活血化瘀合滋补肝肾法对肾虚血瘀证早中期股骨头缺血性坏死患者的临床疗效

杨 阳，吴 健，娄塞鹤，丁艺婷，王世轩

（1.辽宁中医药大学研究生学院，辽宁 沈阳 110847； 2.中国医科大学附属盛京医院沈阳雍森医院中医骨伤科，辽宁 沈阳 110000； 3.辽宁中医药大学附属第二医院中医科，辽宁 沈阳 110034）

股骨头缺血性坏死是指股骨头局部供血障碍，使骨细胞及骨髓成分、骨组织出现死亡，进而发生股骨头结构改变或塌陷及节功能障碍的一类临床综合征，具有较高的致残率，严重威胁着人类健康［1］。目前，西医对股骨头缺血性坏死主要采用手术、非手术治疗，前者包括人工关节置换、髓心减压、介入治疗等，但费用昂贵，无法满足临床需求； 后者针对早中期患者，通过改善股骨头、颈部周围血液循环来促进成骨并修复坏死骨质，但总体疗效有限［2-3］。

中医将股骨头缺血性坏死纳入“骨蚀” “骨萎” 等范畴，认为其病因与患者体质虚弱、抗病能力低下有关，尤其是肝肾亏虚，使患者过早出现骨质疏松，若遭受致病因素，可引起骨内气血不畅，经脉滞涩不通，继而诱发本病［4］，并且治疗本病疗效确切，具有整体观念、筋骨并重、内外兼治等优势，可有效促进股骨头坏死修复，缓解临床症状［5］。另外，股骨头缺血性坏死总属本虚标实之证，以肾虚为致病之本，瘀血内阻是重要发病因素，临证以肾虚血瘀证常见［6-7］，故治宜活血化瘀、滋补肝肾。本研究考察活血化瘀合滋补肝肾法对肾虚血瘀证早中期股骨头缺血性坏死患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019 年5 月至2022 年5 月收治于中国医科大学附属盛京医院沈阳雍森医院的82 例肾虚血瘀证早中期股骨头缺血性坏死患者，随机数字表法分为对照组和观察组，每组41 例。其中，对照组男性31 例，女性10 例； 年龄51～77 岁，平均年龄（68.31±6.63） 岁； 病程7 ～14 个月，平均病程（10.49±2.39） 个月； 国际骨循环研究会（ARCO）分期［8］Ⅰ期26 例，Ⅱ期15 例； 体质量指数（BMI）20～24 kg/m2，平均BMI （22.75±3.61） kg/m2，而观察组男性33 例，女性8 例； 年龄52～76 岁，平均年龄（68.09±6.61） 岁； 病程7 ～16 个月，平均病程（11.02±2.41） 个月； ARCO 分期Ⅰ期28 例，Ⅱ期13 例； BMI 19～25 kg/m2，平均BMI （22.63±3.59）kg/m2，2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会批准（编号20190321）。

1.2 诊断标准 （1） 符合成人股骨头缺血性坏死诊疗指南［9］；（2） ARCO 分期［8］Ⅰ～Ⅱ期；（3） 符合肾虚血瘀证［9］，包括髋痛隐隐，绵绵不休，关节强硬，心烦失眠，口渴咽干，面色潮红；舌红苔燥黄，脉细数。

1.3 纳入标准 （1） 符合“1.2” 项下诊断标准，并经影像学证实； （2） 年龄＞20 岁； （3） 非创伤性股骨头缺血性坏死； （4） 临床资料齐全；（5） 病情较稳定，能配合完成本研究； （6） 患者了解本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1） 存在凝血障碍； （2） 存在心理疾病或精神不稳定； （3） 既往有下肢手术史；（4） 存在心、肺、脾等器官功能严重不全；（5） 对受试药物过敏。

