输血引起重型剥脱性皮炎1例护理体会

2024-03-28黄雪霞

基层医学论坛 2024年3期

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.03.013

【摘要】总结1例输血引起重型剥脱性皮炎患者的护理体会。剥脱性皮炎被称为严重型药物性皮炎，处理不及时会危及患者生命。因大面积皮肤损害而导致创面暴露极易感染，控制创面的二次感染是成功治疗的关键环节。在给予患者抗感染、抗过敏、冲击治疗的同时，对患者实施保护性隔离，加强皮肤护理、经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）护理、心理支持、健康指导等护理措施，积极促进疾病康复，有效避免相关并发症发生，住院46 d后患者病情好转出院。了解患者输血治疗后引发不良反应的影响因素，有助于及时采取针对性措施进行处理。护士在日常工作中保持高度的责任心，做好病情观察，预防并发症发生。

【关键词】剥脱性皮炎；输血；护理

文章编号：1672-1721（2024）03-0040-04 文献标志码：A 中国图书分类号：R473

剥脱性皮炎又被称为严重型药物性皮炎，轻症患者全身皮肤出现弥漫性潮红、浸润、肿胀等，表面皮肤附有片状鳞屑和细薄糠皮状样鳞屑，重症患者发病较急，全身皮肤呈弥漫性潮红、浸润、肿胀加重、渗液多，大量脱屑以手足脱屑为甚，表现为手套、袜套脱落样，病情严重时出现口腔红肿、口角及唇周脱屑干裂出血，并出现结膜红肿，角膜溃疡，视物模糊，会阴黏膜、肛周处瘙痒、糜烂，急症者出现发热、肝脾肿大、电解质紊乱等症状，病情危重^[1]。广州中医药大学第一附属医院白云医院2020年12月1日收治1例因成分输血导致重型剥脱性皮炎的患者，经过医护46 d的中西医治疗和护理，患者未发生多重耐药菌感染，皮肤完整出院，取得满意的护理效果，现将该病例报告如下。

1 病例资料

患者，男性，64岁，2020年11月1日因血红蛋白46 g/L在当地医院予成分输血治疗，2020年11月3日出现全身多发皮疹伴脱屑，2020年11月5日骨髓穿刺提示淋巴细胞增殖性疾病。外周血慢淋积分3分。2020年11月7日开始予糖皮质激素+丙种球蛋白+卢可替尼治疗，成分输血时予输血前抗过敏、输血过滤器减少输血反应处理。2020年11月29日患者开始反复低热，热峰约38.0 ℃，全身皮肤干燥脱屑，新生皮肤鲜嫩，毛细血管明显易破溃出血；唇周红肿、口唇皮肤、黏膜腐烂、张口困难，唇部只能紧闭，稍稍张口，唇部便破裂出血，进食困难，无法张口进食，依靠吸管吸取少量流质饮食，不能进食硬质食物；睁眼困难，仅能睁细缝大小，眼部分泌物多；阴囊皮肤破损糜烂，伴有脓性分泌物，局部潮湿、闷热。门诊拟“慢性淋巴细胞白血病；移植物抗宿主病（输血相关性）”收入院，入院后予大剂量激素抗感染、抗过敏、冲击治疗，同时提高机体抵抗力，经过1个多月行之有效的治疗和护理后，患者于2021年1月16日出院。出院时全身皮肤完整无破损。入院、出院时患者图片对比详见图1—图4。

2 护理

2.1 寻找和彻底祛除过敏原

患者因一次输血导致出现重型剥脱性皮炎，住院期间2次因血色素低予成分输血，每次输注同型洗涤红细胞，洗涤红细胞相对于去白细胞悬浮红细胞输注而言，其白细胞数量减少，去除其他非红细胞成分，可降低非红细胞免疫反应的发生，洗涤之后可避免反复输血所致的溶血和变态反应，可减少红细胞破坏，促进输血效果改善^[2]。输血前予预抗过敏处理，采用质量分数为0.9%的氯化钠注射液10 mL+地塞米松5 mg静脉推注，盐酸异丙嗪注射液25 mg肌肉注射。经预处理，住院期间2次输血未出现过敏现象。

2.2 环境要求

入院时患者安排在南向单间病室，病室内阳光充足，空气对流，室内温度24～28 ℃，湿度55%～60%，每日2次用质量浓度为500 mg/L的含氯消毒剂擦拭物体表面和湿拖地面，防止因粉尘导致的呼吸道不适，室内开窗通风。病房里备有专人专用的医疗用具。

