邓悦教授基于“剂证对应”理论应用豁痰解毒通络方治疗冠心病经皮冠脉介入术后剩余风险临证经验

薛 雯 邓 悦

1.长春中医药大学中医学院，吉林长春 130117；2.长春中医药大学附属医院心病中心，吉林长春 130021

冠心病仍是世界范围内最主要的死因，也是导致生存质量下降的主要原因[1-2]。经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）被广泛应用于该病的治疗，而动脉粥样硬化的进展在PCI 术后并没有停止，越来越多的证据表明，主要不良心脏事件（major adverse cardiovascular events，MACE）与整体动脉粥样硬化负荷有关[3-4]。心血管剩余风险是指在冠心病标准治疗和传统危险因子得到控制的冠心病患者中，MACE 的发生仍很常见[5-6]。有研究显示，PCI 术后远期MACE 的发生与冠状动脉剩余风险的增加呈正相关[7]。采取有效方式干预剩余风险或可使MACE 发生率进一步降低，目前现代医学尚无精确治疗手段。

邓悦教授为长春中医药大学附属医院主任医师，二级教授，博士生导师，吉林省名中医，第六、七批全国名老中医药专家学术继承工作指导老师，从事中医药诊治心血管病临床和科研工作三十余载，主持课题30 余项，发表论文70 余篇。现将邓悦教授治疗PCI术后合并血脂异常和/或炎症反应剩余风险的临床经验总结论述如下。

1 病因病机

目前尚无其他医家关于PCI 术后剩余风险病因病机的论述。邓悦教授认为心血管剩余风险与潜藏人体、伺机发作的“伏邪”在病机上具有相似性，符合伏邪致病病程较长、缠绵难愈、易反复发作的特性。伏邪学说狭义上是指伏气温病[8]。国医大师任继学教授提出一切伏而不即发的邪气即广义伏邪，包括七情所伤、饮食失宜、瘀血、痰浊、内毒等内在致病因素。指出冠心病因邪毒伏于心脉，复受外邪、烦劳等因素诱发[9]。邓悦教授秉承任继学教授“伏邪”理论，基于心血管疾病标实证中以血瘀、痰浊最为多见的循证证据，充分发挥中西医结合治疗心血管病优势，以痰浊、瘀血之内生伏邪为切入点，进一步提出“痰瘀伏络”是心血管疾病链的主要机制[10]。认为动脉粥样硬化斑块可视作长期潜藏在冠状动脉内的痰瘀伏邪，斑块破裂出血而发病相当于伏邪引动。考虑PCI 术后剩余风险病因病机为最严重的局部拥塞络脉的痰瘀之邪虽可通过支架得以清除，但络脉中痰瘀伏邪尚在，其对机体的不良影响并未得到完全纠正。痰浊、瘀血之性属阴，阻滞气机，郁结化火，久之不愈，火之甚者谓之毒，患病日久可见热毒之象，潜伏于人体的痰浊、瘀血、热毒之邪，皆未得到祛除。病久入络，耗伤气阴，又进一步促生痰瘀。现代医学方面，诸多研究证实PCI 术后仍有部分患者复发心绞痛，其中一项大型回顾性研究结果显示，在接受PCI 治疗的患者中，有30%的患者报告心绞痛复发[11]。

2 “剂证对应”指导治疗

“剂证对应”是“方证对应”的进一步延伸，包括中药剂型与疾病病位、病势及病情的对应[12]。邓悦教授认为对于PCI 术后合并剩余风险的患者，痰瘀毒邪潜藏人体日久，想要彻底清除邪气需长期中药干预。起初邪盛正虚，应用能渗透机体表里内外的汤剂以荡涤伏邪、扶助正气；待到应用汤剂调理一段时间，正气渐复，邪气渐轻，宜适时调整为中药丸剂、膏剂等继续巩固治疗。丸剂相对在胃肠道中溶解缓慢，药效缓和而持久，更适用于病程长有虚象的里证。如李杲所言：“汤者荡也，去大病用之；丸者缓也，舒缓而治之也”。同时基于“剂证对应”理论治疗该病有助于进一步发挥中医整体观优势。生活节奏加快的当代社会，天人合一不仅指人与自然界，还要从心理、工作、生活等方面进行综合考虑[13]。值得注意的是，有研究显示，心绞痛患者1 年总的医疗费行PCI 治疗后高于非PCI 者，经济负担因素与介入后复发或持续性心绞痛显著相关[14]。丸剂可用蜂蜜为赋形剂矫味以掩盖不良气味，更易为患者所接受，还具有服用方式简便、方便携带、容易购买、价格相对便宜的特性。从情志上有助于降低长期大量服药带给PCI 术后患者的烦躁焦虑情绪；经济角度有利于降低长期用药的经济负担；临床疗效方面，提升了患者按时服药的依从性，有助进一步提高临床疗效。

