黄世敬教授基于“形神一体观”论治广泛性焦虑症的经验总结

于 斌 金雨静 陈鑫焱 黄世敬

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院中药研发中心，北京 100053；3.陕西中医药大学研究生院，陕西咸阳 712046

广泛性焦虑症（generalized anxiety disorder，GAD）是一种临床常见的焦虑障碍，患者常表现为对日常生活事件反复、过度的担忧，持续时间至少6 个月[1]。随着生活节奏的变快，GAD 的发病率呈逐年上升趋势，目前在我国的发病率为2%～5%[2-3]。目前关于GAD的发病机制尚未明确，具有抗焦虑作用的抗抑郁药是治疗GAD 的一线药物[4]；但其起效慢，常需合并镇静药物，长期使用有成瘾风险[5]。因此寻找中医药在GAD 防治中的有效方药是当下的研究热点[6]。

黄世敬教授作为北京中医疑难病研究会副会长，长期从事脑病、情志疾病的临床治疗，对GAD 的病机及防治具有独到见解，基于“形神一体观”，提出脾气虚、肾精虚是GAD 的发病基础；心神肝魂两伤是GAD 发病的中心环节；形神失和，神失御形是GAD的最终结局。治疗当以“形神同调”为原则，重视调“神”，补形为本，自拟丹琥宁神方治疗本病，临床收效颇丰。本文就黄教授论治GAD 的临床特点进行阐述。

1 形神一体观

“形神一体观”中的“形”是以五脏为中心，包含气血精津液生命基础物质在内的统一体，“神”指生命活动的外在表现及思维情志活动[7]。张介宾在《类经》中载：“心为五脏六腑之大主。”神由心为主导，分属五脏，称为五脏神[8]。黄教授认为“神”是“形”的主宰及功能体现，具体表现为神主宰精微物质的气化，协调脏腑的功能活动，进而影响形体的盛衰，情志亦属“五脏神”的范畴，是基于个体当前状态，对外界刺激所产生的情绪反应[9]。《荀子·天论》言“形具而神生”，“形”是“神”的物质基础。五精气分舍五脏神，正如《灵枢·本神》言：“血舍魂……营舍意……脉舍神……气舍魄……精舍志。”黄教授结合明代张介宾在《类经》中相关论述：“形者，神之体；神者，形之用。无神则形不可活，无形则神无以生。”认为形神相互为养，形充则神明，形虚则失神，在情志病治疗中，欲使神充，先养其形，神不受扰，方能御形。

2 “形神失和”致GAD 的病因病机

黄教授认为“形神一体观”阐释了形神之间互相为用、互相为养的辨证关系，而“形神失和”是GAD 的发病关键，在临床经验中总结形虚神失所养、思恐过极是GAD 形神失和的主要原因。

2.1 脾气虚、肾精虚，形虚神失所养

黄教授认为脾气虚、肾精虚是GAD 的发病基础。GAD 主要表现为对日常生活事件反复、过度的担忧，这种担忧是对未知事件的不利因素惧怕不安，并进行过度思考，大体对应七情中的思与恐[10]。七情的产生是脏腑精气对外界环境的应答，七情中恐属阴，过度、与现实不相称的恐的产生与肾的形不足、功能低下相关，即形虚神失所养[11]。黄教授发挥清代汪昂在《医方集解》中所论“人之精神与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰”。提出肾精虚之人易患GAD。陈嵘等[12]研究证实六味地黄丸可以通过提高小鼠血清中的γ-氨基丁酸含量抗焦虑，具有补肾功用的五味子可通过抑制海马组织炎症反应、改善肠道菌群结构等实现抗焦虑作用[13]。

过思亦为GAD 的主要情绪表现，七情之“思”包含情绪和认知两个属性，有学者认为，脾的内部加工过程是将信息经过思维形成记忆，而情感之思为外在的情绪反应[14-15]。黄教授根据《素问》中所载“脾在志为思”“脾藏意”认为过思与脾气虚密切相关。脾藏营，主运化，五脏之精气血津液为思的物质基础，脾气不足，运化无力，气血精津等精微物质不足，则思而不及，面对未知状况时便会产生畏难情绪，过度思虑，进而发展为GAD[16]。余万冰等[17]研究发现，具有补脾气作用的茯苓水煎液可通过使小鼠脑组织中γ-氨基丁酸增高、谷氨酸含量降低改善脾虚焦虑小鼠的焦虑情况；张玉莲等[18]证实小建中汤可以通过健脾益气显著缓解轻中度焦虑症患者的焦虑情绪。

