智慧化区域健康管理服务体系设计与构建

吴燕秋 WU Yan-qiu 刘慧鑫 LIU Hui-xin 宫海娇 GONG Hai-jiao 贾靖宇 JIA Jing-yu 郑建 ZHENG Jian李涛 LI Tao 王天兵 WANG Tian-bing③

《“健康中国2030”规划纲要》提出，“立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康”。在北京城市发展转型时期，北京大学人民医院积极参与首都副中心建设，发挥公立医院的牵头和引领作用，组建了漷县地区医联体，统筹负责区域内居民的疾病预防、治疗、康复、健康促进等医疗健康服务。

2019 年11 月13 日，北京通州区卫生健康委员会印发了《北京市通州区进一步推进区域医联体建设实施方案》的通知(通卫健发〔2019〕11 号)。提出依托通州区分级诊疗平台建立区域医联体，实现多发病、慢性病的基层首诊、双向转诊。2021 年7 月，以北京大学人民医院通州院区为核心单位，以漷县、觅子店、永乐店、于家务、牛堡屯等五家社区卫生服务中心为成员单位建立的通州区片区制医联体正式成立，覆盖约18 万居民。本研究以北京大学人民医院通州院区为核心，以五家社区卫生服务中心为依托，应用大数据、人工智能等技术，探索构建覆盖全区域、全人群、全生命周期、全病程和全方位的智慧化健康管理服务体系。

技术方法

1.构建区域健康管理服务体系。本研究旨在对覆盖通州片区医联体单位全区域内的全人群为服务对象，以健康保障和疾病防治双重任务为核心，实现全生命周期、全病程、全方位的健康管理，故本研究探索搭建以通州院区为核心的“健康管理联合体”(以下简称“健联体”)[1]，以“防大病、管慢病、促健康”为核心服务内容，构建全生命周期预防—诊疗—康复一体化的健康管理服务模式。

随着云计算、大数据、物联网、区块链、第五代移动通信(5G)等新一代信息技术与医疗服务深度融合，以新兴技术为手段，将健联体与智慧医疗有机结合，强化健联体内部信息共享，将多模态健康数据进行有效整合、科学治理，夯实数据基础，搭建一个数据驱动的智慧化区域健康管理服务体系，是有效推进片区内医联体单位协作，促进全区域、全人群、全生命周期健康的有力方式和未来发展趋势。

2.建立漷县地区健康管理智能数据平台及重点专科专病数据库。经调研，五家社区卫生服务中心在传统的医院信息系统(HIS)、检验检查系统、区域健康档案系统等方面建设与应用较为成熟，但是在健康医疗数据汇聚与共享、诊疗知识库的辅助支撑、临床决策支持、数据价值深度挖掘等方面应用不足[2]。

本研究以“搭平台、建载体、促整合”的原则，以智能化设备、物联网、人脸识别、语音录入、区块链等人工智能技术为手段[3]，采集、整合并治理全区域、全人群的非结构化/半结构化/结构化的医疗就诊数据、区域健康档案数据、体检数据、医疗保险数据、家庭可穿戴设备及便携式康复设备监测数据等多模态数据，建立漷县地区健康管理智能数据平台，在保障数据安全的前提下，集中化存储、管理区域内健康医疗数据，形成覆盖全区域、全人群的健康数据库。

在此数据库的基础上，围绕通州院区重点优势专科，如：急诊急救，胸科、妇科、乳腺等肿瘤疾病以及心血管、呼吸系统等慢病，通过制定各个专科专病数据标准，筛选符合纳排条件的人群，并对其全生命周期、全病程数据进行科学治理，使用自然语言处理技术(natural language processing，NLP)对病程记录等文本报告进行结构化处理[4]，建立重点专科专病的结构化数据库，为开展漷县地区大样本真实世界研究及智能应用提供真实、可靠的数据来源，形成宝贵的诊疗知识库，如图1。

图1 漷县地区智慧化区域健康管理数据服务体系

数据驱动的智慧化区域健康管理服务体系的构建

1.功能模块架构。围绕建立的全区域全人群健康数据库及重点专科专病数据库，构建数据驱动的智慧化区域健康管理服务体系。根据以我院通州院区为核心的健联体专科特色，打造急诊急救、慢病管理、康复服务、健康教育、智能养老、公共卫生监测与预警等功能应用，如图2。

图2 健康管理服务体系功能架构

1.1 智能急诊急救。2022 年5 月，我院正式获批成为国家紧急医学救援基地，并成为唯一中央级国家紧急医学救援基地。基地将以国家创伤医学中心为依托，以通州院区为主体，发挥国家航空医学救援基地优势，开展陆空安全转运救治。通过多样化、智能化的数据采集手段，如通过人脸识别快速识别患者、联机设备自动采集患者生命体征信息、语音识别快速完成病例书写等构建陆空急救数据库，使用5G技术将院前急救信息快速传输到院内，将院前急救数据与院内急诊、以往院内救治的诊疗数据的整合，搭建院前急救与院内急诊互联互通的一体化救治网络，实现医疗数据实时共享、患者病情快速评估与分析，从而对急诊急救全流程进行监控、分析和可视化管理，提升区域急诊急救能力。

