枢机及脉息术理论指导大柴胡汤临床运用*

宓 丹 盖明辉 潘 冲 李晓梅

大柴胡汤是医圣张仲景的柴胡剂类方之一,有和解少阳,内泻阳明热结之功用,在肝胆、脾胃系统疾病中被历代医家广泛应用,疗效显著。近年来,随着现代人生活习惯的改变及对大柴胡汤的深入研究,其使用率愈加提高,广泛的应用于内科各系统疾病[1]。李树森教授是晚清御医李五先生的传人,脉息术是其家传绝学之一。脉息术简单易行,问世以来受到众多医家的喜爱并用于临床,疗效显著[2,3]。大柴胡汤由小柴胡及半个承气汤加减而成,重在调枢机,轻泻阳明热。笔者立足“和枢机”及“脉息术”理论,探讨大柴胡汤在临床的应用机制。

1 少阳为枢理论的内涵

“枢”在《说文解字》中解释为“户轴”,本意是指门上的转轴,段注为:户所以转动开关的部分。《管子·水池》中标注枢“主运转”。说明“枢”主要指能够使户门开合转动的一个轴,引申为具有转运的作用。“枢机”理论可以认为是《黄帝内经》中记载的“开阖枢”理论。《素问·阴阳离合论》言:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”。是指三阳经中,太阳促使阳气向上,向外敷布行于卫,为“开”。阳明促使阳气向内闭藏于脏腑,即是为“阖”。开阖有度,才能维持气在身体内正常升降出入运动。少阳为枢,一方面指少阳是气机升降的中心,明朝医学家张介宾提到“少阳为枢,谓阳气在表里之间,可出可入如枢机”。少阳的功能是调节阳气在表里之间运行。另一方面指少阳是促使阳气在体内运行的动力。少阳是指足少阳胆和手少阳三焦及其所属经络的整个系统。清代医家吴东旸在《医学求是》中云:“阳之初升而始发则从胆,胆为转阴至阳之地,为少阳,是阳之枢”。胆为少阳升发之气,能够启运阳气。《难经·三十八难》云:“三焦,原气之别使,主持诸气”。指出三焦气机运行的通路,亦是气化的场所。王政山等[4]将三焦比喻成风箱的箱体,少阳胆腑犹如活塞,在少阳之气作用下,活塞不断运动,从而鼓动气机的升降运动。促使机体的阴阳平衡,维持脏腑。若枢机运转失职,一身阴阳之运转、温养、激发功能紊乱,必然会出现百病丛生。

2 大柴胡汤的方证解析

在《伤寒论》中涉及大柴胡汤的原文有3条:分别为第103、136、165条,《金贵要略》中记载1条。原文记载大柴胡汤的方证有“心下急、心下痞或硬、心下满痛、寒热往来、呕不止、郁郁为烦”等。现代随着对大柴胡汤的深入研究,其治疗的疾病谱涉及内科各系统疾病,临床症状表现也繁多[5]。

大柴胡汤原方记载:“柴胡半斤,黄芩、芍药各三两,半夏半升,生姜五两,枳实四枚,大枣十枚,大黄二两”。方中柴胡与黄芩,升清降浊,疏泄肝胆气机;半夏与黄芩、生姜,辛开苦降,调节脾胃气机;柴胡与大黄推陈致新,泄热破结;枳实破气消滞;白芍养阴柔肝;大枣顾护胃气。综观全方,大柴胡汤重在和枢机,兼清里热。少阳内寄相火,郁亦化热,故而大柴胡汤为治疗少阳重要之方,凡六经,五脏,六腑之枢机不利之症皆可使用[6]。