2.2 思恐过度，心神肝魂两伤

黄教授认为思恐过度，心神肝魂两伤是GAD 发病的中心环节。病理性心理应激是人体对社会环境变化的适应不良，是GAD 发病的危险因素与促发性因素[19-21]。黄教授认为这一过程与思恐过度所致心神、肝魂受扰相似。明代张介宾在《类经》中云：“凡情志之属，惟心所统。” GAD 的思恐过度可致心神受扰，明代翟良在《脉诀汇编》中言：“心气旺，则能运其神明也。”若心气虚，则表现为对应激性事件的适应性降低，心神易受扰动，或应激性事件强烈、持续超出了机体适应能力，使心神受扰。

黄教授认为思恐过度亦涉及气机失调、肝魂受扰。气机失调为先，情志活动以气血为基础，肝主疏泄，主气血运行，故思恐过度，肝失疏泻，肝魂不安，疏泄太过则急躁易怒，疏泄不及则多疑善虑[22]。心、肝为母子之脏，肝木生心火，其气相通，其病相连，若肝魂不安，疏泻不及化火引动心火，则心神不安；心神受扰，主血脉异常，则气血不和，肝失疏泄，亦可致肝魂不安[23]。

2.3 形神失和，神失御形

黄教授认为形神失和，神失御形是GAD 的最终结局。GAD 除了表现为精神性焦虑外，亦常伴随躯体化症状，很多GAD 患者就诊的主诉并不是情感症状，而是多样、复杂的躯体化表现[24]。

黄教授认为GAD 的心血管系统症状是因心神受扰，伤及心气所致的形神失和。心主血脉功能失常，血行郁滞，则发为心痛；心失所养，则发为心悸、心神不宁；心气亏虚失于固摄，则汗多。GAD 的睡眠障碍与肝魂受扰，伤及气血所致的形神失和密切相关。气血运行紊乱，血不养肝，故见多梦、眼干；气行郁滞，郁久化火，内生肝风，则见头晕、肢麻震颤；肝为疲极之本，肝魂受扰，精神萎靡、容易疲倦。GAD 的胃肠道、肌肉系统症状与脾意失常、脾气不足所致的形神失和密切相关。脾意失常，意所难着，则可见头晕、注意力不集中、记忆力下降。脾意失常，则运化不及，表现为不思饮食、脘腹胀满、便秘、泄泻等；运化不及亦可致气血生化乏源，脾气亏虚；脾主肌肉，脾气不足则形体失于滋养，则可见消瘦、肌肉疼痛等。GAD 的生殖泌尿系统症状与肾志受伤、肾精不足所致的形神失和密切相关。肾志受伤，则封藏失职，相火不安其位，表现为五心烦热、颧红盗汗等。肾志受伤，伤及肾精，肾精无以上奉心神，则心肾不交，肾气不固，表现为不寐、心神不宁、尿频、遗精等症状。肾主生殖，肾精不足，则表现为性功能障碍、月经紊乱等症状。

3 基于“形神一体观”治疗GAD

3.1 情志疗法

GAD 是思恐过极所致的形神失和疾病，对于具有疾病易感性的患者，黄教授结合《黄帝内经》所云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”提出应重视调节情志，可用中医的情志疗法辅助治疗。首先在治疗过程中重视与患者的沟通，营造和谐的医患关系，采用顺情从欲疗法结合劝说开导疗法，让患者充分诉说其病情，在患者获得心理宣泄的同时有助于临床资料的收集，并对患者所倾诉的内容进行劝导与鼓励，缓解其精神紧张，从而有利于疾病的治疗。其次在治疗中重视以情解情，对患者进行情志调护的宣教，运用情志相胜法中的“思胜恐”，通过纠正偏颇的“思”，对患者的偏听偏信进行纠正，使患者对躯体化症状认知更具体，指导患者正向思维，减少负面情绪，在生活中重视宁静平和，让“恐”的情绪不在泛化，更具针对性，与西医学中认知和行为疗法相似[10]。可同时结合移情易性疗法，鼓励患者转移注意力，培养可以陶冶性情的兴趣爱好，避免与不良刺激因素的过多接触，也可以结合中医音乐疗法，根据“同气相求”“情志相胜”原则，鼓励患者多听宫、角、羽调的乐曲[25]。

3.2 重视调“神”，以“神”治“神”