1.2 慢病管理。根据《中国居民营养与慢性病状况报告(2020)》数据显示，我国慢性病患者基数在不断扩大，2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡88.5%，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%[5]。通过覆盖全区域全人群的多模态慢病数据的采集与治理，建立各类慢病数据库，从而开展基于慢病大数据的智能化、连续性、精细化的慢病管理服务。

从居民个体层面而言，根据家用可穿戴设备或智能监测设备采集的数据，如：血压、血糖、血氧、心率、体重指数等连续性生命体征参数，能够实现对个体生命体征的全天候监管，并随时观察、测量和干预个体健康状况[6]，开展个性化治疗与预后随访监测；从漷县区域层面而言，覆盖漷县地区全人群的大数据提供了高度聚合的居民健康数据，通过进行纵向、横向等多维度数据分析，掌握人群慢病发病、现况、生存、服务资源利用、疾病负担等情况[7]。

1.3 康复治疗与管理。无论是急救创伤等术后患者或慢病患者，都需要康复管理，康复治疗有助于缓解病情。在以我院通州院区为核心的健联体内，将以五家社区卫生服务中心作为主要康复服务提供机构，实现“手术、大病到医院，康复回社区”的转诊机制。

康复专病数据库将社会人口学数据、院内诊疗数据、随访和居家康复监测数据及影像数据等多模态数据进行整合，使得患者的治疗与康复过程更加有效衔接。通过远程视频等方式可实现患者在社区或居家的康复指导及全方位监控，及时跟踪患者康复过程；通过对患者康复数据进行多周期对比，可视化展现患者康复指标变化情况，为患者智能生成个性化康复计划，辅助进行预后决策；基于康复大数据建立深度学习模型，智能辅助康复评估和治疗；从而实现规范化、个性化、精准化的康复管理目标，达到提供延续性医疗服务的目的。

1.4 智能养老。2022 年末，我国60 岁及以上人口为28004 万人，占19.8%，其中65 岁及以上人口为20978 万人，占14.9%。与2021 年相比，比重分别上升0.9 和0.7 个百分点[8]。数据表明，我国正进入老年人口高速增长时期。为满足老年人多层次的健康需求，提供贯穿全生命周期的健康服务显得尤为重要。

基于老龄人口数据库，对区域内老年人在医院、社区的诊疗数据、智能监测设备及智能家居环境监测数据等多模态数据进行分析与监测，实现对老年人身体机能与健康状况的数字化评估，并智能生成评估报告、评估结论等可视化信息[9]，建立以老年人健康需求为核心的综合关怀养老服务，创新医养结合的新模式。

1.5 健康教育。社区人群对健康教育需求较大，且各有所需[10]。在以我院通州院区为核心的健联体内，将以五家社区卫生服务中心为健康教育主要提供单位，结合区域内专科优势，以及大数据分析、监测过程中出现的实际问题，有针对地开展急救知识、肿瘤预防、慢病管理、康复保健、老年人用药等方面的健康教育。一方面，实现院内到社区、家庭的线上线下健康闭环管理；另一方面，增强居民健康自我管理意识，丰富居民健康自我管理途径，降低发病几率，提升漷县居民健康素养，从而提升生活质量。

1.6 公共卫生事件监测与预警。社区卫生机构是突发公共卫生事件应对的第一线[11]，新冠肺炎疫情也证明，社区是疫情联防联控的第一线[12]。公共卫生监测本质上是数据驱动的[6]。通过规模化、持续性地采集漷县地区全人群的健康医疗数据，并进行科学治理、分析与实时监测，从中挖掘出漷县地区突出的时间和空间特征信息，可对区域内新型健康问题进行早期预警、跟踪与及时应对，并预测公共卫生事件发展趋势。此外，由于社区卫生服务中心提供的医疗服务主要是药物治疗，通过对漷县地区居民的异常用药数据进行监测与分析，也可发现潜在的公共卫生事件。

2.打造全方位闭环式健康管理服务体系。按照北京市通州区卫健委的文件要求，在以我院通州院区为核心的健联体内，建立分级诊疗体系，实现区域内常见病、多发病到社区卫生服务中心，疑难重症、急诊急救到我院通州院区，术后康复、健康教育回社区和家庭，即“小病进社区，大病、手术到医院，康复、宣教回社区”的就医格局[13]。

在此闭环式诊疗体系下，基于覆盖全区域、全人群、全生命周期、全病程的多模态健康管理数据平台及区域内的重点专科专病数据库，打造数据驱动的健康管理服务链条，进而实现急诊急救、疾病治疗、慢病管理、术后康复、健康教育、智能养老等全方位的健康管理闭环。

小结

本研究以大数据和人工智能技术为手段，系统化、规模化、智能化地收集漷县地区多模态健康医疗大数据，并进行科学治理，探索建立区域健康管理智能数据平台，形成覆盖全区域、全人群的健康数据库，为漷县地区一体化、延续性的健康管理提供全生命周期、全病程的数据支撑。在此基础上，探索构建智慧化区域健康管理服务体系，实现急诊急救、智能诊疗、慢病管理、康复服务、健康教育、智能养老、公共卫生监测与预警等功能，形成全方位的健康管理闭环，从而全面提升漷县地区健康保障和疾病防治能力，发挥我院通州院区对片区内社区卫生服务中心的辐射带动作用。