3 脉息术的理论

早在《难经》就记载了通过呼吸与脉的关系判断疾病,十四难曰:“脉来一呼再至,一吸再至,不大不小曰平。一呼三至,一吸三至,为适得病,前大后小即头痛,目眩。一呼一至,一吸一至,名曰损……血气皆不足故也”。汉墓出土的《天回医简·逆顺五色脉臧验精神》[7]载:“人一息脉四动四澶者夺血,人一息脉一动曰少气”。而《素问·平人气象论》则进一步对脉息的理论进行阐述:“人一呼脉再动,一吸脉亦再动。呼吸定息脉五动,命曰平人……人一呼脉一动,一吸脉一动,曰少气。人一呼脉三动,一吸脉三动而燥”。认为平人的呼吸1次,脉跳动5次;气虚的人呼吸1次,脉跳动2次;风病/温病的人呼吸1次,脉跳动6次。李树森老师在继承先祖脉法基础上结合长期的临床实践,确立一种新的脉诊方法—脉息术。李树森等[8]认为脉不是心率而是患者的寸口脉搏的跳动,息即患者的呼吸频率,脉息比是指1 min内患者呼吸频率与脉搏的比值,如果在4～5之间为平人,小于4为少气,大于5为脉燥,并指出脉燥代表气盛于上。气盛于上则下降不及,升降失常,枢机不利,故可以用大柴胡汤加减化裁治疗。

脉息术问世以来,以其简便,易行,受到很多医家的喜爱,将其作为临床第一辨证指标,指导临床辨证用药,在感冒、头痛、高血压病及脑血管疾病、月经失调、消化系统等多种疾病已取得较好疗效[9,10]。

4 临床验案

4.1 焦虑症张某,男,41岁。2021年3月1日就诊。主诉:胸闷,心烦1个月。患者近1个月出现胸闷,气短,曾查肺CT,心电图,心脏彩超末见异常。发作时心前区憋闷感,气短,自觉喘不上气,心悸坐卧不安,想大喊大叫。不发作时心烦易激惹,控制不住脾气。夜寐差,入睡困难,大便1～2日一行。舌质红,苔白腻。脉左关弦滑,右关动。脉息比82/16,脉燥。中医诊断:脏燥证(胆郁痰扰),治以调畅气机、清热化痰。方药:柴胡20 g,大黄15 g,黄芩15 g,枳实15 g,清半夏10 g,茯苓15 g,竹茹15 g,陈皮15 g,生姜15 g,大枣15 g,全瓜蒌15 g,薤白15 g,石菖蒲15 g,合欢皮15 g,厚朴10 g。7剂,日1剂温服。二诊:患者每日心前区憋闷感发作次数减轻,仍觉心烦,易怒,入睡困难。舌尖红,苔白,脉左关弦滑,脉息比为5(80/16),脉燥。上方加黄连5 g,远志15 g。7剂,日1剂温服。三诊:患者基本没有胸憋闷感发作,仍时有心烦,无法控制脾气,舌尖红,苔白,脉左关弦滑,脉息比为5(80/16),脉燥。上方加焦栀子15 g,14剂,日1剂温服。四诊:患者诸症皆好转,时有心烦,情绪可控制,脉息比为4.7(76/16),继续服上方14剂。病情告愈。

按语:本例患者西医没有明确诊断,中医根据症状可诊断为脏燥。脏躁多发生于女性,以心、脾、肾阴精不足为主。而该案患者为壮年男性,因工作不顺,以致肝气郁结,疏泄失常,情志失调,肝胆相为表里,肝失疏泄以致少阳枢机不利,气机升降失常,阳气郁结在上焦,既不能升发也不能下降,故胸闷气短,大喊大叫促使气机流动则舒。阳郁而化火,扰动心神,心神浮动故心中悸动不安,气聚则病发气散则病消,故症状时作时止。少阳枢机不利,阳明不阖,阳不入阴,故失眠。舌红苔白腻主痰热,脉左关候肝胆,弦为少阳病,滑为热。此例患者脉息比为5,脉症皆符合大柴胡汤证。方中大柴胡汤调畅枢机,因其胸闷故去白芍;气阻则水结为痰,配以厚朴、茯苓健脾行气化痰;瓜蒌薤白开胸散结引药入胸;石菖蒲、合欢皮解郁开窍安神。二诊患者症状减轻,观其脉息比为5,守方不变。“舌为心之苗”,舌尖红为心火盛,方中加黄连以清心火,远志以交通心肾,安神宁志。三诊患者以心烦为突出症状加焦栀子以清心除烦。四诊患者诸症缓解,脉息比为4.7,偏于脉燥,守方不变。