黄教授根据南北朝刘昼在《刘子新论》中所言：“将全其形，先在理神。”提出在GAD 的治疗中以安心神为先，对于心主神明失常属形虚心神失养之人，应养心安神，常用天王补心丹、归脾汤，或在处方中增加茯苓、甘松、灵芝、合欢花、夜交藤等药物；而对情志刺激强烈导致心主神明异常的人，常用重镇安神之品，如琥珀、龙骨、牡蛎、磁石等药物。因肝魂不安、疏泄失职在GAD 中发挥重要作用，故黄教授在治疗时重视潜镇肝魂，疏肝解郁，常用镇肝熄风汤，或使用白矾、龙齿、代赭石等潜降肝阳之品，疏肝解郁常用四逆散、开心散、逍遥散，或使用薄荷、郁金、柴胡、延胡索、香附、路路通、枳实、厚朴等理气之品；针对肝郁化火生风者，常用龙胆泻肝丸、丹栀逍遥散，或使用川楝子、黄芩、石决明、夏枯草、赤芍、天麻、钩藤等清肝火息风之药。

3.3 补脾气、填肾精，形神同调

女性、五态人格中太阴及少阴之人是GAD 的易感人群，针对GAD 的易感性，黄教授提出补脾气、填肾精为GAD 的治疗之本[26]。填肾精重在填精生髓，益肾志，其次在于交通心肾。黄教授常用六味地黄丸、封髓丹，或使用桑葚、熟地黄、枸杞等药物；肾精内涵阴阳，若肾精不足，可表现为寒热两端，如表现为寒，阳不足，常用附子汤、真武汤、金匮肾气丸，也可用肉桂、仙茅、桂枝等温肾助阳；若表现为热，相火偏亢，常用知柏地黄丸、黄连阿胶汤交通心肾，或使用女贞子、墨旱莲、山萸肉、五味子、玄参等滋阴潜阳。补脾气重在补气升清，增脾意，其次在于化痰消食。脾气虚之人，常用补中益气汤，四君子汤，或使用太子参、黄芪、白扁豆、炙甘草等。在补益时，兼顾对病理产物的清除，对于痰阻中焦者，常用半夏厚朴汤，或使用陈皮、石菖蒲、远志等药物；痰热者，常用黄连温胆汤，或药物中加用胆南星、竹茹、浙贝母等，对于食积不化、纳差的患者，注重消食化积，常加入净山楂、焦神曲、砂仁、木香等药物。

形神失和导致心神受扰，脉络瘀阻，表现为心痛者，黄教授常用丹参饮、失笑散，或加用桃仁、红花、僵蚕、水蛭、全蝎、土鳖虫、地龙、九香虫、三七粉等药物；心气虚，表现为心悸者可使用炙甘草汤，或大量应用黄芪、人参等药；若热扰心神，心烦急躁、心神不宁者可用栀子豉汤，或使用丹参、栀子、黄连等清心热之药；形神失和导致肝魂受扰，肝风内动，表现为头晕、肢麻震颤者，临床常用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤，或使用桑叶、石决明等；肝血不足，表现为多梦、眼干者，常用一贯煎，或使用白芍、枸杞子、墨旱莲、女贞子等药物滋养阴血。

4 验案举隅

患者，女，63 岁，因“烦躁多虑伴入睡困难1 年余”于2023 年4 月17 日至中国中医科学院广安门医院老年病科就诊。1 个月前，因情绪紧张、焦虑不安，就诊于首都医科大学附属北京安定医院，查汉密尔顿焦虑量表，得分26分，有明显焦虑；汉密尔顿抑郁量表得分：7 分，正常，诊断为GAD，予度洛西汀治疗，疗效不佳。既往饮食不规律，刻下：担心害怕，思虑过度，心烦易怒，入睡困难，眠浅多梦，醒后难以入睡，每晚入睡约2 h，乏力明显，注意力不集中，肌肉紧张，难以放松。头懵耳鸣，腰膝酸软，心悸易惊，胸闷气短，反酸烧心打嗝，腹胀纳差，大便干，尿可，怕冷怕热，汗多。查体：一般情况可，心肺（-）。专科查体：意识清，仪态整洁，接触主动，交谈中情绪紧张、不能松弛，紧紧握拳，不停顿足，无幻觉妄想，无对特定对象与情景的恐惧与回避，认知正常，自知力完整。舌淡红，胖大有齿痕，稍颤，苔白，脉弦细无力。西医诊断：GAD。中医诊断：郁病（脾肾两虚，心神不宁证）。治则：补脾益肾、宁心安神。拟丹琥宁神方合六味地黄丸加减，并对患者进行情绪调护宣教，嘱患者转移注意力，处方：酒黄精20.0 g、琥珀粉1.5 g、山药10.0 g、珍珠母30.0 g、熟地黄15.0 g、枸杞子15.0 g、巴戟天10.0 g、肉苁蓉20.0 g、炒酸枣仁20.0 g、丹参20.0 g、煅牡蛎30.0 g、煅龙齿30.0 g、人参6.0 g、白术10.0 g、茯苓10.0 g、枳壳10.0 g、柴胡10.0 g、甘草10.0 g。共14 剂，颗粒剂，每日1 剂，早晚热水冲服。