2.3 密切观察病情

每天责任班用皮尺测量患者皮损的面积，登记表格挂于床尾，每天比较面积的增减，同时观察创面皮肤颜色、渗液量、气味等；使用激素类药物治疗时，认真观察患者口腔黏膜有无真菌感染，大便颜色、形状，有无消化道出血。由于患者創面较大、渗液较多、口腔黏膜受损、张口困难、进食少，极易发生电解质紊乱，护士应准确记录24 h出入量，量出为入，定期测量中心静脉压，定期抽血验肝肾功能。当肝肾功能受损时，要进行护肝、护肾治疗，同时要观察患者皮肤及巩膜情况，定期复查血培养。患者住院期间无多重耐药及真菌培养。

2.4 保护性隔离

剥脱性皮炎因大面积皮肤损害而导致创面暴露极易感染，控制创面的二次感染是成功治疗的关键^[3]。将患者置于病区的南侧，单间安置，病区不允许探视，只留1位家属照顾，家属的衣服、患者的病服、患者使用的床单被褥送供应室消毒灭菌处理，护士和医生的操作集中进行，操作时穿戴一次性防护衣并戴口罩帽子，穿鞋套；护士每班交班时将患者床位整理干净，无皱折，清除脱落的皮屑，防止皮屑刺激皮损处导致皮肤出血影响患者病情；护士操作时均戴无菌手套，并做好手消毒，避免发生院内感染。病室内放置专用空气消毒机定时消毒，2 h/次，2次/d。下午熏蒸苍术，使用苍术前1天，夜班护士以质量分数为95%的乙醇溶液浸泡，次日下午熏蒸病房。苍术性辛、苦、温，归脾、胃、肝经，具有燥湿健脾、祛风散寒的功效。《本草纲目》曰，苍术“能除恶气，故今病疫及岁旦，人家往往烧苍术以辟邪气”。现代药理研究证实，苍术确有抗球菌、杆菌、真菌和病毒的作用^[4]。

2.5 皮肤护理

人体最大的保护屏障是皮肤，各种原因导致皮肤破损、渗液等都会引发皮肤保护性功能障碍，因此，加强皮肤护理是重型剥脱性皮炎治疗成功的重要条件之一^[1]。室内开暖气保暖，床下垫干净垫单，充分暴露患者皮肤，以质量分数为0.9%的氯化钠注射液清洗创面并用碘伏消毒，消毒后以高流量（无水）氧气吹至创面并于创面涂抹茶籽油，3次/d。氧气具有促进皮肤组织有氧氧化，抑制厌氧菌的滋生，加快血液循环，促进炎症消退和新生组织生成的作用。中医《本草纲目》和《纲目拾遗》记载，茶籽油药性寒凉，味道甘平，具有清热化湿、解毒、杀菌、滋润之功效。创面涂抹一层薄薄的茶籽油，茶籽油具有丰富的维生素E，滋润创面，与表面皮肤结合形成一层保护膜，为创面保持濕性环境，对创面起保护性作用，同时利于新生细胞角质合成，促进创面愈合^[5]。每日早班护士使用科室协定的熏蒸方熏蒸病房，药方组成为苦参20 g、黄柏20 g、地肤子15 g、蛇床子20 g、白芷20 g、马齿苋30 g、蜂房10 g、百部20 g、白鲜皮20 g、艾叶30 g、荆芥穗15 g、蒺藜20 g，煎水熬至400 mL加入开水1 500 mL、茶籽油5 mL，1 h/d。中药经过熏蒸器加热后产生大量雾气，使病室内温度升高，发生热疗效应，温热清香的中药雾气刺激使皮肤温度升高，毛细血管微微扩张，血流速度加快，利于血液及淋巴液循环，加快新陈代谢，促进汗腺分泌，使患者大量出汗，人体产生的有害物质和排泄物随着汗液的流出排出体外，促进炎症消退和新生皮肤的产生。中药雾气包含丰富的生物碱、植物抗生素、氨基酸、挥发性油状物质等，在熏蒸过程中可被人体皮肤慢慢吸收，调节皮肤pH值^[6]。已剥离的皮肤用无菌剪清除，注意保护未剥离的皮肤，尽量保持皮肤完整性。定时翻身，每2 h翻身拍背1次，床头设翻身卡，每班次严格落实打卡制度。患者入院第1天修剪头发及指（趾）甲，避免因瘙痒抓伤皮肤，加重感染。患者瘙痒难受时，护士用无菌棉签蘸氯化钠注射液清洁局部皮肤，改善其舒适度。经过科室全体医护人员的精心治疗和护理，患者剥脱性皮炎渐进式减少，新生皮肤逐渐增加，创面皮肤未发生进一步感染。

