经腹腹腔镜疝修补术治疗成人腹股沟嵌顿疝的效果观察

陈涛

（福建省三明市宁化县总医院 宁化 365400）

成人腹股沟嵌顿疝是一种外科比较常见的急腹症，具有病情急、进展快等特点。根据腹股沟区疝内容物突出的解剖部位不同，临床可将本病分为直疝、斜疝、复合疝、股疝与股血管周围疝[1～2]。嵌顿疝是指腹腔压力突然升高后，大量的疝内容物突入疝囊，疝环被强迫扩张，致使囊颈弹性收缩卡住疝内容物而无法回纳腹腔的情况。目前手术是唯一治疗嵌顿疝的方法。目前，国内外研究关于成人腹股沟嵌顿疝的标准术式尚未统一，多采取疝囊高位结扎术、开放式无张力疝修补术等手术治疗[3]。近年来随腹腔镜技术的普及和应用，经腹腹腔镜疝修补术也在嵌顿疝的治疗中得以应用。较传统开放式手术，腹腔镜能够更好观察嵌顿肠管的血运，避免造成漏诊[4～5]。而且，腹腔镜手术具有众所周知的创伤小、并发症少等优势。国内外已有大量研究证实经腹腹腔镜疝修补术治疗成人腹股沟疝的有效性与安全性，但对腹股沟嵌顿疝的研究较少。本研究采取前瞻性随机对照研究，探讨成人腹股沟嵌顿疝接受经腹腹腔镜疝修补术治疗的效果，并分析该术式对患者炎症反应、疼痛程度的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将2020 年9 月至2023 年9 月医院收治的60 例腹股沟嵌顿疝成人患者分为对照组与研究组，各30 例。对照组男26例，女4 例；年龄47～67 岁，平均（57.50±7.69）岁；体质量指数（BMI）18～25 kg/m2，平均（21.53±4.17）kg/m2；发病部位：左侧16 例，右侧14 例。研究组男24 例，女6 例；年龄48～66 岁，平均（57.18±7.43）岁；BMI 18～25 kg/m2，平均（21.49±4.13）kg/m2；发病部位：左侧14 例，右侧16 例。两组资料均衡可比（P＞0.05）。本研究已获福建省三明市宁化县总医院医学伦理委员会批准（批准文号：伦理字20200080013 号）。

1.2 入组标准 纳入标准：符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018 版）》[6]中的成人腹股沟疝相关诊断标准，均为急性嵌顿性腹股沟疝，并经CT、B 超等影像学检查确诊；嵌顿时间≤8 h；自愿于知情同意书上签字。排除标准：有明显腹水、腹胀、腹膜刺激征；存在严重腹膜炎、肠梗阻、肠管穿孔、腹腔粘连；疝内容物绞窄坏死；有感染性休克；存在高龄、老年痴呆、基础疾病较多且手术不易耐受。

1.3 治疗方法 研究组行经腹腹腔镜疝修补术治疗：手术严格按照《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017 版）》[7]执行。气管插管全麻，取仰卧头低脚高位，消毒铺巾，取一纵向切口于脐上（长约1.0 cm），建立二氧化碳（CO2）气腹，压力14 mm Hg，脐孔处置入10～12 mm 套管放置腹腔镜作为观察孔，两侧腹直肌旁平肌水平置入5 mm Trocar 作为操作孔。仔细探查腹腔内感染、嵌顿疝内容物坏死、隐匿疝等情况，还纳嵌顿疝内容物。游离内环腹膜瓣，分离内侧Retzius 间隙和和外侧Borgos 间隙，过程保护腹壁下血管、韧带、输精管、膀胱等组织。分离疝囊并完整剥除，斜疝者从精索下剥离疝囊，疝囊过大者在判断无肠道组织损伤后可横断旷置。顿性分离腹膜前间隙，放置3 D-MAX 补片（国械注进20173461504），并喷洒医用胶固定。将负压引流管放置于腹膜前间隙，由腹股沟区切口引出，将腹膜缝合。留置引流管，撤出气腹，缝合关腹。对照组行开放式无张力疝修补术治疗：全麻满意后，于腹股沟区做切口，游离疝囊并打开内环口，明确无腹腔严重感染、嵌顿疝内容物绞窄坏死等情况，回纳疝囊内容物，高位游离结扎。过程需保护髂腹下神经、髂腹股沟神经。放置补片并固定，可吸收线缝合关腹。

