“项枕三穴”至骨法治疗脑卒中后头痛的筋膜学机制探讨

张亚倩 胡国强 邹德辉

1.河北中医药大学研究生学院，河北石家庄 050000；2.石家庄市中医院康复科，河北石家庄 050000；3.华北理工大学中医学院，河北唐山 063000

脑卒中后头痛（post-stroke headache，PSH）多见于后循环卒中，好发于枕部，是一种呈现类紧张型头痛特征、与肌筋膜病态敏化相关的中枢神经病理性疼痛，发作时疼痛较剧烈且易反复发作，可造成焦虑、抑郁甚至二次脑卒中，严重影响预后[1-3]。流行病学显示，PSH 发生率为1.82%～23.30%，在2019 年神经系统疾病负担排名中位居第二[1，4]。其发病机制尚不完全明确，可能与血管活性物质异常释放、颅内外痛敏结构（包括肌筋膜、动脉及脑底硬脊膜等）受到刺激、脑膜屏障破坏、脑自动调节能力受损、自由基损伤、三叉神经血管反射障碍等有关[5]。西医以对症治疗为主，但治疗药物多疗效短暂且易产生依赖、耐药。风池、风府、完骨三穴解剖特异且位于枕部靶向增效，穴区与枕项部肌筋膜“附着性激痛点”关系密切，刺之效捷[6]。至骨针法作为一种新型针刺法，以骨膜或深筋膜为作用靶点，产生的深感觉刺激通过筋膜结构高速传递，有即刻起效、长期维持之功，经临床反复验证，是为治疗PSH 的针刺良法[7-8]。

1 选穴依据

1.1 解剖基础

现代解剖学表明，风池穴浅层有枕小神经分支穿行，深层寰枕后膜有枕下神经、椎动脉及枕大神经通过，为枕大神经出筋膜卡压点[9]；完骨穴区布有枕小神经主干及耳后动静脉，为枕小神经出筋膜卡压区；风府穴区布有第三颈神经、枕大神经支及枕动静脉分支和棘间静脉丛，其上枕外隆凸骨突部是颅底肌群、枕肌、项韧带、帽状腱膜等大范围肌筋膜组织的集中附着区域，干预此区治疗脑卒中及疼痛类疾病效应显著[10]。三穴区神经血管、筋膜解剖特点与头痛发生、治疗密切相关，解剖特异性决定了针刺此三穴可使针感通过局部骨质及枕骨大孔力达颅内，直接高效地改善脑血供并减轻PSH。此外，刺激该处血管、神经、肌肉感受器通过脑干网状结构及上行网状激活系统激活大脑细胞，进而皮质兴奋性增加，皮层神经元重组能力提高，并通过相关分子生物递质促进梗死灶细胞正向变化[11]。

1.2 肌膜痛点

肌筋膜激痛点即激痛点，亦称扳机点或触发点，主要位于肌腹，肌肉附着区域的激痛点，称为“附着性激痛点”[6]。其实质为肌肉退变挛缩形成的肌小节，使肌肉气血阻滞不通产生疼痛，局部多可触及敏化的筋结条索，并引起牵涉痛[12]。激痛点在紧张型头痛发生的周围机制中占有重要地位，及早确认和灭活激痛点可显著缩短头痛病程。脑卒中患者因中枢神经受损，常存在头颈部肌群肌力降低并伴有肌张力异常，肌群控制力下降不能维持头部中立位，而呈头前引、侧屈等异常姿势造成颅周筋膜紧绷，同时脑卒中后焦虑情绪使筋膜挛缩进一步加剧、病态敏化，加之多数患者有平素不良姿势所致头颈部肌纤维紧张、血运差的病理基础，大大增加了“附着性激痛点”形成概率而发生PSH。枕部的头痛相关激痛点，多位于胸锁乳突肌、头夹肌、斜方肌及枕下肌群，这些肌肉均附着于枕骨或上项线，而风池、风府、完骨作为枕骨骨缘经穴，与上述肌群解剖关系密切，三穴区骨面肌肉附着带所形成的疼痛激惹点与上述肌肉的“附着性激痛点”位置相近、效应相仿，刺之效捷[13-15]。

