TyG 指数联合NLR 及MLR 对糖尿病患者冠脉狭窄的预测研究

袁帅 YUAN Shuai 张晓红 ZHANG Xiao-hong

目前研究表明，2 型糖尿病患者存在的胰岛素抵抗及慢性炎症状态是促进冠脉狭窄的重要机制，TyG 指数作为代谢性疾病的指标，先前已经有大量文献表明它在明确糖尿病患者及正常人群的胰岛素抵抗方面具有很高的敏感性及特异性[1]。此外有研究发现较高的白细胞水平可以预测2 型糖尿病患者的心血管疾病进展，目前越来越多的研究关注白细胞的亚组，包括中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞，尤其是中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、单核细胞/淋巴细胞比值(MLR)，在预测心血管事件风险方面可能比单纯的白细胞计数更加准确[2]。但目前国内外缺乏结合TyG指数、NLR 及MLR 来判断2 型糖尿病患者冠状动脉病变严重程度的研究，为此本文将上述各项因素综合起来，以期为临床提供相对创伤小、不良反应少、价格更为低廉的预测方式。

对象与方法

1.研究对象。选取2021 年6 月至2023 年2 月就诊于安徽医科大学第三附属医院确诊为2 型糖尿病且行冠脉造影的人群，排除存在冠脉造影禁忌证、合并急性创伤、出血、严重的肝脏和肾脏功能不全、怀孕或哺乳期妇女、严重的血液和内分泌系统疾病、正在接受免疫治疗、活动性感染或全身感染性疾病病史、重度心律失常、不同意接受资料收集的患者，共纳入200 例。依据Gensini 评分的中位数为基础对冠脉狭窄程度较高及较低的两组进行分类，该研究以《赫尔辛基宣言》为基础，所有统计指标没有涉及患者个人隐私及特征性个人资料，不需要签署知情同意书。

2.诊断标准。T2DM 的诊断依据《中国2 型糖尿病预防与治疗指南》(2017)的标准：出现DM 的临床表现、测量的随机血糖值在11.1mmol/L 以上、空腹血糖值在7.0 mmol/L 以上或糖耐量测试后血糖值在11.1mmol/L 以上的；冠心病的诊断根据《缺血性心脏病的命名及诊断标准》中规定，在冠状动脉造影术中，冠状动脉中有一条动脉的狭窄程度大于或等于50%，即为冠心病。

3.方法

3.1 基本信息。通过电子病历系统记录入院时患者的年龄、性别、心率、吸烟史、高血压史等基本资料。

3.2 检验信息。收集患者入院时的血常规及血生化检查结果，包括：单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等以及空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等。

3.3 冠脉造影检查。通过手术记录收集冠状动脉造影检查的结果，并根据Gensini 评分对冠状动脉狭窄程度进行定量分析，从而将患者分为低狭窄组与高狭窄组。

4.统计学处理。应用 SPSS 26.0 对数据进行统计处理，计数资料首先进行正态性检验，符合正态分布的用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的用中位数(M)和四分位数(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以例数(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。首先按照Gensini 得分的中位数，将病人分为两组，然后以狭窄程度作为观察指标，研究两组之间的临床数据有无显著的差别，进而利用多因素Logistic 回归方法，研究TyG 指数、白细胞亚组、NLR 和MLR 等指标与冠状动脉狭窄的关系，在此基础上，建立TyG 指数、白细胞亚群、NLR、MLR 等多项参数与冠状动脉病变的相关性分析模型，通过分析各参数之间的相关性及构建联合方程，绘制相应的ROC 曲线，并计算相应的曲线下面积，从而评估各参数对冠脉狭窄程度的预测价值。

结果

1.基本临床资料。以Gensini 评分的中位数Gensini=26作为分界点，将Gensini 积分≥26 的组别定义为高狭窄组、Gensini 积分<26 的组别定义为低狭窄组。与低狭窄组患者相比，高狭窄组男性比例更高(p=0.046)；吸烟倾向更多(p<0.001)；且高血压患者比例更高(p=0.003)；HBA1c、中性粒细胞、肌酐、LDL-C、NLR 明显增加(p<0.05)；淋巴细胞、HDL-C 明显减少(p<0.05)；空腹血糖、甘油三酯、TyG 指数明显增加(p<0.001)。见表1。

表1 临床基本资料[x±s，M(P25，P75)]

2.多因素回归分析。在以“2 型糖尿病患者冠脉狭窄程度”为观察结果的单一因素分析中发现，高狭窄组患者相较于低狭窄组中高血压疾病、男性比例及吸烟倾向显著，HBA1c、中性粒细胞、肌酐、空腹血糖、甘油三酯、NLR、LDL-C、TyG 指数更高，淋巴细胞、HDL-C 更低，差异均具有统计学意义，将上述各项有显著差异性的单一因子纳入二元多因素回归分析，结果表明TyG 指数(OR=12.436，95%CI 2.955 ～52.337，p=0.001) 和NLR(OR=1.883，95%CI 1.083 ～3.274，p=0.025) 是冠脉高狭窄的独立危险因素。建立联合的预测公式：联合预测系数=-6.378+2.521×TyG 指数+0.633×NLR。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