2.6 眼部护理

患者因眼肌麻痹出现睁眼困难的情况，眼睛只能睁开缝隙大小且分泌物多，请眼科会诊后予睑结膜伪膜去除冲洗双眼，予左氧氟沙星滴眼液滴眼，红霉素眼药膏涂抹眼睑及眼周皮肤，重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液和妥布霉素眼膏交替使用。于全身熏蒸后进行眼部护理，护士均佩戴无菌手套。患者熏蒸时给予氯化钠注射液湿纱布遮盖双眼，以免烟雾进入眼球导致不适。患者眼部分泌物较多，指导家属用无菌棉签蘸氯化钠注射液轻轻擦拭分泌物，切忌用力过猛，患者休息时用无菌湿纱块遮盖双眼，避免观看手机、电视等电子产品。

2.7 口腔护理

患者唇部肿胀、皲裂、出血严重、疼痛难忍，予无菌纱块蘸质量分数为10%的氯化钠注射液湿敷唇部，减轻肿胀，以质量分数为5%的盐酸利多卡因溶液涂抹口角及黏膜破损处，以减轻疼痛及防止结痂处再次破裂出血，最后以茶油涂抹唇部，形成一层保护膜。若患者唇部血液进入口腔，可能引发恶心、呕吐，故护士需每日进行2次口腔护理，床旁放置新鲜的柠檬切片。新鲜的柠檬含有特殊芳香精油，有调节焦虑、抑郁、神经失调、预防阿兹海默病等功效^[7]。空气中弥漫的芳香气味通过患者嗅觉神经传递至大脑中枢，反馈神经调节细胞，抑制呕吐中枢，从而分散患者注意力，达到止吐，减轻恶心、头晕等不适症状的功效^[8]，且柠檬购买便利、成本低。患者入院2周内暂禁食，以静脉营养为主；第3周，患者唇部新生皮肤成熟，通过吸管吸取少量流质饮食，少量多餐；第4周，患者能进食少量面条等半流质饮食，此时指导患者避免唇部运动过大再次引起出血。

2.8 会阴护理

患者阴囊水肿，皮肤破溃糜烂，会阴部潮湿，护士采用纯棉毛巾加弹力头套自制阴囊托将阴囊抬高，头套带挂于病号服纽扣上，视肿胀情况挂于不同高度的纽扣减轻水肿，阴囊与大腿内侧放纱块，炉甘石涂抹糜烂处皮肤，氧气（无水）吹至干燥。每次大、小便后予温水清洗会阴部并擦干，涂抹炉甘石后以氧气（无水）吹至干燥。

2.9 PICC护理

患者皮损严重，为避免反复穿刺加重皮损，增加患者痛苦，予以留置PICC。患者皮炎呈剥脱性，3M敷贴和医用胶布均不易固定，且会加重皮损，因此禁止直接使用3M敷贴和胶布。氯己定常规消毒皮肤后用质量分数为0.9%的氯化钠注射液擦拭，将消毒剂对皮肤的刺激降至最低，皮损处涂以百多邦保护，以氧气（无水）吹至干燥，无菌切口纱布交叉固定，再以低张力弹力网套固定，有效减少了皮肤的损伤，每次维护重点评估皮损大小、渗液量、颜色、气味等，根据情况调整维护频率。

2.10 心理护理

科室开展香囊芳香疗法配合五行音乐应用于护理的研究。取沉香、麝香、白檀香、青木香、零陵香、甘松香、藿香各20 g，丁香10 g，配制成香囊，放于患者枕边，起益气凝神、养心安神之效。香囊芳香疗法是中医外治法之一，它简便验廉、无创伤性、易操作、适应性广、接受度高，广为流传。而头部是诸阳之会，经脉、穴位、神经分布集中，通过香囊中的芳香中药之气长时间刺激人体头部经络穴位，起到镇静安神的作用；人体睡眠时或者闭目养神时，中药芳香之气持久缓慢散发，经头部皮肤毛窍、口、鼻腔等进入经络、神经，发挥药力作用改善睡眠、调节心神，符合中医“闻香祛病，解郁助眠”之法。

音乐疗法是一种新型中医外治疗法，被广泛应用于临床各领域中，它是通过患者聆听舒适的音乐调节情绪变化，进而达到治疗心理和生理疾病的目的^[9]。患者第1天入院以抑郁评定量表（self-rating depression scale，SDS）、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）测定，医生根据评定量表评分、患者病情辩证，从五音（角、徵、宫、商、羽）对应五行（木、火、土、金、水）中选择一套曲目，每日午休输液完毕播放2 h，患者带上耳机，音量40～60 dB，以不影响他人休息为主。治疗第1、7、14天各行1次SDS、SAS评估，每次评估时机一致，均为下午午休输液完毕后，尽量由同一个护士独立完成3次评估，病房环境保持安静、患者心情平静。经香囊芳香疗法配合五行音乐治疗后，患者SDS、SAS评分均下降。五行音乐利用相生相克原理与五音之间的关系对脏腑的阴阳盛衰及个体差异进行辨证施乐，从而改善患者抑郁情绪^[10]。

