不同非手术治疗方案在子宫腺肌病中的临床效果分析

王 妍,哈春芳,2,李 譞,马 远

子宫腺肌症(AM)是因子宫内膜腺体或间质侵入子宫肌层引起的一种疾病,以痛经进行性加重、月经量增多、子宫体积增大为主要临床表现,严重者可引起不孕。临床治疗方案多以针对患者临床症状、是否合并不孕及是否有生育要求为主,分为药物治疗、介入治疗和手术治疗,其中药物治疗在非手术诊断的腺肌症中具有很好的优势,治疗方法包括口服地诺孕素、促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)及局部孕激素治疗的曼月乐环等,在临床中取得了良好的疗效,但各种治疗方式均有各自的局限性,如地诺孕素、曼月乐环均会引起不规则阴道流血,曼月乐环下移、环脱落发生率较高,GnRHa长期使用可引起围绝经期症状及骨质丢失等。本研究回顾性分析、随访近4年就诊于本院的子宫腺肌症药物治疗患者治疗效果,探讨不同治疗模式下子宫腺肌症患者长期管理中的疗效、不良反应、复发情况等,为患者选择个性化的长期管理方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究回顾性分析2018年1月至2021年8月因子宫腺肌症在宁夏医科大学总医院妇科门诊接受治疗的患者,共130例。根据主治医师及患者选择治疗方案分为A组(曼月乐组,50例)、B组(GnRHa+曼月乐组,50例)和C组(地诺孕素组,30例)。患者一般资料比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。

1.1.1 纳入标准 ①继发性痛经伴有月经量增多或子宫增大的患者;②伴有或不伴有子宫内膜异位症患者。

1.1.2 排除标准 ①有慢性盆腔炎、宫颈粘连、妇科恶性肿瘤等疾病的患者;②合并其他严重器质性疾病、精神性疾病的患者;③半年内接受过激素类药物或其他方案治疗的患者;④不配合电话随访的患者;⑤有地诺孕素、曼月乐环、GnRHa使用禁忌患者。

1.2 非手术法诊断标准

1.2.1 临床症状 痛经呈进行性加重,月经量增多,经期延长,不孕等。

1.2.2 专科检查[1]子宫均匀性增大或局限性隆起质硬结节,伴有压痛。

1.2.3 辅助检查 经阴道超声检查,子宫均匀性增大,肌层明显增厚,回声不均,部分可见局限性病灶[2]。

1.3 分组及药物干预方法

1.3.1 A组 本研究患者上环前均详细询问病史,行妇科检查,排除上环禁忌证,与患者及家属沟通,使患者充分了解曼月乐环,签署知情同意书后放置曼月乐环。

1.3.2 B组 患者在月经周期的第1～5天皮下注射醋酸亮丙瑞林微球3.75 mg(上海丽珠制药有限公司,国药准字H20093852),共注射3次,最后一次注射后放置曼月乐环(拜耳医药保健有限公司广州分公司,国药准字J20140088)。

1.3.3 C组 口服地诺孕素,每次2 mg,每日1次,共24个月[唯散宁(Visane),拜尔制药股份有限公司,德国,规格 2 mg×28片/盒,批准文号20180090]。

1.4 观察指标 分别记录各组治疗前与治疗后3个月、6个月、12个月、24个月经阴道彩超测量子宫三条径线计算子宫体积、月经量失血图(PBAC)法计算月经量、痛经口述评分(VAS)评价痛经水平,记录不良反应及复发情况,评估治疗效果。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较 通过对比3组患者年龄、病灶位置基本资料,差异无统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 3组患者治疗前后子宫体积变化比较 治疗前3组体积分别为(150.95±80.68)cm3、(156.32±71.64)cm3、(155.66±27.19)cm3,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后3个月、6个月B组子宫体积明显小于A组子宫体积,治疗后12个月、24个月B组子宫体积均小于A组,差异有统计学意义(P<0.05),但2组体积均缓慢升高,尚未达到治疗前水平。在治疗后3个月,A组子宫体积小于C组(P<0.05),治疗后6个月、12个月、24个月差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1 3组患者一般资料对比

表2 3组患者治疗前后子宫体积变化比较

2.3 3组患者治疗前后痛经VAS评分变化 治疗前A组、B组痛经VAS评分分别为(6.48±1.13)分、(6.80±1.18)分,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后3个月、6个月痛经VAS评分B组低于A组(P<0.05),治疗后12个月、24个月2组数据差异无统计学意义(P>0.05)。在各个随访时间点C组低于A组,差异有统计学意义(P<0.05),在治疗后3个月、6个月C组略低于B组,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后12个月、24个月C组低于B组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 3组患者治疗前后痛经VAS评分(分,