3 治疗思路

邓悦教授认为PCI 术后剩余风险依据“气虚”“血瘀”“痰浊”的伏邪特点，以益气化瘀、豁痰解毒为主要治法，随证用药，建立中医药干预技术方案，在早期全程干预，旨在改善患者的生存质量，降低MACE 发生率，体现了“既病防变”的理念。针对本虚标实关键问题，遵循“损其心者，调其营卫”，治疗中需重视调补气血以扶助正气、治病之本。常以生黄芪、红景天益气活血，其中黄芪益气生脉可保护内皮功能、促进血管新生，非量大则难任其功，气足则血行，自无停痰留瘀[15]；当归、丹参养血活血；瓜蒌、薤白、半夏相合，通阳气，化痰浊，联用茯苓可祛痰湿。由于伏邪病程长的特点，易于病久入络，除了暗耗正气，脏腑多损外，还容易在体内成瘀，常用血肉有情之品蜈蚣，专入血分且药效迟缓，借破瘀不伤气血之力祛除沉痼瘀积；毒邪内伏，气机壅涩，血气不畅，加入行气之品，甘松擅行气止痛、解郁通阻，降香通络行气，引经达所[16]。

邓教授认为“病证结合”方法应贯彻疾病诊治全程，多项研究表明，心血管剩余风险分为血脂相关剩余风险和炎症残余风险，目前仍没有一种可用于预防心血管事件的被证实有确切适应证的抗炎药物[17-20]。对于PCI 术后患者的血管炎症生物标志物应控制得越低越好，运用清热解毒法抑制炎症反应效果显著[21]。有医家提出“伏毒”学说对于难治性内科病具有重要临床意义，认为心脉疾病日久而成伏毒，病理因素以瘀、痰、火（热）之毒为主导[22]。邓悦教授提出气、血、津液融合风、寒、湿、燥、火内生五邪的新气血津液辨证模型，可灵活准确用于心系疾病临床辨证[23]。对于心血管病剩余风险病程中存在的火或毒的证素，常佐以金银花、玄参、丹皮、黄连、漏芦、忍冬藤等解毒活血药配伍。诸药合用，共奏益气化瘀，豁痰解毒之效。

4 病案举隅

患者，男，58 岁，2022 年8 月1 日于长春中医药大学附属医院心病科门诊就诊。主诉：胸痛阵作2 年，加重3 d。自诉2 年前因劳累出现胸痛，未予重视及治疗。2022 年6 月28 日，以“持续胸痛2 d，加重2 h”就诊于吉林大学白求恩第一医院，冠状动脉造影示三支病变，于右冠中段置入支架一枚。住院期间给予对症治疗后病情稳定出院。现症：胸痛每于阴雨天发作，近期症状加重，疼痛频繁，晨起口干口苦，纳食尚可，寐差，小便调，大便干。舌紫暗，有齿痕，苔腻微黄，脉弦滑。检查结果示：甘油三酯为3.24 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇为0.85 mmol/L，超敏C 反应蛋白为4.77 mg/dl。西医诊断：冠状动脉支架植入术后。中医诊断：胸痹心痛，痰瘀蕴毒证，考虑存在血脂、炎症相关残余风险。治以益气通络、豁痰解毒。方药：自拟豁痰解毒通络方加减：生黄芪50 g、红景天15 g、当归15 g、丹参15 g、水蛭5 g、瓜蒌10 g、薤白10 g、玄参10 g、金银花30 g、茯苓15 g、丹皮15 g、苍术15 g、葛根20 g、甘松20 g、降香15 g。10 剂，水煎，每日1 剂，早晚分服。