2.11 出院指导

叮嘱患者注意休息，适当运动，避免阳光照晒；勤洗澡，勤换内衣裤，使用温和不刺激的皂液和洗发水，穿棉质衣裤，被褥轻柔，床单整洁；清淡且易消化饮食，多食新鲜蔬菜和瓜果，多食蛋白质高、富含维生素的食物，少食辛辣、油腻食品，进食少量多餐；避免食用易敏食物，避免使用致敏药物；指甲定期修剪，皮炎瘙痒难忍时勿抓挠，使用无菌棉签蘸氯化钠注射液轻轻擦拭；保护管道，注意防脱落，有渗液或出现瘙痒等情况时及时就医。每次输血时均要提醒医护人员曾出现输血性剥脱性皮炎的病史。

3 小结

输血的首要前提是保证血液的安全性，受血者在输血过程中或者输血后发生的用原有诊断不能解释的、新的症状和体征被称为输血反应^[11]。在中国，常见的2种输血不良反应为过敏性反应和非免疫性发热反应，输血时、输血后发生的这2种反应大约占非感染性输血反应的61%～95%，平均约为94.36%^[11]。2015年滕方等^[12]通过Meta分析发现，三甲医院输血不良反应发生率为0.58%，其中发热反应38.85%、过敏反应55.67%。国外文献研究显示，发热反应较过敏反应出现频率低，过敏反应出现频率较发热反应高^[11]，尽管相关人员认为这2种不良反应的危害不大，但在临床工作中，医生输血前会预防性使用一些抗组胺药和退烧药来降低不良反应的发生风险^[11]。科学有效的输血管理和培训可以减少输血不良反应发生，随着医疗技术不断提高，输血操作技术不断规范，输血的安全性得到前所未有的保障，但不同患者之间存在个体差异，加上患者本身疾病的干扰，血液制品成分复杂，部分患者在输血治疗时、输血治疗后会发生不同程度的不良反应，比如发热、过敏等，对患者造成直接影响。因此，了解患者输血治疗后引发不良反应的影响因素，有助于及时采取针对性措施进行处理。本研究针对此患者输血过敏史提出，输血前遵医嘱予以患者抗过敏药物，在申请血时与血库沟通，尽量选择、使用无过敏史供血者提供的血液；输血治疗开始30 min内，调节输血速度为30滴/min，尽可能保证速度缓慢，观察30 min，患者无不适症状，提高输血速度为40滴/min，心电监护监测生命体征，护士增加巡视次数，保证输血安全。患者在住院期间再次输血未曾发生输血反应。

重症剥脱性皮炎死亡率较高，有报道达20%^[13]。本例患者为输血引起的严重剥脱性皮炎，护理的难点、重点在于剥脱性皮炎皮损面积大，水肿渗液多、皮损发展迅速，皮疹此消彼长。因此要求护士在日常工作中保持高度的责任心，做好病情观察，预防并发症。准确记录出入量，量出为入，严格控制输液速度，每天测量中心静脉压，预防因输液速度过快导致心力衰竭；做好保护性隔离，预防院内感染，院内除了用含氯消毒液擦拭床单位和地面外，每天下午点燃苍术熏蒸病房，既能杀菌除恶气，燃烧后的中药清香又能使患者精神焕发，增强食欲；做好皮肤护理，预防病情加重，及时修剪剥脱性皮肤，防止戳破新生皮肤导致出血，新生皮肤形成后表面涂一层茶油，起到保护性作用；做好眼部、口腔、会阴部护理，提高患者舒适度；做好管道维护，预防非计划性拔管，新生皮肤娇嫩，使用切口纱交叉固定管道加弹力网套代替常规3M透明敷料；患者在治疗过程中面临诸多压力，造成了不同程度的情绪变化，多见于焦虑、抑郁。香囊芳香疗法配合五行音乐能较好地提高患者的生存质量，改善患者不良情绪，鼓励患者勇敢面对疾病、积极治疗，争取早日治愈，回归家庭、回归社会。由于患者长期卧床，呼吸道分泌物较多，咳痰无力，要加强翻身、拍背，鼓励自主咳嗽，每天尽可能端坐卧位，鼓励患者在床上练习八段锦，预防血栓形成，保护受压皮肤。同时，需在长期受压的骶尾部、肩胛部预防性使用泡沫贴，预防褥疮发生。在实际治疗过程中，要根据患者的病情变化及时调整治疗护理方案。

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