3. TyG 指数与血管炎性指标对2 型糖尿病患者冠脉狭窄程度的预测价值。以冠脉高狭窄状态为阳性诊断结果，利用TyG 指数、NLR 及其二者的综合预测因子，建立ROC 曲线，并报告AUC 值，检验上述因素对2 型糖尿病状态下冠状动脉狭窄的影响。在图1 中可以看到其结果，各曲线下面积由大到小依次为：联合预测系数(AUC=0.813，95%CI 0.755～0.871)、TyG指数(AUC=0.775，95%CI 0.712 ～0.838) 及NLR(AUC=0.631，95%CI 0.554 ～0.707)，说明该模型具有较好的适用性和较好的性能。见图1。

图1 以冠脉高狭窄状态为阳性诊断结果绘制ROC曲线

讨论

本研究结果表明，高狭窄组患者中男性比例、吸烟倾向、高血压疾患更加显著，HBA1c、中性粒细胞、肌酐、空腹血糖、甘油三酯、NLR、LDL-C、TyG 指数更高，淋巴细胞、HDL-C 更低，差异均具有统计学意义，这与先前报道的结果相一致，提示炎性损伤、血糖血脂代谢紊乱在促进血管损伤及冠脉狭窄方面存在一定影响，但是在进一步的多因素Logistic 回归分析中提示只有TyG 指数及NLR 是2 型糖尿病患者冠脉高狭窄状态的独立危险因素。

目前已有研究表明2型糖尿病患者由于存在氧化应激[3-4]、糖基化物质蓄积及脂质代谢紊乱[5-6]，发生冠心病风险较基础人群明显提升，而胰岛素抵抗正是促进氧化反应增加、糖基化物质积累及糖代谢向脂代谢转移的幕后推手[7]，还可通过引起机体慢性炎症及继发的血管内皮损伤和舒张功能障碍从而不断促使冠状动脉的硬化，最新研究表明，甘油三酯葡萄糖(TyG)乘积指数可用于评估胰岛素抵抗(IR)，计算方法为：Ln[血清甘油三酯×空腹血糖/2]。TyG 指标结合了传统的冠心病危险因素，包括空腹血糖及甘油三酯，在反映胰岛素抵抗方面具有很高的灵敏性及特异性，有研究发现，TyG 指标与急性冠脉综合征病人PCI 手术后的动脉粥样硬化、冠脉狭窄和心脏功能转归密切相关[8-11]。孙梓宜等的一项纳入200 名冠心病患者的回顾性研究表明TyG 指数是预测患者冠脉狭窄程度的独立预测因子[12]，这也与本研究的结果相一致。

由于氧化应激损伤及AGEs(糖基化终产物)介导的炎症反应，2 型糖尿病患者可伴随着全身慢性炎症[12-13]，慢性炎症及氧化应激在促进DM 发生心血管疾病中起着重要的作用。白细胞作为血管壁破坏、变性过程中的主要参与者，白细胞亚组在预测心血管事件风险方面比单纯的白细胞计数更加准确，中性粒细胞在促进血管内皮细胞损伤、粥样斑块破裂、急性冠脉综合征方面起重要作用，然而，淋巴细胞起着抗动脉硬化的作用，可以控制并调节血管的炎性反应，中性粒细胞/淋巴细胞比率(NLR)是一种可以准确地反应出炎性和氧化应激水平的指标，在最近几年得到了人们的重视[14-15]，Arbel 等人将接受PCI 术的STEMI 患者分为两个不同的NLR 组(NLR ≥6.5%，NLR<6.5%)，结果提示高NLR 组30 天和5 年冠脉病变程度增加[14]，这也与本研究的结果相一致。

本研究也存在一定的局限性。首先，这是一项单中心的回顾性研究，需要进一步的多中心前瞻性研究加以验证；其次，本研究在评估2 型糖尿病患者冠脉狭窄程度时主要采用了Gensini 评分，该评分系统相较于Syntax 评分系统，不能充分反映分叉、钙化及扭曲等病变特征，存在一定的局限性；第三，本研究仅分析了患者入院时的血管炎性指标及TyG 指数，未对患者入院后的相关指标进行动态分析。

综上所述，在2 型糖尿病进行冠脉造影的患者中，TyG指数和NLR 是冠脉高狭窄的独立危险因素，两者联合能更好地预测冠脉狭窄的程度。