4.2 头痛金某,男,45岁。2022年3月6日就诊,主诉:头痛3 d。患者头痛反复发作1年,3 d前再次出现头痛,以双太阳穴,巅顶处痛为主,跳痛,5～10 min发作1次,痛甚则出现恶心,口服布洛芬可暂时止痛,伴口苦,大便溏2～3次/d。查血压130/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),头颅CT:末见异常。舌质红,有齿痕,苔薄白,脉弦,左关动,脉息比:5.3(80/15)。中医诊断:头痛(少阳头痛),治以疏经通络止痛。方药:柴胡20 g,酒大黄6 g,黄芩12 g,清半夏12 g,白芍12 g,大枣15 g,生姜15 g,吴茱萸6 g,白术10 g,党参12 g,茯苓12 g,天麻15 g。7剂,日1剂,温服。

按语:本例患者头痛部位以太阳穴,巅顶为主。足少阳胆经起于目锐眦,上抵头角;足厥阴肝经与督脉会与巅顶。根据六经辨证此例患者的头痛属于少阳,厥阴经气不利所致。《灵枢·根结》曰:“枢折,则脉有所结而不通,少阳枢机不利,可引起经气郁结不通,不通则痛”。脉息比5.3,为脉燥。脉燥者,气盛于上。患者大便溏,舌有齿痕,为脾虚寒证。《伤寒论》第378条:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”。故用大柴胡汤调少阳之枢机,合吴茱萸汤治疗厥阴头痛。配白术、茯苓、党参健脾化湿;天麻通络止痛,为治疗头痛的要药。7剂患者头痛治愈。

4.3 失眠张某,女,66岁。2022年1月9日就诊。主诉:失眠3个月。刻下症见:失眠,入睡困难,多于夜间12点～1点才能入睡,睡后易醒,醒后不易入睡,多梦,伴心烦,善太息,疲乏无力,饮食及二便可。舌质红,少苔,脉弦细,脉息比为5(75/15)。中医诊断:不寐(胆郁痰扰),治以调和少阳、宁心安神。方药:柴胡24 g,大黄10 g,枳实12 g,黄芩12 g,清半夏15 g,白芍15 g,生姜12 g,大枣15 g,酸枣仁30 g,首乌藤30 g,远志12 g,琥珀3 g,合欢皮15 g,龙骨30 g,牡蛎30 g。10剂,日1剂温服。二诊:患者失眠症状缓解,每晚11点左右有困意,睡后仍易醒,凌晨2～3点醒,醒后1 h左右可以再次入睡,梦多。心烦减轻,仍善太息,疲乏无力,饮食及二便可。舌质红,少苔,脉弦细,脉息比为4.5(74/16),平人。上方去枳实、琥珀,柴胡改为12 g,大黄6 g,黄芩6 g,酸枣仁50 g,龙骨50 g,牡蛎50 g,加党参15 g,焦栀子10 g。14剂,日1剂。三诊:患者失眠症状缓解,每晚11点左右可以入睡,多梦减轻,每晚2～3点仍醒,但醒后可以再次入睡,疲乏无力也较前缓解。饮食及二便可,舌质淡红,少苔,脉弦细。脉息比70/16=4.3,平人。上方去柴胡、大黄,加桂枝12 g,白芍改为25 g。14剂,日1剂。随访患者症状明显改善。

