梅建强从毒犯胃络、瘀阻成积论治慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生之经验

李 鑫 郭军利 张玮超 刘嘉祎 杜泽坤 高天慈 陈分乔

（1.河北中医药大学研究生学院，河北石家庄 050091；2.河北中医药大学第一附属医院，河北石家庄 050017）

指导：梅建强

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）临床主要表现为胃部钝痛、嘈杂、嗳气、反酸、食欲不振及胃脘部胀满等症状，反复发作、迁延难愈，其病理变化为胃黏膜上皮遭受反复损害导致的固有腺体萎缩，伴或不伴有腺体化生[1]。现代医学发现，幽门螺杆菌（Hp）感染是导致萎缩性胃炎和进展为肠上皮化生（以下简称肠化生）的重要原因，故治疗方法主要是根除Hp及对症治疗[2]。根除Hp虽能一定程度地改善及控制胃黏膜炎症症状，但尚无彻底逆转胃黏膜萎缩以及肠化生状态的明确证据。中医治疗不仅能够控制、截断CAG病情进展，还能一定程度上逆转腺体肠化生，可明显改善患者的临床症状和生活质量[3]。

梅建强教授系全国名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北中医药大学第一附属医院主任医师，从事中医内科临床及研究工作40余年，临证经验颇丰，在治疗CAG及逆转肠化生方面有独特的见解。梅师根据胃的生理特性和功能，认为胃受纳饮食，易感饮食之毒，毒邪猛烈，侵犯胃络，致使胃络受损，气血津液运行输布失常，瘀阻成积。梅师基于浊毒理论、络病理论并结合《丹溪心法》[4]中“五味入口，即入于胃，留毒不散，积聚既久，致伤冲和，诸病生焉”之说及“以通为顺”的基本治法，创新性提出“脾胃分治、通降解毒、行瘀化积”的治疗观，运用解毒、通络之法辨治CAG伴肠化生，临床获效满意。笔者有幸侍诊左右，现将其从毒犯胃络、瘀阻成积论治CAG伴肠化生之经验介绍如下。

1 病因责之毒犯胃络

中医治疗CAG具有悠久的历史，学者认为CAG多由饮食劳倦，或肝郁气滞，或禀赋不足，或气机阻滞所致，常涉及多个脏腑，尤与胃、脾、肝关系最为密切[5]。梅师取百家之所长并结合临证经验认为毒犯胃络是CAG发病及向肠化生进展的根本原因，而毒又有外受、内生之分，内、外毒相互影响，密不可分。外毒侵袭机体，引起脏腑功能失调，胃体功能失常，阻碍脾胃运化，造成机体内饮食毒物堆积，进而形成内生毒邪；内生毒邪又会不断地损伤脏腑，引起正气不足，无法抵御外部毒邪，加重外毒入侵，胃络、胃膜进一步受损，形成恶性循环。综上，外受、内生之毒相互叠加共犯胃腑，长久以往导致胃腺体萎缩、肠化生。

1.1 秽浊入胃，毒自外受 外来毒邪主要指饮食之毒或Hp之类的特殊之毒。梅师将Hp归为外感“伏毒”，与外感六淫不同的是，Hp具有一定的传染性，其发病隐袭，当人体正气充足时，其作为“伏毒”寄生于胃膜上，与机体争夺精微物质，致使正气乏源。当正气不足、阴阳失衡时，其作为毒邪阻滞气机，气机郁滞化火，衍生热毒，侵袭胃络，损伤胃膜。此外，随着人们饮食结构的改变一定程度上促进了CAG的发生，其中烧烤、腌渍之品具有大量亚硝酸盐等物质，过量长期服用极易引起胃络损伤，导致胃腺体萎缩、肠化生，甚至癌变[6-7]。现代医学证实，频繁吃烧烤、腌渍等食物会增加罹患CAG及诱发胃癌的风险[8-9]。

1.2 饮食堆积，毒自内生 胃为传化之腑，以通为顺。《临证指南医案》[10]212有言：“脾宜升则健，胃宜降则和”，一旦气机郁滞，枢机不畅，水液停聚而化浊毒，谷停滞久亦化热生毒。《医学正传·胃脘痛》[11]提出：“初致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛。”饮食不节，暴饮暴食，饮食停滞，损伤脾胃，致使脾胃运化失司，水液停聚，日久化浊成毒。国医大师李佃贵教授[12]认为湿多秽浊，易化毒生热，热毒瘀结是导致CAG发生及向肠化生进展的重要原因。梅师亦指出，浊邪阻碍中焦气机，致使脾胃升降失常，进一步加重湿浊之毒内生。