1.4 观察指标 （1）围术期指标。观察两组术中出血量、手术时间、排气时间及住院时间。（2）疼痛程度。采用视觉模拟评分法（VAS）评估，根据不同评分分为无痛（0 分）、轻度疼痛（1～3 分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10 分）。评估时间为术前、术后1 d、3 d。（3）术后并发症及复发疝情况。术后并发症包括尿潴留、阴囊水肿、切口感染、慢性疼痛等。记录患者半个月内复发疝情况。（4）炎症反应。抽取患者术前、术后1 周外周静脉血3～4 ml，离心机以3 000 r/min 离心10 min，取上清液分装于EP 管内，-80℃冰箱冻存。采用德国西门子ADVIA1800 全自动生化分析仪用免疫比浊法检测C 反应蛋白（CRP），用放射免疫测定法检测白介素-6（IL-6）水平；采用Autolumo A2000 全自动化学发光测定仪用磁微粒化学发光法检测降钙素原（PCT）水平。正常范围：CRP 为＜10.0 mg/L；IL-6 为56.0～150.0 pg/ml；PCT为＜0.5 ng/L。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件分析数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验，多个时点比较采用一般线性重复度量方差分析检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组手术时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术中出血量少于对照组，排气时间和住院时间短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

住院时间（d）对照组研究组组别n术中出血量（ml）手术时间（min）排气时间（h）30 30 t P 29.69±8.30 12.18±5.43 9.670 0.000 65.49±10.73 63.71±10.05 0.663 0.510 29.58±4.14 24.47±3.59 5.108 0.000 5.19±1.36 3.54±1.01 5.335 0.000

2.2 两组VAS评分比较 研究组术后1 d、3 d VAS评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS 评分比较（分，±s）

表2 两组VAS 评分比较（分，±s）

组别n术前术后1 d 术后3 dFP对照组研究组30 30 77.829 124.122 0.000 0.000 t P 6.89±2.14 6.72±2.09 0.311 0.757 4.12±1.06 3.27±0.65 3.744 0.000 2.24±0.79 1.51±0.55 4.154 0.000

2.3 两组炎症反应比较 术后1 周，研究组CRP、IL-6、PCT 水平低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组炎症反应比较（±s）

表3 两组炎症反应比较（±s）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。

PCT（ng/L）术前术后1 周对照组研究组组别nCRP（mg/L）术前术后1 周IL-6（pg/ml）术前术后1 周30 30 t P 17.62±3.59 16.49±3.40 1.252 0.216 6.37±1.63*4.30±1.15*5.684 0.000 193.78±15.18 195.92±16.27 0.527 0.600 73.57±8.92*61.48±6.49*6.003 0.000 4.12±0.56 4.09±0.53 0.213 0.832 0.12±0.08*0.05±0.04*4.287 0.000

2.4 两组并发症与复发疝比较 两组并发症及复发疝发生率相比，差异不显著（P＞0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症与复发疝比较[例（%）]

3 讨论

嵌顿疝多见于斜疝和股疝，这两种类型疝患者的疝环较小，患者腹腔内压力增加时可导致疝内容物无法还纳，卡在疝囊内，继发组织水肿、瘀血，形成绞窄。由于难以明确疝内容物的血供和坏死情况，临床在手术的选择上有一定困难。传统观念认为嵌顿疝手术区域存在渗出及菌群移位，放置补片，感染风险大，易致手术失败，应行传统的开放手术。2013 年《腔镜腹股沟疝手术指南》提出，腹股沟嵌顿疝可用急诊腹腔镜手术治疗，使行肠管切除也可使用补片修补。

