比较 观察组中有2 例发生恶心呕吐，1 例腹泻，无其他严重不良反应发生，不良反应发生率为5.77%；对照组无不良反应发生，不良反应发生率为0。2 组患者不良反应比较差异无统计学意义（χ2=3.089，P=0.079）。

3 讨论

多发性创伤的临床症状主要表现为出血、呼吸困难、气胸、胸腔积液等，也可能导致患者感染、骨折、休克、器官衰竭等，因其病情复杂，涉及多个器官和部位，在损伤程度、抢救治疗、预后等评估中较为特殊［7］。因此，对于此类患者开展有效的院前急救措施对于控制出血、稳定身体状况、缩短接受治疗时间意义重大［8］。但是对于创伤较重、出血量较大的患者而言，常规加压包扎难以有效止血。血凝酶与凝血酶作用相似，可在血管创伤部位释放血小板因子和凝血因子，使血小板聚集，促进出血部位的止血及形成血栓［9］。目前临床研究多将血凝酶用于手术、口腔、消化道等的止血中，而对多发性创伤患者院前急救的止血作用研究较少［10-11］。因此，本研究将血凝酶用于多发性创伤患者的院前急救中，并探讨其对患者短期转归及凝血功能的影响，希望可以为多发性创伤的院前急救提供新的治疗方法。

本研究结果显示，观察组止血时间、平均出血量、单位面积出血均少于对照组，且Hb、HCT、PAR水平降低幅度小于对照组，提示将血凝酶用于多发性创伤患者院前急救可有效促进血小板聚集，止血效果较好。临床常用Hb、HCT、PAR 等指标评估止血效果，Hb、HCT 水平可反映机体的血容量情况，患者失血后Hb、HCT 水平会随之降低；PAR 可反映血小板聚集效率情况，PAR 水平与血小板聚集程度呈正相关［12］。处于正常生理状态的血小板、凝血因子和抗凝因子能够维持动态平衡，使机体凝血功能保持正常状态，当发生损伤导致血管壁完整性被破坏后，机体抗凝、纤溶系统及出凝血系统紊乱，则会引起出血［13］。血凝酶中主要含有类凝血酶和类凝血激酶等成分，应用于血管破损处可释放血小板因子3 和凝血因子，促进血小板聚集，使FIB 降解为纤维蛋白Ⅰ单体，形成的纤维蛋白具有难溶性，可加快凝血速度，而破损的伤口则可以被形成的血凝块集中、有效地栓塞住［14］，从而减少出血量和单位面积出血，缩短止血时间，防止Hb、HCT、PAR 水平降低。Ribeiro 等［15］、王磊等［16］研究也表明，在颅脑损伤手术中使用血凝酶可以减少患者的出血量，同时不会增加不良反应。

PT、APTT、FIB、D-D 等指标可反映患者的凝血功能，水平越高，凝血功能越差［17］，PAI-1、AT-Ⅲ、t-PA 则与纤维蛋白溶解功能有关。本研究结果显示，观察组治疗前后PT、APTT、FIB、D-D、PAI-1、AT-Ⅲ、t-PA 水平无明显变化，表明在多发性创伤患者的院前急救中使用血凝酶不会影响患者的凝血及纤维蛋白溶解功能，同时无严重并发症和不良反应发生，病死率较低，说明血凝酶安全性较好。通常情况下，促凝药物可能会诱发各类血栓性疾病，如静脉血栓栓塞症、脑栓塞、肺栓塞等，但血凝酶中仅有类凝血酶成分，因此患者发生血栓、弥散性血管内凝血的风险较小［18］。停止血凝酶给药后，药效慢慢消失，出血部位的血栓能够被溶解酶溶解，而且血凝酶的止血作用仅针对出血部位，对正常血管无促血小板集聚作用，不会激活血管内纤维蛋白稳定因子，不会影响机体纤维蛋白溶解系统［19］，因此不会对患者的凝血功能产生影响，也不会增加形成血栓的风险，安全性良好。

综上所述，血凝酶用于多发性创伤患者院前急救可减少出血量和出血面积，缩短止血时间，促进血小板聚集，不影响凝血及纤维蛋白溶解功能，安全性良好，患者的短期预后更好。