2.4 3组患者治疗前后月经量评分比较 治疗前3组月经量评分分别为(169.03±53.08)分、(169.81±47.02)分、(165.82±30.50)分,比较差异无统计学意义(P<0.05);治疗后3个月、6个月经量B组低于A组,差异具有统计学意义(P<0.05),治疗后12个月、24个月、差异无统计学意义(P>0.05);治疗后3个月,A组低于C组,治疗后6个月,C组低于A组,但差异无统计学意义(P>0.05),治疗后12个月、24个月,C组月经量分值低于A组,差异有统计学意义(P<0.05);在治疗后3个月、6个月,C组月经量分值大于B组,差异有统计学意义(P<0.05),治疗后12个月、24个月,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 3组患者治疗前后月经量评分比较(分,

2.5 3组患者不良反应发生情况比较 3组出现最多的不良反应均为不规则阴道流血,对比A组、B组不规则出血、环脱落、环下移累计不良反应发生率A组均高于B组,差异有统计学意义(P<0.05),C组不规则流血发生情况与A组相比,差异无统计学意义(P>0.05);围绝经期症状发生率B组高于A组、C组,差异有统计学意义(P<0.05),A组与C组相比,差异无统计学意义(P>0.05)。对比性生活障碍累计发生率,A、B组之间的差异无统计学意义(P>0.05),C组均小于A组、B组,差异有统计学意义(P<0.05);对比体重增加情况,3组相比,差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 3组患者不良反应发生情况比较[n(%)]

2.6 3组患者复发情况比较 治疗后6个月A组、B组均无复发患者;A组治疗后12个月、24个月复发分别为8例、9例; B组治疗后12个月、24个月复发分别为1例、2例,差异有统计学意义(P<0.05)。C组因患者持续口服药物,目前无复发患者,见表6。

表6 3组患者复发情况比较[n(%)]

3 讨论

子宫腺肌症为激素依赖性疾病,是子宫内膜腺体及间质侵及子宫肌层引起的弥漫或局灶性病变。临床上以痛经进行性加重、月经过多、子宫体积增大、不孕等症状为主。

本研究对比曼月乐环、GnRHa联合曼月乐环及地诺孕素在子宫腺肌症长期管理中的治疗效果,对比3组子宫体积改善情况,在治疗后6个月以GnRHa联合曼月乐组效果最佳,并在长期治疗中效果稳定;对比3组在缓解子宫腺肌症痛经症状中,GnRHa联合曼月乐环组与地诺孕素组均能够快速缓解疼痛,且地诺孕素在长期管理中痛经症状缓解更明显,效果维持稳定;对比3组减少月经量情况,GnRHa联合曼月乐组短期内治疗效果最佳,但3组均能在长期治疗中减少月经量。

曼月乐环通过药物局部作用于宫腔,能够有效控制子宫体积增大、缓解痛经症状。地诺孕素具有对子宫内膜受体强选择性及抑制HPO轴、降低雌激素的作用,既有半衰期短、生物利用度高的优点,又有对雌激素、糖、盐、脂代谢影响小的特性,通过双通道机制,适度抑制雌激素,维持雌激素治疗窗,在高效抑制病灶的同时,不增加潮热、盗汗、骨质丢失等不良反应。GnRHa是目前国际公认能够有效治疗腺肌症的药物之一[3],通过减少垂体合成促性腺激素的分泌,降低卵巢分泌功能,达到快速降雌作用,但长时间应用会出现如围绝经期综合征及骨质丢失等临床症状。国外研究[4-5]表明地诺孕素可有效改善子宫腺肌症的疼痛症状,其中包括痛经及慢性盆腔痛,对月经量有一定的缓解,但子宫体积无明显改善。

曼月乐环所含左炔诺孕酮与地诺孕素均为人工合成的19-去甲基睾酮类合成孕激素,所以均有阴道不规则流血、体重增加等不良反应,但曼月乐环阴道不规则流血以点滴样出血为主,持续时间大部分为3～6月不等,地诺孕素阴道不规则流血主要以突破性出血和点滴样出血为主,但症状可随用药时间延长得到缓解。有研究表明[6],应用地诺孕素小于3个月的患者阴道流血发生率明显高于治疗超过1年的患者,用药超过1年的患者闭经的发生率较高。短期用药时出现的阴道流血症状。

综上所述,3种治疗方案对子宫腺肌症的临床症状均能有效缓解,单一应用曼月乐环、曼月乐环联合GnRHa、地诺孕素均能改善非手术诊断的子宫腺肌症患者的临床症状,其中曼月乐环联合GnRHa可以快速缓解痛经、减少月经量并缩小子宫体积,地诺孕素在缓解痛经症状方面与GnRHa效果相近。