2 至骨特色

至骨针法特色鲜明，操作独特。①定位：至骨针法讲究精准定位，触至病所，重视人体阳性反应，探查穴区激痛点、深在压痛点或骨面筋结条索、骨刺等阳性反应物，针至病所效果更佳。②进针：项枕三穴穴区，肌肉浅薄且有针刺角度要求，故采用斜刺至骨法[14]。操作时医者全神贯注，患者精神放松，准确定位穿刺点并消毒，选取0.30 mm×40 mm 毫针，医者左手固定针刺部位皮肤，聚气于右手指下，持针体下端对准针刺点，嘱患者吸气或咳嗽，迅速加压刺入透皮，针尖朝向上项线，禁止向下深入枕骨大孔刺伤延髓，针尖须刺达上项线骨膜。③行针：注重意至病所、动至病所、气至病所[16]。行针时医患双方取得配合，医者意守针尖，凝神聚气，运气于指，腕力下压保持指端握力，高速持续捻转200 次/min，以激发持续强烈针感，逼气至病所，每针行针30 s，强度以患者耐受为度；患者则安神定志，排除杂念，进行腹式深呼吸动至病所，意守感传，助气流行，可自觉针感通过枕骨大孔力达颅内。触及穴区肌筋膜激痛点、深在僵硬筋结条索等，则采用撬拨、雀啄及滞针后提抖等手法以松筋散结、解除卡压、延长挛缩、活血通络。④留针：留针30 min，嘱患者进行合骨疗伤功导引功法，期间出现丹田热胀、肢体舒缩等气感现象，则有培元固本、宁心安神、调畅气血之良效[17-18]。根据三元学说，脑属上元，丹田属下元[19]。脑卒中患者上元受损，通过合骨疗伤功法训练，丹田（下元）元气充足，上下联动，三元相通，即可补上元亏虚，起到促进脑功能康复之功，头痛自然缓解。同时，指导患者进行功法训练可使其进入“恬淡虚无，精神内守”的宁静状态，情绪安和，感传明显，针效显著。⑤出针：因深刺至骨，上项线表面布聚大量神经、血管，故出针时当重压3～5 min 以防出血。

3 筋膜效应

3.1 肌膜痛点灭活与针刺镇痛

针刺灭活肌筋膜激痛点，可快速纠正筋膜病理状态使其恢复正常功能，消除疼痛。如舒永进[20]研究发现，针刺肌筋膜激痛点可迅速缓解肌筋膜痉挛，增强其柔韧性，显著降低肌肉张力，有效缓解疼痛。Perreault 等[21]采用骨膜干针法刺激右侧C2～C3关节突肌筋膜激痛点，对筋结提供直接的感觉刺激，不仅改善了颈椎活动度，也消除了慢性颈部疼痛和头痛。同时，筋膜放松则神经卡压解除，神经末梢释放的炎症介质减少，血黏度下降，流速加快，脑血供增加，PSH 改善[6]。另有研究显示，针刺肌筋膜激痛点可调节副交感神经活性，调控中枢疼痛敏化，降低痛觉感受器兴奋性，进而减轻疼痛[22]。因此，针刺至骨灭活项枕三穴区“附着性肌筋膜激痛点”可快速缓解PSH。

3.2 筋膜牵拉效应与神经重塑

筋膜学指出，由遍布全身的筋膜结缔组织支架构成的支持与储备系统通过不断增殖与分化，源源不断地转化为功能细胞，对功能系统进行修复和更新，从而维持生命过程的稳定[23]。神经可塑性是脑卒中后公认的功能康复机制，促进脑卒中后神经元修复及大脑功能重塑，对缓解脑卒中并发症具有重要意义。大脑发育和行为受到基本的基因调控，而筋膜调控细胞新陈代谢、增殖、分化及迁移的同时，更影响其基因表达。研究发现，机械拉伸刺激可明显提高筋膜结缔组织中血管内皮生成因子、酸性成纤维细胞生长因子的基因表达，促进血管生成和细胞增殖[24]。“项枕三穴”至骨法可对枕项部筋膜（接续颅内筋膜）造成强有力的机械牵拉，从而显著提高颅内筋膜中酸性成纤维细胞生长因子、血管内皮生成因子的基因表达量，进而促进神经元细胞增殖和颅内血管生成，刺激神经重塑，缓解PSH。

此外，至骨法对筋膜的机械刺激可使局部结缔组织产生多种损伤因子，加强其干细胞增殖与分化。同时，对筋膜的拉伸刺激促进细胞膜钙离子通道开放，细胞内钙离子浓度升高可促使细胞分裂增殖。以上增殖的干细胞既可促进局部修复，又可在分化前扩散到全身，为全身功能细胞的修复与更新提供充足的干细胞源[24]。因此，“项枕三穴”至骨法对枕项部筋膜的牵拉刺激促进局部干细胞增殖，进而扩散至颅内，增加其活化干细胞分布密度，以促进受损神经元修复及神经元网络功能重建，PSH 随之改善。