2 病机关键为瘀阻成积

现代医学认为，CAG多是慢性炎症长期作用胃黏膜的结果。梅师认为，胃络瘀阻是胃黏膜萎缩的中心环节，也是发展为肠化生阶段甚至癌变的重要病理基础，而瘀阻成积是疾病进展的关键因素。

2.1 胃络瘀阻是胃黏膜萎缩的中心环节 胃络将富含着水谷精微之气、营气、卫气的血液输到经脉之中，运行全身以供养脏腑器官，同时将胃体组织产生的代谢废物输送到体外，维持着胃体组织的稳态。《灵枢·终始》[13]26曰：“久病者邪气入深”，叶天士《临证指南医案》[10]428明确指出：“百日久恙，血络必伤。”若CAG治疗不及时或不当，毒邪侵犯胃络日久，易造成气血凝滞，而成瘀阻。胃络瘀阻日渐加重，毒瘀胶结，氤氲难化，持续阻滞胃络，导致胃络运化气血功能严重受损容易彻底阻塞气血运行。气不布津，血不养胃，此时胃黏膜呈现为苍灰色，固有腺体减少，胃黏膜变薄，脾胃功能严重失常，胃失滋润荣养而腺体减少导致胃黏膜萎缩，出现胃部钝痛、嘈杂等不适症状。而CAG往往缠绵难愈、反复发作，这与浊毒黏性重浊的特性有很大关系，亦与络病发病易入难出的特点相似[14]。梅师多年临证发现，致病毒邪侵犯胃黏膜，易引起胃黏膜血管病变，故而提出胃络瘀阻是胃黏膜萎缩的中心环节，也是发展为肠化生阶段甚至癌变的重要病理基础。

2.2 瘀阻成积是胃黏膜萎缩发展为肠化生的关键因素 毒邪侵犯，胃络受损，脉络瘀阻，气血不畅，津液停聚，久则成积。《灵枢·百病始生》[13]111言：“虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积”，指出毒邪久聚络脉，稽留不去，瘀阻过久成积。又说：“肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣”[13]112，指出积乃瘀血不散与津液不布积聚而成。血在络中运行，津血在络脉末端互渗互换，凝滞不畅而成瘀阻。现代医学解释为胃膜血管因缺血缺氧发生痉挛、破裂，导致胃黏膜腺体得不到充足的津血滋养，进而致使腺体分泌减少，最终出现胃黏膜萎缩、肠化生[15]。梅师认为，胃上皮细胞之所以转化为肠上皮细胞，是“物极必化”的结果。当机体某些细胞出现坏死消亡，很快便有新的细胞出现并替代缺损的“空位”，以维持结构的稳态。“物生谓之化，物极谓之变”[16]348，“夫物之生从于化，物之极由乎变”[16]369，当事物上升到定点或达到高峰时，易转变成新的事物。“其微也，为物之化。其甚也，为物之变”，CAG伴肠化的发生发展可追溯至几年、几十年前由最初的胃部轻微炎症开始，逐渐发展为慢性炎症，最后形成胃腺体萎缩、肠化生，属“量变”条件满足后产生的“质变”结果。

3 治疗当以解毒通络、行瘀化积为主

3.1 解毒邪之黏滞，通胃络之畅达 梅师认为，CAG伴肠化生的根本病因是内、外毒邪侵犯胃络，故可运用解毒通络法解毒邪之黏滞以通胃络之畅达，自拟解毒通络方化裁治之。方中藿香、佩兰解外受、内生之毒，当归、白芍、川芎、茯苓通胃络黏滞之气血。藿香味辛性微温，能够芳香避秽化浊、通利九窍，能散邪气、祛浊毒；佩兰芳香化浊、醒脾开胃，既能清除内生浊毒，又能驱除外感浊毒，与藿香相须为用，共奏解毒之功，可有效缓解胃脘胀满、疼痛、嘈杂等症[17-18]；当归、白芍、川芎、茯苓相伍取当归芍药散之意，梅师认为当归芍药散虽为妇科病常用方，但其本意不离调肝理脾、行气活血，故而用之，正如《时病论》[19]所言：“在医者，必须临证权衡……不可拘于某病用某方，某方治某病，得能随机应变，则沉疴未有不起也。”当归活血补血、白芍养血柔肝，两者有通肝体、活肝血之功，肝血足则肝气疏；川芎活血祛风、止痛定志、温经止血，其可上行头目、下行血海；茯苓健脾宁心、利水渗湿，行其所积，予毒邪从小便而出。脾胃既生毒邪，其气本虚，其体本弱，更易受肝气袭扰，加重毒邪结聚。而四者合用可使肝血活、肝气舒、胃络通，毒邪难聚，毒瘀难结。

