基于COM-B模型的社区老年口腔衰弱患者口腔自我护理障碍的质性研究

刘 盾,高玉芳,苏 鑫,韩佳南,傅 兰

(1.青岛大学护理学院 山东青岛266021;2.青岛大学附属医院管理研究所;3.青岛市口腔医院)

口腔衰弱(OF)是由于年龄增长而引起的各种口腔状况改变的一系列现象和过程,同时伴有口腔健康兴趣减少及身体和心理储备能力下降。老年人OF容易造成营养不良、肌少症、认知障碍、跌倒、失能甚至死亡等临床结局[1]。然而,有研究表明,自我护理能力与延长无残疾的预期寿命有关,促进口腔自我护理也可能延长健康预期寿命[2]。目前,国内的研究主要集中于现状及影响因素研究,少有研究从质性研究的角度结合理论模型,对社区OF患者口腔自我护理的障碍进行深入探讨[3-4]。能力、机会、动机-行为(COM-B)模型认为,只有当个体同时拥有能力、机会和动机时才能实现行为的改变。多项研究证实,COM-B模型可以有效提高患者对日常健康行为的依从性,现已被广泛应用于疾病预防、健康促进、疾病自我管理等方面[5]。因此,本研究基于COM-B模型,通过质性访谈了解社区老年OF患者对于口腔自我护理的感知,深入了解社区老年OF患者在口腔自我护理中的障碍,以期为医护人员为其构建口腔自我护理干预方案提供新的视角和思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用目的抽样法,选取2023年6月1日～7月31日青岛市某社区老年OF患者作为研究对象。纳入标准:①年龄≥60岁者;②符合OF患者筛查标准;③自愿参加本研究,并签署知情同意书者。排除标准:①言语交流困难者;②患有严重躯体疾病或身体极度虚弱而无法配合调查者;③访谈期间中途退出者。本研究经青岛大学医学部伦理委员会批准(批件号:QDU-HEC-2022188)。本研究的样本量以资料饱和为原则,最终纳入11例社区老年OF患者。男5例、女6例,年龄60～79岁;婚姻状况:已婚9例,离异1例,丧偶1例;受教育程度:小学1例,初中2例,高中6例,本科2例;居住方式:独居2例,非独居9例;职业(退休前):公安1例,工人3例,司机1例,护士1例,商人1例,农民1例,技术人员2例,管理人员1例;人均月收入:<1000元1例,3001～5000元5例,>5000元5例。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 制订访谈提纲 在全面回顾相关文献的基础上,根据研究目的与课题组讨论后初步拟定访谈提纲。在正式访谈前,选取2例研究对象进行预访谈,课题组成员根据访谈结果再次讨论,给予调整和完善,并形成最终的访谈提纲:“①您自我感觉的口腔健康状况如何?您觉得保持口腔健康对身体健康重要吗?②您重视自己的口腔健康吗?为什么(不)重视?③您如何获得口腔健康知识?您如何判断获得的口腔健康知识的正确性?④您口腔不适时会选择怎么处理?一般会选择什么样的医院治疗口腔疾病?⑤您平时多久进行一次口腔检查或者多久去看一次牙科医生?您去(不去)进行口腔检查或看牙医的原因有哪些?⑥您每年会进行洗牙吗?您去(不去)洗牙的原因有哪些?⑦当您有口腔健康方面的疑惑时,您会选择寻求哪些人的帮助?他们能为您带来哪些帮助?”

1.2.2 资料收集 访谈前进行自我介绍,向患者详细解释本研究的目的、方法及意义,根据其意愿约定合适的访谈时间和安静私密的访谈场所。受访者在签署知情同意书及填写一般资料调查表后正式开始访谈,征得同意后开始录音并记录。访谈时以访谈提纲为中心展开,适当进行追问、复述和总结,全程录音并记录受访者表情、动作、语速、语调等有意义的非语言行为,做好访谈笔记和备忘录。由于受访者的个体差异,访谈中的问题会随着受访者的特点和情况进行调整,每次访谈30～45 min。访谈结束后,访谈者在24 h内对收集到的资料进行逐字转录,必要时向受访者确认信息。当访谈资料中不再出现新的主题时,视为资料饱和。为保护受访者的隐私,所有访谈结果均匿名表示,受访者以P1～P11的编号表示。

1.2.3 资料分析 2名研究者基于研究目的和研究问题,借助COM-B模型反复阅读资料,沉浸在资料中,获得对资料的整体感;标注出资料中的重要概念与思想,进行开放性编码;将相似和相关的编码进行归类,形成类别和亚类别;定义类别、亚类别和编码,并从资料中找出相应的例证,进而解释研究结果[6]。

2 结果

本研究基于COM-B模型,通过11次深度访谈,将社区老年OF患者口腔自我护理障碍归纳为3个主题和8个亚主题。

2.1 能力:口腔自我护理的能力缺乏

2.1.1 缺乏口腔健康等相关知识 近年来,居民口腔健康素养水平逐渐提高[7]。但在本研究的访谈结果中显示,老年人的口腔健康相关知识水平仍有待提高。P3:“我知道要加强口腔保护,但上了年龄应该怎么保护牙齿也不清楚。”P6:“我没洗过牙,不知道洗牙是啥,牙线也没用过。”P9:“我也不知道掉牙是什么原因,不知道是不是缺钙?”P8:“平时对自己的牙也不明不白的,只知道牙疼、牙痛上牙科。”