2022 年8 月16 日二诊：胸痛较前好转，5～6 d 发作一次，每次持续3～5 min，口干、口苦减轻，大便较前通畅，仍入睡困难，时胸闷。舌紫，苔白腻，脉滑略涩。依前方加姜半夏15 g、陈皮10 g、远志10 g、酸枣仁15 g、五味子15 g，10 剂。

2022 年9 月1 日三诊：胸痛明显好转，约10 余天发作一次，每次持续3 min，偶胸闷、口干、口苦，大便如常，入睡困难好转。舌暗红，苔白略腻，脉滑略涩。中药依前方，15 剂。

2022 年9 月24 日四诊：近2 周未发作胸痛，偶短气，舌红，苔薄白，脉沉细。检查结果示：甘油三酯为1.82 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇为0.87 mmol/L，超敏C 反应蛋白为0.11 mg/dl。予麝香通心滴丸2 丸，每日3 次口服以善后。

2023 年2 月7 日五诊：诸症平稳，嘱其按时服药，合理膳食，适当运动，3～6 个月定期复诊。本研究经长春中医药大学附属医院伦理委员会审批（CCZY FYLL2022 审字-091）。

按：本案例患者年过半百，气血渐衰，气虚无力推动血行而至血瘀；嗜食肥甘厚味，滋腻脾胃，脾胃运化失司，津液不能周流而成痰浊。痰瘀病邪久伏络脉，久病伤正，气血渐虚，则脾气虚进一步酿生痰浊；心气虚无力助血行，进一步形成瘀血。病邪不除，周而往复，日久积聚，阻碍心脉，不通则痛，故见反复发作胸痛；痰浊闭阻胸阳，故见胸闷；痰浊、瘀血皆阻碍人体气机，气机不畅，郁闭化火，火热之毒伤津故见口干、口苦、大便干；热毒损伤阴液，阴不潜阳，故寐差。病机虚实夹杂，是为痰瘀互结、伏络蕴毒之证，治以自拟豁痰解毒通络方，加生黄芪、薤白、茯苓、丹皮、苍术、葛根、降香。豁痰解毒通络方经课题组前期多项基础研究证实具有抗动脉粥样硬化、降低炎症反应、调节血脂、降低心肌损伤、抑制内膜增生、改善血管重构等作用[24-26]。该方以四妙勇安汤《验方新编》为基础，加入红景天、金银花为君药以益气解毒、活血化瘀；丹参、瓜蒌、水蛭与玄参为臣药，以涤痰通络、活血解毒；甘松、当归为佐药，和血理气，助君臣发挥豁痰解毒通络之功。全方攻补并施，祛邪扶正，共奏解毒通络、益气豁痰之功。加生黄芪、薤白益气通阳，茯苓、苍术祛湿化痰，茯苓又利水安神，丹皮解毒活血，降香理气止痛，葛根引药上行。二诊时有胸闷，仍入睡困难，苔白腻，考虑痰浊闭阻心脉，加姜半夏、陈皮燥湿化痰；远志、酸枣仁、五味子养心安神。三诊诸症明显好转，守前方继服15 剂。四诊症状、体征及理化检查结果明显好转，仅偶有短气，给予麝香通心滴丸以益气化瘀善后治疗。五诊患者病情平稳，疾病后期正气调护不可忽视，以防邪气暂时伏藏、伺机而发，继续予芳香益气、化瘀止痛的中药丸巩固治疗。

5 结语

现代中医医生诊治疾病时，除应把握“病证结合，方证对应”原则明确遣药配伍外，还应注重方剂剂型的选择，即“剂证对应”，从而最大限度地发挥中药方的功用。对于目前备受国内外研究关注的心血管残余风险，从更深层面的病因“痰瘀伏邪”学说出发，痰瘀伏邪贯穿疾病始终，与疾病发生、发展、转归及预后密切相关。以伏邪致病特性为切入点，充分利用剂证对应的优势，随证调整，有效干预机体潜藏的邪气，于临床实践中疗效显著。或可进一步降低PCI 术后高危人群心血管残余风险，减少未来MACE 发生率以改善生存质量、提升远期获益。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。