3.2 行瘀血之阻滞，化胃体之瘀积 梅师认为，CAG伴肠化生的病机关键在于胃络瘀阻成积，故可运用行瘀化积法行瘀血之阻滞以化胃体之瘀积，在解毒通络方基础上加用青皮、蒲公英、蒲黄、五灵脂、三七等活血化瘀消积之品。梅师认为，毒热入络进血，煎熬血液，致使血液黏稠，运行缓慢，易在脉道中瘀积，形成积块，故选用青皮、蒲公英既清瘀热，又通胃络、消积结，二者合用能显著改善胃脘部疼痛不适等症，甚至逆转肠化生。胃络瘀阻是CAG进展的重要病理过程，梅师认为应用化瘀通络药是阻断炎症向肠化生发展的关键手段。蒲黄善于活血行瘀、收敛止血，兼有良好的止痛效果；五灵脂善通利血脉，具有活血止痛、散瘀止血功效，与蒲黄相伍取失笑散之意；三七散瘀止血、消肿定痛，有止血不留瘀、活血不伤正的特点。三者相伍，功专行瘀以改善胃黏膜血液循环，使气血充养胃体，疼痛自解。生甘草防诸药猛烈伤正，调和诸药。

4 验案举隅

王某某，男，64岁。2023年2月15日初诊。

主诉：间断胃部胀满半年余。平素嗜食油腻辛辣之品，既往饮酒30余年。半年前饮酒后出现胃部胀满不适，伴有烧心反酸等症状，于当地医院查胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴肠化。病理示：黏膜中度慢性炎症，中度肠上皮化生。予口服奥美拉唑肠溶胶囊（10 mg/次，1次/d），烧心反酸症状缓解，胃部胀满不适仍间断发作。病情时有反复，为求进一步治疗遂就诊于梅师门诊。刻下：胃部胀满间断发作，食后为甚，偶有胃痛，烧心，嗳气，口干口苦，食欲减退，纳食不香，寐一般，小便可，大便稍不成形，一日一行，舌暗红、苔黄腻，脉弦滑。电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎；病理示：中度肠上皮化生。西医诊断：慢性萎缩性胃炎（中度肠化生）；中医诊断：胃痛（浊毒犯胃、瘀热内阻证）。治以解毒行瘀，通络化积。予解毒通络方合失笑散加味。处方：

藿香15 g，佩兰12 g，当归12 g，白芍15 g，川芎9 g，茯苓15 g，青皮12 g，蒲公英20 g，蒲黄9 g，五灵脂6 g，三七4 g，生甘草6 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚饭后温服。另嘱清淡饮食，戒酒。

2023年3月1日二诊：患者胃脘部胀满稍减轻，偶隐痛，仍觉口干口苦，偶烧心、反酸，纳可，眠可，二便可，舌暗、苔黄腻，脉弦滑。予初诊方加麦冬15 g、石斛6 g、白花蛇舌草15 g、黄连6 g，14剂。

2023年3月15日三诊：患者胃脘部症状基本消失。嘱患者调摄饮食、调畅情志，予二诊方去白花蛇舌草、黄连，21剂。

3个月后复查胃镜示：慢性萎缩性胃炎；病理示：黏膜轻度慢性炎症，轻度肠上皮化生。

按：本案患者为老年男性，平素喜食辛辣油腻之品，长期饮酒损伤脾胃，滋生湿浊、饮食之外毒客于胃体，阻滞胃气通降，致使胃气上逆，故而胃脘部胀满、胃痛、反酸、嗳气；胃体通降失常，气血运行不畅，致使胃络瘀阻，故而胃痛；胃受纳不畅，故而食欲减退、纳食不香；毒聚久则化热，燔灼津液，故而有烧心、口干口苦之症。梅师四诊合参，辨为浊毒犯胃、瘀热内阻证，以解毒行瘀、通络化积为治法，方选解毒通络方合失笑散加味。患者因病程日久，瘀热耗伤阴液，使胃阴不足，胃体失养，故口干口苦之症难解，故二诊时加用麦冬、石斛益胃生津，以滋养胃体；黄连尤善清中焦湿热毒邪，与白花蛇舌草合用可消口苦。三诊时症状基本消失，故去白花蛇舌草、黄连防久服苦寒伤胃。药证合拍，炎症得消，肠化得逆。

5 结语

梅师认为慢性萎缩性胃炎伴肠化生的病因责之外受、内生之毒侵犯胃络，强调胃络瘀阻是胃黏膜萎缩的中心环节，而瘀阻成积是胃黏膜萎缩向肠化生发展的关键因素，临证应以解毒通络、行瘀化积为基本治法，以解毒通络方为基本方进行化裁，通过解毒邪、行瘀血，达标本兼顾之目的。同时，梅师强调“冰冻三尺，非一日之寒”，本病病程较长，短期治疗难以痊愈，需嘱患者配合长期治疗，并重视饮食调摄，改变不良的饮食习惯，戒烟戒酒，方能转愈。