按语:失眠的发病机制一般认为是阳不交阴。《灵枢·大惑论》云:“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳骄盛,不得入阴,则阴气虚,故目不瞑”。卫气日行于阳,夜行于阴,脉燥者阳明燥热,邪热在上,使卫气滞留在阳经,不能入于阴分,故患者夜不能入寐。根据脉息术理论脉燥首选大柴胡汤泻少阳阳明之热。患者多于夜晚2～3点易醒,夜晚2～3点属肝经,肝藏魂,热扰肝脉,则魂不入肝,神不安舍,故用琥珀3 g,龙骨30 g,牡蛎30 g,重镇安神;阳盛则阴不足,用酸枣仁30 g,首乌藤30 g养血安神。二诊患者入睡困难减轻,脉息比降为4.6,患者燥热之邪减轻,故去枳实,将柴胡、大黄、黄芩减半,中病即止,以防过用伤阴。三诊患者入睡困难好转,但仍早醒,脉息比4.3,平人偏于少气。《灵枢·营卫生会》曰:“老者之气血衰……其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不寐”。本例患者年过六旬,气血自衰,治疗后脉息比逐渐下降,燥热已减轻,出现营阴不足之象。故去柴胡,大黄, 加桂枝12 g,白芍改为25 g,以行和营补阴,摄纳心神之法。

4.4 眩晕李某,男48岁。2022年3月8日就诊。主诉:头晕1周。刻下症见:头晕,动则加重,不敢睁眼,无视物旋转,伴恶心,欲吐,头晕沉重感。纳差,夜眠可,二便如常。舌质红,苔黄腻,脉右关动,脉息比5.3(100/19),脉燥。BP:145/90 mm Hg,否认高血压病病史。前庭平衡实验阴性,颅内多普勒血流图:大脑后动脉血流速度加快。 中医诊断:眩晕(枢机不利,痰浊阻络),治则:疏利气机,化痰降浊。方药:柴胡20 g,酒大黄9 g,枳实15 g,黄芩15 g,清半夏15 g,白芍15 g,大枣15 g,天麻15 g,白术10 g,泽泻30 g,茯苓15 g,炙甘草6 g,陈皮12 g,菊花6 g,石决明10 g,枸杞子15 g,白蒺藜6 g。7剂,日1剂水煎服。随访患者服药后症状缓解。

按语:眩晕主要责之于痰,朱丹溪在《丹溪心法》中提到:“无痰不作眩”。历代医家也将化痰作为治疗眩晕的首要大法,本例患者头沉重感,眩晕时作时止,舌黄腻。为痰邪做祟,痰为阴邪易阻气机,故头沉重,痰聚则晕作,痰散则病止。手少阳三焦有主持诸气,通调水道的功效,是人体气—水—火—痰—湿—热的通路[11]。少阳枢机不利,三焦气化失常,水液代谢障碍,停而为痰。患者脉息比为5.2,属于脉燥。脉燥,气盛于上,痰气交阻上蒙脑窍而发眩晕。右关动,根据长桑君脉法,右关动则胃热脾寒。故用大柴胡汤调节少阳气机,以绝生痰之源,用半夏白术天麻汤合泽泻汤健脾祛湿化痰,以消已成之痰。“诸风掉眩,皆属于肝”,故眩晕于肝的关系密切,治疗勿忘养肝疏肝。菊花、石决明、枸杞子、白蒺藜皆入肝经,菊花、白蒺藜疏肝清热, 枸杞子、石决明补肝阴,潜肝阳,7剂诸证消失。

5 结语

随着对大柴胡汤研究的深入,部分医家认为大柴胡汤是治疗少阳病重症的方剂,这使大柴胡适应证范围扩大。然而,现代对大柴胡汤的研究多基于方证相应理论,而很少涉及其脉象。张仲景在《伤寒论》开篇卷一即提出”辨脉法“,并且每篇题目皆提出“辨……脉证并治”。第16条更是强调:“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。指出在疾病的辨证论治时首先要辨“脉”,“脉”在“证”之上。李士懋教授更是提出病机的把握在于脉,脉末变,证亦末变[12]。脉息术是一个定量,定性的脉诊指标,操作简行。脉息术指出脉燥者首选大柴胡汤,再结合舌症进行辨证治疗,疗效颇佳,这为大柴胡汤在临床使用脉诊方面提供参考依据。