基于络病理论探析突发性耳聋辨治思路

苏 悦 肖洪波 葛苗苗 韩成程

（1.安徽中医药大学第一临床医学院，安徽合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031）

突发性耳聋（以下简称突聋）是指在72 h内突然发生、原因不明的感音神经性听力损失，专科检查示相邻2个频率听力下降≥20分贝[1]，主要临床表现为耳鸣、耳闷、眩晕、失眠、焦虑等，其发病率呈逐年升高且发病年龄趋向年轻化。西医主要运用糖皮质激素、扩张血管、营养神经等药物结合高压氧进行对症支持治疗，效果不尽如人意。研究表明，经过西医治疗后仍有30%左右的患者症状反复不愈，导致永久性听力障碍，严重影响患者的日常生活及身心健康[2]，如何提高突聋疗效成为亟待解决的难题。

本病可归属于中医学“暴聋”范畴，其病机责之外邪袭表、情志刺激或过度劳累、脏腑亏虚致耳窍气血瘀阻不通。络病学说作为中医理论体系的重要组成部分，在辨治疑难杂症方面有着重要地位。经络是人体气血运行的主要通路，经脉是经络循行的主干，络脉是从经脉支横别出、交错纵横、层层细分而来，广泛分布于脏腑组织间的网络系统。若各种致病因素致络脉瘀滞、痹阻不通，络中气血运行不畅产生一系列病变即为“络病”，是一种广泛存在于多种难治性疾病中的病理状态[3]。笔者试述突聋与络病的关联性，并基于此探析突聋的发病机理、治法治则，以期为诊疗突聋提供更多思路，请同道斧正。

1 突聋与“络病”密切相关

1.1 结构相似，机制相合 《灵枢·脉度》[4]46云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”十二大络可逐层细分至三万四千孙络，络脉系统这一遍布全身的结构特点与现代医学中微循环、微血管概念相似，亦与突聋发病机理与内耳微循环障碍有关这一观点相吻合[5]。从解剖结构看，内耳迷路动脉为内耳供血的唯一动脉，需经过螺旋状走形进入耳蜗，此处络体细窄迂曲，气血相对不足，容易出现血流缓慢、毛细胞缺氧的情况，所谓“最虚之处便是容邪之所”，极易引起内耳血供障碍。吴以岭院士[6]总结了络病发展经过“外（阳络）-中（经脉）-内（阴络）”的病理演变过程，并经系统研究证实了络脉的功能异常与西医学中血管内皮功能紊乱具有相似性，进一步证明了从络病论治突聋的科学性。

1.2 病机同源，诊疗同归 突聋病程有久暂之别，初病入络，感邪即发，此时外邪侵犯的多为体表阳络，是病邪深入脏腑阴络的初级阶段，其病位较浅，故病情较轻[7]。随着病程迁延，病势缠绵，导致络体细窄、诸络缠绊、血络阻滞加重，与络病理论中“久病入络”的病机特征相吻合[7]。突聋易受外邪等诱发因素影响而复发，与络病“易滞易瘀”“易入难出”的病机特点相符[3]，正如张聿青[8]所言：“邪既入络，易入难出，势不能脱然无累。”络乃广泛分布于脏腑组织间的网络系统，是沟通表里气血、贯通营卫及濡养脏腑的重要通道[3]。“络”以通为常，病为变，“络”病则气血失调、脏腑失养，进而耳络瘀滞引发耳鸣耳聋，故突聋的治疗不论新久当以“通络”为要。

2 虚实致病，络脉失司

耳为清阳之窍，《灵枢·邪气脏腑病形》[4]11言：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。……其别气走于耳则为听……”可见经络畅通，气血充盈，耳方能为听。《张氏医通》[9]指出：“故凡一经一络，有虚实之气入于耳中者，皆足以乱主窍之精明，而兼至聋聩。此言暴病者也。”络病分虚实，当前医者主要从脏腑辨证的角度对突聋展开论述，忽视了络脉病变的重要影响，络脉损伤、络脉郁滞、络脉空虚皆可导致暴聋。

2.1 络脉损伤证——风热灼络，络损致聋 《素问·调经论》[10]323言：“风雨之伤人也，先容于皮肤，传入于孙脉，孙脉满则传入于络脉……”外邪袭表，首先伤络。若六淫邪气壅塞耳之清窍，气机疏利不能，则无以运行血液，导致耳窍脉络受损。而外感邪气致聋中，属风、属火热之邪为甚。《素问·生气通天论》[10]14言：“阳气者，烦劳而张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。……耳闭不可以听”，指出过度烦劳、外感暴热致聋，《医学入门》[11]亦指出：“新聋多热，少阳、阳明火多故也……”总之，火热之邪生风攻于耳窍，致使络气失调、脉络受损，进而蒙蔽清窍，不能纳音，发为突聋。