二诊：2023 年5 月4 日复诊，患者睡眠较前安稳，每晚入睡增至4 h，自诉进行情绪管理，情绪较前稳定，激惹情况减少，乏力，头懵、食欲、反酸烧心较前改善，汗出较前减少，仍耳鸣心悸，腹胀，肌肉紧张。舌红苔薄白，稍颤，脉弦细较前有力。处方：上方加合欢皮20.0 g、首乌藤20.0 g。共14 剂，颗粒剂，每日1 剂，早晚热水冲服。

三诊：2023 年5 月22 日复诊，患者诉睡眠、情绪较前明显改善，入睡时间增至5 h，乏力较前明显改善，肌肉紧张、腹胀较前好转，心悸频率减少，大便偶有不成形。处方：上方熟地黄、肉苁蓉各减至10.0 g、白术换为麸炒白术。共14 剂，颗粒剂，每日1 剂，早晚热水冲服。嘱其在专科医生指导下减量至停服度洛西汀。后患者定期复诊，持续服用中药至今，已停服西药，病情未有反复。

按语：患者为老年女性，肾精渐亏，肾主恐，可见情绪紧张，担心害怕，肾精不能上济头窍，可见头懵耳鸣；肾精内含阴阳，可见怕冷怕热。平素饮食不节，损伤脾气，脾主思藏意，可见思虑过度，注意力不集中；脾失运化，可见反酸烧心打嗝，腹胀纳差，大便干；脾主肌肉，可见肌肉紧张，乏力明显。思恐过度，肝魂受扰，可见入睡困难，多梦，醒后难以入睡、易惊；心神失养，可见心悸眠浅；心液失于固摄，可见汗多。结合舌脉，辨证为脾肾两虚、心神不宁。故整体以补脾益肾、安神定惊为主，辅以疏肝理气。全方以酒黄精、琥珀粉为君，酒黄精补脾气益肾精，琥珀粉安神定惊。山药、珍珠母为臣药，山药辅佐酒黄精补益脾肾之气，珍珠母辅佐琥珀粉安神定惊。熟地黄、枸杞子、肉苁蓉、巴戟天、炒酸枣仁、丹参、煅牡蛎、煅龙齿、人参、白术、茯苓、枳壳、柴胡为佐药，熟地黄、枸杞子滋补肝肾之阴，肉苁蓉、巴戟天温补肾阳，炒酸枣仁、丹参养心安神除烦，煅牡蛎、煅龙齿安神镇惊，人参、白术、茯苓补气健脾，枳壳理气宽中、柴胡疏肝解郁，全方补而不腻。甘草为使药，调和诸药。二诊时情绪睡眠较前改善，仍有部分躯体化表现，故在原有益气填精，补形纠偏基础上，增加合欢皮以解郁安神、首乌藤以养心安神，强调以“神”治“神”。三诊时诸证改善，大便偶有不成形，考虑熟地黄、肉苁蓉滋腻润肠之性，予以减量，并调整白术为麸炒白术，增强全方补气健脾实大便之功。

5 小结

思与恐本是正常的情绪，是人面对恐惧事件时调用记忆进行思考解决问题的精神活动。但GAD 患者的担忧、思虑是过度的，与实际不相符，同时伴随很多被放大的躯体化症状，严重影响患者的生活质量，是临床急需解决的难题。在“形神一体观”的指导下，可以将GAD 的病机概括为形神失和，其患者具有一定的疾病易感性，多由脾气虚、肾精虚引起，在病理性应激事件的影响下，心神肝魂受扰，进而神失御形，导致气、血、精、营、阴受伤，引起一系列精神及躯体化症状。故在治疗中应重视以“神”治“神”，补形纠偏，根据临床表现探寻发病过程中形神失和的根本，进行纠偏调神，除辨证论治外，还需注意情志调护、情志疗法在治疗中的运用，以求“形神同调”，最终达到“形与神俱”的中和状态。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。