1.5 治疗手段 对照组采用常规治疗，如皮牵引、非负重功能康复训练； 口服恒古骨伤愈合剂（云南克雷斯天然药物制药厂，国药准字Z20025103），隔天1 次，每次25 mL，以12 d 为1 个疗程，连续治疗3 个月； 观察组在对照组基础上加用活血化瘀合滋补肝肾法，组方药材枸杞子30 g、山药15 g、山茱萸20 g、熟地黄30 g、泽泻20 g、白术20 g、茯苓30 g、菟丝子30 g、白芍15 g、赤芍20 g、丹参20 g、川芎15 g、当归20 g、鹿角霜20 g、牡蛎30 g、龙骨30 g、杜仲15 g、续断20 g、怀牛膝20 g、龟甲20 g、黄柏15 g、砂仁15 g，加水煎取300 mL，每天3 次，每次100 mL，连续治疗3 个月。

1.6 疗效评价 参考文献［10］ 报道，采用髋关节Harris 评分，优为90 分，良为80 ～89 分，可为70～79 分，差为＜70 分。总有效率＝ ［（优例数＋良例数＋可例数） /总例数］ ×100%。

1.7 指标检测 ①髋关节功能，采用Harris 评分［10］，包括疼痛、畸形、活动度、行走时辅助、系鞋带、坐椅子、上汽车、跛行、行走距离、爬楼梯10 项，总分100 分，得分越高，髋关节功能改善越理想； ②疼痛程度，采用视觉模拟评分（VAS）［11］，画1 条0～10 刻度（对应0～10 分） 的直线，让患者指定能代表其疼痛程度的具体刻度，刻度越大，疼痛越重； ③骨密度，采用骨密度检查机（武汉科尔达医疗科技有限公司） 检测； ④血液流变学指标，采集2 组空腹静脉血各4 mL，采用血液黏度计检测全血高切黏度、全血低切黏度，自动血流变测试仪检测血浆黏度； ⑤骨代谢指标，采集2 组空腹静脉血各4 mL，常规离心取血清，采用酶联免疫吸附试验检测骨桥蛋白（OPN）、骨保护素 （OPG），电化学发光法检测骨钙素（OST）、Ⅰ型胶原C 端肽（CTX-Ⅰ） 水平。

1.8 统计学分析 通过SPSS 22.0 软件进行处理，计量资料经Bartlett 方差齐性检验和Kolmogorov-Smirnov 正态性检验，均为方差齐性，并服从正态分布，以（±s） 表示，组间比较采用t检验； 计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2 组临床疗效比较［例（%），n＝41］Tab.1 Comparison of clinical effects between the two groups ［case （%），n＝41］

2.2 Harris 评分、VAS 评分 治疗后，2 组Harris评分升高（P＜0.05），VAS 评分降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表2。

表2 2 组Harris 评分、VAS 评分比较（±s，n＝41）Tab.2 Comparison of Harris scores and VAS scores between the two groups （±s，n＝41）

表2 2 组Harris 评分、VAS 评分比较（±s，n＝41）Tab.2 Comparison of Harris scores and VAS scores between the two groups （±s，n＝41）

注： 与同组治疗前比较，*P ＜0.05； 与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别时间Harris 评分/分VAS 评分/分对照组治疗前75.04±8.916.04±0.75治疗后80.00±9.49*2.91±0.43*观察组治疗前75.12±8.956.11±0.76治疗后88.93±10.31*△1.44±0.28*△

2.3 骨密度 治疗后，2 组骨密度增加 （P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表3。

表3 2 组骨密度比较（±s，n＝41）Tab.3 Comparison of bone mineral densities between the two groups （±s，n＝41）

表3 2 组骨密度比较（±s，n＝41）Tab.3 Comparison of bone mineral densities between the two groups （±s，n＝41）

注： 与同组治疗前比较，*P ＜0.05； 与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别时间骨密度/（g·cm-2）对照组治疗前0.75±0.09治疗后0.85±0.10*观察组治疗前0.77±0.09治疗后0.96±0.11*△

2.4 血液流变学指标 治疗后，2 组全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表4。

表4 2 组血液流变学指标比较（±s，n＝41）Tab.4 Comparison of hemorheology indices between the two groups （±s，n＝41）

表4 2 组血液流变学指标比较（±s，n＝41）Tab.4 Comparison of hemorheology indices between the two groups （±s，n＝41）