3.3 筋膜针感传导与气至病所

《标幽赋》早有“气速至而速效，气迟至而不治”之言。而持续强烈针感及强力传导通路是加速气至病所、即刻起效并长期维持的关键，此两者的实现与筋膜、至骨法密不可分。筋膜作为一种膜结构贯穿整个机体并维持基线张力，在传导机械拉伸力方面具有重要动力作用[25]。且研究发现，经脉线附着于筋膜组织，筋膜可加强经络循经感传，是为强有力的针感传导通路[26]。而针感强弱与针刺手法对筋膜的牵拉刺激量呈正比。“项枕三穴”至骨法可对穴区大范围筋膜造成强有力的牵拉以增强针感。同时，筋膜的体外研究表明，筋膜具有自主收缩能力[27]。当至骨法强力行针后，筋膜产生限时的自主收缩，造成“挟针”“吸针”现象，使组织内的胶原蛋白纤维紧实的缠绕针体，进而激活周围的成纤维细胞，使其横截面积扩大，激发更强的生物学效应，增强针感[28]。此外，至骨法以骨膜为作用靶点，而骨膜作为机体不同层次中最强的针刺信息源，当疏松结缔组织被针刺机械牵拉产生生物信息并牵动其他层次信息源组织后，骨膜可对不同层次的针刺信息进行整合，产生强大的信息量传至大脑发挥整体调控效应，可对脑卒中后的大脑功能进行直接有效的调整而改善PSH，与现代“骨-脑轴”理论相契合[29-30]。

3.4 骨膜自身特性与至骨镇痛

有学者表明，深筋膜是疼痛产生的根源之一，若其出现病态变化，常发生神经病理性疼痛[31]。骨膜属深筋膜的一种，且其与骨皮质结合处为静力性劳损及外力牵拉损伤的好发部位，增加了骨膜源性疼痛发生概率[7]。《解剖列车》提出，深层的筋膜链刺激可治疗颅内疾病[32]。“项枕三穴”至骨法治疗PSH 以上项线穴区骨膜为作用靶点，以附着性激痛点、深在压痛点、骨面筋结条索或骨刺为着重刺激，具有直达病所、直捣黄龙、即刻镇痛之效。骨膜作为纤维结缔组织联络汇集之处，具有“低刺激、高反应”特性，其生物效应巨大，至骨镇痛之效较传统针刺更持久且不易复发[33]。现代研究显示，骨膜富含大量神经血管，受针尖刺激，可产生血管活性物质，使疼痛介质如5-羟色胺含量降低以减轻疼痛[34]。且骨膜富含多觉型感受器（易敏化且极耐疲劳、反复刺激可持续兴奋），无论何种性质、程度的刺激，均可使骨膜富含多觉型感受器兴奋产生高反应，抵骨高速行针，可产生压电效应，迅速激发内源性镇痛调节系统，发挥通经止痛的作用[7]。也有研究认为，骨膜富含P 物质染色的神经丛等多种感受器，其中含P 物质的肽能神经可能与骨膜敏感的痛觉有关，针刺骨膜所产生的深感觉刺激，可触发神经元活动的持续变化，维持较高的“刺激间期”基线水平，甚至在刺激后的“止息”期，部分脑区的相关刺激活动仍然非常显著[35]。这也是至骨法疗效持久的机制之一。

4 小结

PSH 作为脑卒中后常见并发症，及早有效治疗可促进患者康复并预防脑卒中后抑郁。“项枕三穴”解剖特异、靶向增效，治疗PSH 效果可观。至骨针法凭借自身特色及筋膜效应将疗效发挥最大化且长期维持，对临床干预PSH 具有重要借鉴意义。其治疗PSH 的可能筋膜学机制主要与痛点灭活消除筋膜敏化、筋膜牵拉刺激神经重塑、筋膜传导加速气至病所、骨膜特性增强镇痛效应相关。筋膜学的提出从新的角度揭示了针灸的现代生物学基础和治疗机制，为针灸临床提供新的病理机制及治疗思路，促进了学术更新与发展。目前，虽然筋膜学理论为人知晓，但临床应用有限、实验研究不足，需进一步深化临床及实验研究，挖掘其领域优势及应用价值，以更好地指导与服务临床。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。