2.2 络脉郁滞证——气机郁阻，瘀滞窍络 耳者宗脉之所聚，《诸病源候论·耳聋候》[12]论述：“五脏六腑、十二经脉，有络于耳者，其阴阳经气有相并时，并则有脏气逆……入于耳之脉，则令聋。”脏气逆乱致聋被医家广泛认可，而肝主气机疏泄，与暴聋的发生更为密切。《素问·脏气法时论》[10]139曰：“肝病者……气逆则头痛，耳聋不聪。”部分突聋患者发病前因情绪刺激或长时间处于紧张压抑的环境，导致气机郁滞，血气上冲于头面，壅滞脑部脉络，进而使络气郁滞，突发头痛眩晕、耳聋等症状。总之，耳窍血络属络脉末端，气血愈少流速愈缓，若肝胆气逆上犯耳窍，气不通则血不行，极易引发络气郁滞，与血络胶结渐成血瘀之证，发为突聋。

2.3 络脉空虚证——气血耗伤，络虚不荣 《疡医大全·耳聋门主论》[13]言：“耳聋因于气闭者……或久病气虚，故耳聋及鸣者。”《灵枢·口问》[4]62谓：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空虚则宗脉虚……”《灵枢·脉度》[4]46载：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”因此，脏器虚衰是突聋发病的另一潜在因素。突聋或因机体本虚复感外邪致病，或因经久不愈，病邪盘踞于里深入脏腑隶下之络致病势缠绵发为难治性突聋。此时符合“久病入络”的病机特点，病机以络气虚为主。气血相生，气虚势必导致气血同病。络气推动无力则营卫交会生化异常，津血互换障碍化为痰浊水饮，血行涩滞形成血瘀阻滞于络。总之，络脉之气血阴阳不足，络虚失荣则耳窍失于濡养，最终致听力下降、耳鸣、眩晕的发生。

3 明晰病机，辨因施治

李用粹[14]言：“风为之疏散，热为之清利，虚为之补养，郁为之开导……”突聋以耳窍络损、络滞、络虚为病因，脉络瘀阻不通是发病关键，故当以“通”字立法，并分虚实论治。

3.1 络脉损伤证——祛风清热，活血通络 风为六淫之首，易致阳络受邪，清窍不利，遵“新邪宜急散”之理，络脉损伤证突聋的治疗首选散风药。茯神散（《太平圣惠方》）善治上焦风热证所致的耳忽聋鸣、昏闷不利等症，方中羌活、蔓荆子、防风、石菖蒲等药专疏在表之风邪、驱络内之邪气，邪气宣达则窍通耳聪；生薏苡仁、麦冬、五味子清热养阴。芎芷散（《丹溪心法》）是治疗风聋的代表方，方中川芎、白芷、石菖蒲、细辛等主疏风通窍，临证时酌加石膏、知母、牡丹皮以清热凉血、泻火除烦。风入于耳之脉，络损致瘀者，表现为耳鸣持续、无昼夜之分，佐以活血通络药以宣通络脉瘀滞，如乳香、延胡索、降香等。临证时需警惕辛香之品易耗气伤津，可少入当归、桃仁等甘润药以祛邪而不伤正。

3.2 络脉郁滞证——顺气开郁，化瘀畅络 张介宾[15]言：“气闭者，多因肝胆气逆，其证非虚非火，或因意怒，或因忧郁，气有所结而然，治宜顺气，气顺心舒而闭自开也”，肝胆气逆与情志异常有关，当从气结论治。通气散与通窍活血汤均由王清任所创，专治瘀血阻络诸症。方中柴胡、香附、川芎、郁金等为辛香药，善解郁行气，兼引经入络；赤芍、红花、桃仁等为活血药，可祛气中血瘀；葛根、石菖蒲升发清阳，以开窍聪耳通络；黄芪、黄精益气养血敛阴，防止他药流气畅络太过而伤阴。王清任[16]亦言：“两耳通脑，所听之声归于脑”，若气血郁滞不能循经入络上达于脑，脑络失养则出现头晕、失眠、心神不宁等神志症状，进一步加重耳聋、耳鸣。因此，络脉郁滞证患者临证时可酌加磁石、龟甲等以滋阴潜阳、宁心安神。

3.3 络脉空虚证——益气补虚，养血充络 叶天士[17]言：“大凡络虚，通补最宜。”中气虚弱、脾失健运是突聋久治不愈的重要原因，治宜补虚健脾、充络开窍，方选益气聪明汤（《东垣试效方》）加减。方中黄芪、人参补虚充络，益气升提；葛根、升麻、蔓荆子味辛可引药入络，清阳升散以达头目，共奏聪耳之功；黄柏、白芍相伍以敛阴和营、调理肝肾，且防他药升散太过。全方寓补于通，使中气得充、脾复健运，气血调和。若气血亏虚日久以致病络深入、络脉瘀着，表现为听力下降、眩晕、头痛、耳部闷胀不适，需配以宣通络脉、养血生新之法，选用地龙、全蝎、水蛭、蜈蚣、蝉蜕等虫类药物以“追拔沉混气血之邪”。虫类药虽可搜剔络中瘀血，但因部分虫类药有毒性，故临床用药时需严格控制剂量，以量小、药简为宜。