何礼安等[8]对比腹腔镜疝修补术与开放式无张力疝修补术，腹腔镜下嵌顿性腹股沟疝术更利于观察腹腔内情况，避免部分逆行性嵌顿坏死肠管遗漏，缓解术后慢性疼痛。本研究结果显示，研究组术中出血量少于对照组，排气和住院时间短于对照组，提示腹腔镜疝修补术对成人嵌顿疝的创伤较少，有利于术后胃肠功能恢复，实现早出院。Kepicová M 等[9]研究显示，嵌顿性腹股沟疝患者采取腹腔镜技术的优势明显，主要体现在住院时间明显缩短，与本研究结果相似。究其原因可能与腹腔镜手术以下几点优势相关：（1）腹腔镜手术切口小，创伤小，因此术后恢复快；（2）腹腔镜术野清晰，可充分观察无张力状况下嵌顿肠管的血运情况；（3）术中注意保护精索、输精管等组织，可避免额外损伤引起出血；（4）腹腔镜手术过程中可缩短肠管暴露时间，并降低与其接触的次数，减少了手术操作对胃肠功能的损伤，进而促进术后胃肠功能恢复。本研究研究组术后1 d、3 d VAS评分低于对照组，说明腹腔镜疝修补术可减轻手术疼痛，这多与腹腔镜手术创伤小有关。同时，腹腔镜疝修补术对补片的要求更高，将补片置于腹膜前间隙覆盖肌耻骨孔，不与腹腔内脏器直接接触，可减少术后不适感[10]。本研究结果显示，研究组术后发生尿潴留1 例，分析原因可能是由于术中耻骨膀胱间隙过度有关。对照组术后发生4 例并发症，分别为尿潴留、阴囊水肿、切口感染、慢性疼痛。原因可能如下：（1）腹腔镜具有良好的视野和操作空间，因此间隙的游离范围更确切充分[11]；（2）腹腔镜疝修补术术中保留了完整的腹股沟区解剖结构，可减少损伤髂腹股沟神经、髂腹下神经等损伤，减轻术后慢性疼痛；（3）腹腔镜切口小，故切口感染率低，且在放置补片区域无须重建切口，因此可避免细菌自外周皮肤引起逆行切口感染；（4）腹腔镜疝修补术应用补片修补缺损的腹股沟区后，补片与腹横筋膜可形成良好融合，使抗腹内压能力增强，从而降低复发率。不过两组患者在并发症发生率与复发率的比较上并无明显差异，说明两种术式对嵌顿疝术后并发症和复发率的控制均有意义，而腹腔镜疝修补术相对更理想。魏寇准等[12]研究指出，腹腔镜疝修补术治疗成人腹股沟疝术后并发症少，恢复快。

炎症反应与腹股沟嵌顿疝的发病有关，主要机制为急性创伤引起交感神经兴奋、免疫变化，刺激血清中快速分泌CRP、IL-6 等炎症介质，诱导炎症反应[13]。而腹股沟嵌顿疝有可能存在疝内容物缺血坏死造成绞窄疝；嵌顿疝容物为肠管时，可导致肠内菌群移位，增加感染概率[14]。故炎症反应也是衡量成人腹股沟嵌顿疝术后恢复的有效指标。马凯骅等[15]指出，腹腔镜疝修补术能有效降低腹股沟疝患者术后炎症因子水平。本研究结果显示，术后1 周研究组CRP、IL-6、PCT 水平低于对照组，提示腹腔镜疝修补术有利于降低炎症嵌顿疝炎症反应。分析原因可能为：（1）腹腔镜手术操作精准度高，创伤小，减少了手术创伤给机体带来的应激反应，也不会损伤腹中其他器官组织；（2）疼痛引起的传入神经刺激和自主神经激活是引起炎症反应的机制之一，腹腔镜手术减轻手术疼痛可降低炎症反应；（3）腹腔镜术野清晰，可更好地游离腹膜前间隙，观察腹腔感染、隐匿疝等情况，减少损伤性刺激，进而降低刺激性炎症反应。

综上所述，经腹腹腔镜疝修补术治疗成人腹股沟嵌顿疝的效果良好，能够减少手术损伤，缓解术后疼痛，降低炎症反应，控制术后并发症。不过本研究周期较短，对于该术式给患者带来的远期影响尚无判断，日后还需扩大研究范围进一步验证。