交通事故伤残程度鉴定案例分析

李彦霖

福建万鸿司法鉴定所，福建 泉州 362011

一、案情资料

（一）案例简要

本案例被鉴定人吴某、男、26 岁，2021 年01月29 日发生交通事故致右眼不同程度损伤。现委托鉴定所对其伤残程度按照《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残等级鉴定［1］，并对其进行伤残鉴定。

（二）病史摘要

1.某市中医院病历摘录：

根据该医院出院记录得知，吴某于2021 年01 月29 日入院，于2021 年02 月02 日出院。入院时，吴某因“外伤致人事不省30 分钟”，查体：神志深昏迷，面色苍白，双侧瞳孔固定不等大，右侧瞳孔约6.0mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，格拉斯哥评分：E1+V1+M1=3，双侧眼结膜、口唇苍白，发绀。右额部可见一约3cm 挫裂伤，挫伤重，活动性渗血，右耳、鼻腔、口腔可见血性血迹，鼻部可触及骨擦感，右额、右颧部可触及骨擦感。全身可见多处挫擦伤。双肺呼吸音粗。CT 提示：鼻骨、右侧上颌窦壁、右侧眼眶壁、右侧颧弓骨、蝶骨骨折伴软组织肿胀积气，全组副鼻窦积液，额骨骨折，蛛网膜下腔出血，右侧枕顶叶硬膜下血肿，双肺炎症。入院后通过对其进行气管插管连接呼吸机辅助通气，镇静、镇痛、维持水电解质及内环境稳定等治疗处理。在家属的要求下出院并转上级医院治疗。

出院诊断：多发伤：（1）重型闭合性颅脑损伤：①右侧顶部硬膜下血肿。②蛛网膜下腔出血，双侧额叶脑挫裂伤。③气颅；（2）开放性面部伤：①鼻骨、右侧额窦前后壁、右眼眶内侧壁、顶壁、右侧上颌窦壁、右侧筛窦壁、蝶窦壁、颧弓、右侧蝶骨大翼骨折。②暴露性角膜炎。③右下睑内翻。④右颞侧球结膜血肿。⑤右眼球视神经损伤；（3）胸部闭合性损伤：①肺挫伤伴肺部感染。②右锁骨骨折。③左侧第3、7、8 肋骨及右侧第8 肋骨骨折；（4）右手开放性损伤；（5）全身多处软组织挫伤，创伤性休克，急性呼吸衰竭，肝功能不全，电解质紊乱（低钙、低磷）。

2.某省医科大学附属第二医院病历摘录：

通过该院出院小结得知，吴某于2021 年02月02 日入院，于2021 年03 月09 日出院。吴某以“外伤致人事不省3 天”入院，查体：经口气管插管有创呼吸机辅助通气中，神志呈镇静状态，全身皮肤多处擦伤，头颅可见多处肿胀、挫擦伤，双颞顶部头皮肿胀，右眼睑肿胀，上睑裂伤已缝合，缝线在位，眼睑闭合不全，下睑痉挛性内翻，右眼球固定稍突出，结膜充血伴结膜下出血，角膜溃疡，双侧瞳孔圆，不等大，右眼直径约3.5mm，直接对光反应迟钝，左眼直径约2.5mm，直接对光反应可。双肺呼吸音粗。右手无名指远端半离断，离断处肢体发黑坏死。CT显示：右侧颞部硬膜外血肿较前改善，右侧顶部硬膜下血肿较前改善，双侧额叶、右侧颞叶脑挫裂伤较前改善，蛛网膜下腔出血较前改善，右侧颧弓、右侧上颌骨、右侧眼眶骨、双侧额骨、蝶骨及左侧鼻骨多发骨折（如图1 所示），右侧视神经形态失常，呈折角状，考虑视神经损伤可能，双肺炎症性病变较前吸收、减少，双侧胸腔积液较前减少，右侧锁骨、左第3 肋骨、第7肋骨骨折。

图1 被鉴定人多发性面颅骨骨折CT 正面图

入院后对其进行ICU 完善相关检查，治疗上予有创呼吸机辅助通气，抗感染、降颅压、保胃、营养支持等，并于2021 年02 月24 日对行右上颌骨骨折切开复位内固定、颧骨上颌骨复合骨折切开复位内固定术、眼眶壁骨折复位术（外侧开眶钛板内固定术）、口腔颌面软组织缺损局部组织瓣修复术。出院诊断：开放性多发性面骨骨折（右侧颧弓、右侧上颌窦骨壁、右侧眼眶骨、双侧额骨、蝶骨、硬腭右侧、左侧鼻骨多发骨折）；闭合性颅脑损伤特重型（右侧颞部硬膜外血肿，右侧顶部硬膜下血肿，双侧额叶、右侧颞叶脑挫裂伤，创伤性蛛网膜下腔出血）；开放性面部损伤并感染；肺挫伤；缺血性视神经病变；右侧锁骨骨折；肋骨骨折（左侧第3、7、8肋骨及右侧第8 肋骨骨折）；全身软组织多处挫伤；右眼爆裂性眼眶骨骨折，眼球内陷，右眼视神经可疑骨折；右外伤性上睑下垂；右眼视神经损伤；右眼角膜白斑；右眼睑裂伤缝合术后；创伤性手指缺如（右无名指远端）；肺部感染；双侧胸腔积液。出院情况：VOD 指数/30cm，VOS指数/1 米外，右眼睑水肿，上睑完全下垂，提上睑肌肌力0mm，眼睑闭合完全，无暴露，眼球内陷明显，各方向可转动，结膜轻充血，伴结膜下出血，角膜中下方横向灰白色混浊，通过上方角膜透明处见前房中深，双侧瞳孔圆，不等大，右眼直径约3.5mm，直接对光反应迟钝，左眼直径约2.5mm，直接对光反应可。