4 验案举隅（肖洪波主诊）

李某，女，25岁。2022年8月24日初诊。

主诉：左耳听力下降伴耳鸣28 d。患者28 d前因生气、熬夜后出现左耳听力下降伴耳鸣，于安徽医科大学某附属医院行纯音听阈测定示左耳中度高频听力下降，右耳听力曲线基本正常，双耳听觉诱发电位、内听道磁共振未见异常。予激素冲击、激素鼓室注射等治疗后，症状未见明显好转，遂来安徽中医药大学第一附属医院就诊。刻诊：神清，精神尚可，左耳听力下降，伴有持续性耳鸣，偶有耳闷、鼻塞、头晕，纳可，寐欠佳，小便黄，大便正常，舌尖红、苔薄黄，脉弦。西医诊断：左耳突发性耳聋；中医诊断：暴聋（肝气上逆、窍络阻滞证）。治以顺气开郁，化瘀畅络。方选通气散加味。处方：

柴胡根12 g，香附15 g，川芎15 g，辛夷10 g，苍耳子10 g，通草8 g，桔梗12 g，枳壳12 g，木香12 g，磁石20 g（先煎），生龙骨20 g（先煎），葛根30 g，竹茹10 g，芦根10 g，五加皮10 g。5剂。水煎，每日1剂，早晚各服1次。配合做耳穴保健操：（1）鸣天鼓。调整好呼吸，将双手手掌心紧贴于两外耳道口，使外耳道口暂时处于封闭状态，双手手指放于枕部，食指叠于中指上，食指从中指上滑下，轻轻扣于脑后枕部。左右手交替叩击24次，再同时叩击48次。（2）营治城廓。双手按耳轮，上下摩擦，每次15 min。另嘱避风寒，畅情志，避免噪声，注意休息，避免劳累、熬夜。

2022年8月31日二诊：患者服药期间未出现耳闷、鼻塞症状，耳鸣声减小，睡眠质量较前改善，二便正常，舌红、苔薄白，脉弦。予初诊方去通草、五加皮，加石菖蒲10 g，5剂。继续每日做耳穴保健操。

2022年9月14日三诊：患者服完二诊方后未能及时复诊。患者自觉听力基本恢复正常，耳鸣较前大有好转。复查纯音听阈测试示：左耳全频段听力较前均有提高，遗有轻度高频段听力下降；右耳听力曲线正常。舌暗、苔白，脉弦涩。患者诉平素易感冒。予二诊方去竹茹、芦根，加生黄芪20 g、鸡血藤15 g、地龙10 g，14剂。继续每日做耳穴保健操。

因症状不影响生活，患者服完三诊方后未再复诊。3个月后随访，患者症状未复发，日常生活及工作不受影响。

按：本案患者因气怒、熬夜后出现左耳听力下降伴持续性耳鸣，为肝脉气血上逆于耳部所致。气郁化火，肝胆之火循经上攻，闭塞清窍，发为耳聋、耳鸣、耳闷、鼻塞；又因“两耳之声通于脑”，热扰心神，心火下移小肠，故见头晕、寐差、小便黄等症。肝主气机疏泄，脏气逆乱，上窜耳窍致气机不畅，气不通则血不行，气血逆乱而致“瘀”，是脏器厥逆所致不同程度听力下降的重要原因。结合舌脉辨为肝气上逆、窍络阻滞证，治以顺气开郁、化瘀畅络，方选通气散加味。方中柴胡根、香附、川芎辛香通达以引经入络，寓气行则血行之意，善行络中瘀滞；耳鼻二窍相通，辛夷、苍耳子可助通窍；葛根、桔梗、枳壳、木香其气上行，通过升清阳、开清窍以通络聪耳；磁石、生龙骨相伍，发挥镇心安神、平肝潜阳之功；小便黄可用竹茹、芦根、通草、五加皮清热利水，清心除烦，兼防他药行气太过伤阴。药证合拍，初见成效。二诊时患者小便正常，故去通草、五加皮，加石菖蒲增疏风开窍之力，兼祛邪镇静以助安神。三诊时患者诸症明显好转，新诉平素易感冒，虑其素体气虚、热象不显，故去竹茹、芦根，加生黄芪益气固表、养血敛阴，防止流气畅络太过而伤阴；鸡血藤活血可通耳窍之络；“旧血不去，则新血不生”，加地龙疏通络道之瘀阻，使络中气血运行畅通，耳窍得以濡养。

5 结语

突聋为临床难治性疾病，其发病机制复杂，本文从络病理论出发论述突聋与络病的相关性，认为本病可分虚实论治，临证常采用祛风清热、顺气开郁、益气补虚等治法，将化瘀通络贯穿治疗始终。用药主以辛香走窜之味为主，加以甘润益敛之品防耗气太过。对于病久瘀阻较甚者，可灵活运用养血生新之虫类药物。值得注意的是，患者自身还需加强体质锻炼，纠正不良生活习惯，从而改善预后。