注： 与同组治疗前比较，*P＜0.05； 与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别时间全血高切黏度（120/s）/（mPa·s）全血低切黏度（10/s）/（mPa·s）血浆黏度/（mPa·s）对照组治疗前7.97±0.9434.90±5.992.04±0.34治疗后7.27±0.86*29.04±4.36*1.61±0.31*观察组治疗前7.89±0.9234.72±5.951.98±0.33治疗后6.40±0.79*△25.03±4.01*△1.17±0.26*△

2.5 骨代谢指标 治疗后，2 组血清OPN、OST、CTX-Ⅰ水平降低 （P＜0.05），OPG 水平升高（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表5。

表5 2 组骨代谢指标比较（±s，n＝41）Tab.5 Comparison of bone metabolism indices between the two groups （±s，n＝41）

表5 2 组骨代谢指标比较（±s，n＝41）Tab.5 Comparison of bone metabolism indices between the two groups （±s，n＝41）

注： 与同组治疗前比较，*P＜0.05； 与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别时间OPN/（ng·mL-1）OPG/（pg·mL-1）OST/（ng·mL-1）CTX-Ⅰ/（μg·mL-1）对照组治疗前44.91±5.89313.71±33.0136.11±5.091.87±0.33治疗后36.04±5.03*440.03±46.90*30.43±4.46*0.94±0.14*观察组治疗前44.69±5.86314.09±33.0436.21±5.121.79±0.31治疗后30.31±4.49*△491.63±51.40*△26.98±4.10*△0.65±0.09*△

3 讨论

中医认为，股骨头缺血性坏死病位虽位于骨，但发病与肾、肝诸脏密切相关，肾主骨生髓，肾气亏虚则骨髓失充，筋骨失养，骨骼脆弱无力，易形成多种骨病［12-13］，中老年人体质日渐虚弱，或加之用药不当等外因作用，使肾精不足、髓海空虚，以致股骨头骨脆易折，同时气虚则血行不畅，脉络瘀滞，故肾虚与血瘀并存，日久形成本病［14-15］。因此，活血化瘀合滋补肝肾法为中医临证股骨头缺血性坏死的重要治法。

在活血化瘀合滋补肝肾法所用中药中，熟地黄滋补肾阴、填精益髓，龟甲填精补髓、滋阴养血，鹿角霜温肾壮阳、益精养血，三药是肾阴阳皆补，达到填精益髓的目的； 山茱萸、枸杞子、菟丝子补养肝肾、涩精，山药补脾养胃、补肾涩精，杜仲、续断补肝肾、强筋骨，均为臣药； 白术、泽泻、茯苓、砂仁健脾利湿、泄肾浊而减熟地黄等类药物之滋腻，赤芍、丹参、川芎、当归、怀牛膝均可化瘀，黄柏苦寒泻相火以坚阴，白芍敛阴以制山茱萸等药之温涩，牡蛎、龙骨安神，均为佐使药，诸药合用，共奏补肾益精、活血化瘀之功。本研究发现，治疗后观察组总有效率高于对照组，髋关节Harris 评分、VAS 评分改善更明显，骨密度更大，表明活血化瘀合滋补肝肾法有利于改善髋关节功能和骨密度，减轻疼痛。

股骨头缺血性坏死病机根本在于局部血管坏死及血流受限，其中血液高凝是重要原因，可增高血液黏滞度，并可形成血栓，影响动脉灌注、静脉回流，出现进行性缺血，导致发病［16-17］。本研究发现，治疗后观察组全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度较对照组降低更明显，表明活血化瘀合滋补肝肾法可有效改善血液流变学水平。

OPN、OPG、OST、CTX-Ⅰ均是骨代谢重要标志物［18］，骨代谢平衡失调是引起股骨头缺血性坏死的重要发病因素之一［19-20］。本研究发现，治疗后观察组血清OPN、OST、CTX-Ⅰ水平较对照组改善更明显，表明活血化瘀合滋补肝肾法能有效调节骨代谢水平。

综上所述，活血化瘀合滋补肝肾法疗效确切，能提高肾虚血瘀证早中期股骨头缺血性坏死患者髋关节功能和骨密度，减轻疼痛，改善血液流变学、骨代谢水平，可为相关临床治疗提供可优化方案。