3.某市交通大学医学院附属第九人民医院病历摘录：

吴某在第二次就医治疗出院后，因右眼球不适于2021 年07 月22 日再次入院，入院情况：入院前6 月车祸后出现右眼球内陷，伴视力下降，眼球胀痛。为了治疗吴某右眼球内陷、胀痛问题，入院后对其进行“右眼眶骨骨折切开术伴置入眼眶植入物+眶骨重建术+眼眶壁骨折整复术+周围神经嵌压松解术”，以钛网修复骨折缺损。手术后吴某恢复良好办理出院，出院诊断：右眶骨骨折；右上颌骨骨折；右视神经损伤。

4.某省医科大学附属第二医院病历摘录：

2021 年10 月19 日，吴某因右眼上眼皮下垂再次入院就医，查体：视力：右0.02，NC，左0.6，-0.75DS →0.8，眼压：右16mmHg，左18mmHg。右眼上睑完全下垂，上睑及眉弓处见陈旧性裂伤疤痕，眼睑闭合不全，下睑痉挛性内翻，右眼球眼窝塌陷，眼球向下移位，结膜轻充血，中下方角膜白色混浊伴新生血管长入，前房中深，双侧瞳孔圆，不等大，右眼直径约3.5mm，直接对光反射迟钝，左眼直径约2.5mm，直接对光反应可。右眼底见视乳头边界清，颞侧颜色稍淡，黄斑区见色素紊乱，中心凹反光增强。入院后为了恢复右眼上睑，于2021 年10 月20 日进行右眼上睑下垂提上睑肌缩短术。出院诊断：右眼外伤性上睑下垂。

5.某市中医院病历摘录：

吴某在2022 年01 月11 日，进行视功能检查，结果为：视力右眼前手动，左0.3，右矫正无提高，左矫正1.0。

（三）法医学检验分析

依据《法医临床检验规范》SF/T 0111-2021相关规定要求，对被鉴定人吴某进行检查。检查过程中，吴某神志清楚，问答切题，查体合作。右眼眼窝塌陷，眼球内陷，右眼上睑下垂，遮盖部分瞳孔。右眼角膜中下部分白斑并泛周斑翳伴新生血管长入，累及瞳孔区。双眼瞳孔不等大，右眼瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，左眼瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，双眼眼球各向活动无受限。左眼外观未见明显异常。右眼视力下降。咬合关系可，未见明显张口受限。右肩关节活动较对侧受限。胸廓外观无畸形，呼吸运动两侧对称，四肢肌力、肌张力未见明显异常；摄CT 片复查显示右侧眼球内陷，经测量，双侧眼球突出度差值5mm 以上，如图2 所示：

图2 被鉴定人双侧眼球突出度差值测量图

二、鉴定结果分析

根据《人体损伤伤残程度分级》相关规定［2］，被鉴定人吴某右眼盲目4 级评定为八级伤残，右眼球内陷5mm 以上评定为九级伤残，右眼上睑下垂，遮盖部分瞳孔，评定为十级伤残。

三、讨论

根据被鉴定人吴某入院时的症状、手术所见情况以及本次鉴定检验所见，其外伤致闭合性颅脑损伤（双侧额叶、右侧颞叶脑挫裂伤，右侧颞部硬膜外血肿，右侧顶部硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血），开放性多发性面颅骨骨折（右侧颧弓、右侧上颌窦骨壁、右侧眼眶骨、双侧额骨、蝶骨、硬腭右侧、左侧鼻骨多发骨折），右眼睑裂伤，右眼爆裂性眼眶骨骨折，眼球内陷，右外伤性上睑下垂，右下睑内翻，右眼暴露性角膜炎，角膜白斑，右颞侧球结膜血肿，右眼视神经损伤，缺血性视神经病变，右侧锁骨骨折，左侧第3、7、8 肋骨及右侧第8 肋骨骨折，肺挫伤，双侧胸腔积液，右环指远端创伤性缺如，全身软组织多处挫伤，创伤性休克，急性呼吸衰竭等，临床诊断明确，手术记录术中所见及影像学资料支持，其损伤符合交通事故钝性外力作用所致。因此，本次交通事故所致的伤残等级及后续治疗费用具体如下：

被鉴定人吴某右眼睑裂伤，右眼爆裂性眼眶骨骨折，眼球内陷，右外伤性上睑下垂，右下睑内翻，右眼暴露性角膜炎，角膜白斑，右颞侧球结膜血肿，右眼视神经损伤，缺血性视神经病变，经多次住院行“眼眶壁骨折复位术（外侧开眶钛板内固定术）”“右眼眶骨骨折切开术伴置入眼眶植入物+眶骨重建术+眼眶壁骨折整复术+ 周围神经嵌压松解术”及“右眼上睑下垂提上睑肌缩短术”等手术治疗。被鉴定人目前遗留右眼眼窝塌陷，眼球内陷5mm 以上，右眼上睑下垂，遮盖部分瞳孔，右眼角膜中下部分白斑并泛周斑翳伴新生血管长入，累及瞳孔区，右眼视力手动/眼前，属盲目4 级。依据《人体损伤致残程度分级》标准第5.8.2.7、5.9.2.16 及5.10.2.7款之规定，将其右眼视功能的损伤评定为八级伤残，其右眼眼球内陷5mm 以上评定为九级伤残，其右眼睑的损伤评定为十级伤残。

综上所述，随着机动车数量的不断增加，交通事故发生率逐年上升［3］，因赔偿纠纷需要进行伤残鉴定案例也随之增多。在本案例中，通过对吴某临床治疗资料进行分析，并对吴某创伤部位进行检验，结合吴某恢复情况对吴某伤残等级做出鉴定结论。