2.1.2 OF带来的生理和心理负担 一方面,OF的症状会随着年龄的增长进一步加重,从而影响患者的进食及营养状况,同时会使患者负性情绪加重而放弃自我护理行为,甚至形成消极情绪。P1:“牙不好就嚼不烂东西,嚼不烂东西胃就不好,胃不好它就吸收不好,吸收不好身体状况肯定就好不了。”P4:“牙不好,除了对吃饭有影响外,我还觉得对情绪也有影响,老是会去担心很多。”另一方面,传统口腔疾病的治疗费用非常昂贵,我国大部分城市的基本医疗保险尚不能统筹支付口腔门诊治疗费用,导致患者的疾病经济负担加重。P10:“说实话,上了年纪对自己的牙还是担心,但是没办法,看牙真的太贵了,医保也不报销,报销的也只是一点点。”

2.2 动机:口腔自我护理的动机欠缺

2.2.1 老年人的固化思维 由于传统观念及受教育程度的影响,部分患者认为老年人的口腔健康状况就该如此,与自我口腔护理无关紧要,也使得老年人对口腔健康产生了误解,从而对医护人员提出的自我护理的建议置若罔闻。P6:“不用给我们弄科普,没必要,人老了就这样,知道了也没用。”P7:“不舒服才来医院,要不平时我都是能拖就拖,老年人多半都这样(笑)。”

2.2.2 缺乏口腔自我护理的意识 我国民众对口腔自我保健意识仍然是相对比较薄弱的,表现为不重视口腔预防,很多人并不会每年去诊所进行例行口腔检查,往往要等牙痛了才不得不去看牙医。P2:“没保护牙齿的意识,年轻的时候不当回事,随意糟蹋,现在就留了这一口破牙。”P9:“没有定期做口腔检查的习惯,没这个意识。”P10:“关于牙齿和口腔,我没啥想要主动了解的,平时不关注这个。”

2.2.3 口腔健康知识的错误认识 部分患者通过非专业渠道获取口腔保健知识,导致老年人存在知识误区。本研究大部分患者均认为洗牙没有必要。P4:“我没洗过牙,觉得没必要,平时不都刷牙吗?”P7:“有人说洗牙好,但我没洗过。我老伴洗过牙,他因为抽烟,我又不抽烟,就没有洗牙的必要了。”甚至有患者对正确刷牙的相关认知也存在误区。P2:“我全是假牙,牙刷对我完全没用,所以我从来不刷牙。”P11:“我就每天晚上睡前刷牙1次,那我晚上都刷干净了,我早上还刷牙干啥?”此外还有患者认为,如果出现任何潜在的口腔健康风险也不必进行专业的口腔检查。P11:“要是疼啊啥的,吃吃药就好了,没必要去医院。”

2.3 机会因素:口腔自我护理的机会不足

2.3.1 社区缺乏专业的科普团队及专业指导 社区口腔卫生服务在健康服务种占据重要地位。但在对研究对象深度访谈的过程中发现,社区的医护人员在预防、教育工作的开展和宣传上存在问题。P2:“社区的讲座我去过1次,坐在简陋的小区的亭子里,没有视频或者小册子,就是单纯地讲了讲。”P3:“社区里有专门的牙科,但没有相关的宣传和教育。平时也没人教我们这些。”P5:“没听说过社区有宣传关于口腔的知识。”

2.3.2 质疑社区医生的专业性 部分民营口腔为了赢得更大的发展空间,获得更好的市场信誉,存在假借进社区做宣讲的名号进行广告推广,诱导人们进行消费的嫌疑。P1:“很害怕被骗。”P9:“一般来做科普的都是些私立的口腔诊所,带有销售性质。”此外,优质口腔医生的短缺是影响口腔社区健康服务体系发展的重要制约要素。P9:“一般做检查都是去医院,不会去社区或周边的诊所,不靠谱。”P10:“我不喜欢社区的科普宣传,主要是觉得社区技术不行,也不专业。”

2.3.3 朋友、亲人的影响 取得家人、朋友的理解与支持对老年OF患者的口腔自我护理至关重要。但是部分患者表示并未得到相对应的支持,主要原因是家人及朋友对口腔健康的知识及自我护理技巧不够了解。P4:“平时有啥问题,孩子他们也不懂,所以我都是去医院问问大夫。”有患者表示缺少朋友及家人支持也是影响其进行口腔自我护理的重要原因。P1:“我是外地的,在这边没什么朋友,而且我们小区本来没啥交流的机会。”P2:“她(女儿)天天上班还要带孩子,也不怎么能顾得上我,她太忙了,平时都没有时间。”

3 讨论

3.1 社区老年OF患者口腔自我护理的能力有待提高 本研究发现,社区老年OF患者口腔健康相关知识的缺乏,是社区老年OF患者实施口腔自我护理行为过程中的一个主要阻碍因素。与之前国内外的多项质性研究结果基本一致[8]。因此,在后续对该人群进行干预时,可以借鉴口腔健康综合教育的干预模式,对OF患者进行口腔健康知识和技能的培训及科普,以此来改善社区老年OF患者口腔健康相关知识储备量不足的现象[9]。其次,由OF导致的各种口腔问题会随着年龄的增长而进一步加重,从而影响进食及营养状况,同时会使患者负性情绪加重而放弃自我护理行为,甚至形成消极情绪。而系统的护理干预能有效改善患者焦虑和抑郁水平,提高其生活质量;心理护理可使患者提升治疗信心,缓解不良情绪,使其以积极的态度进行治疗。此外,口腔疾病治疗费用高使得老年人的疾病经济负担加重,从而产生较重的心理负担,最终导致其产生延迟就医行为[10]。因此,扩大医保对口腔就诊的覆盖范围,也是提高民众积极就医,减轻其心理负担的主要因素之一[11]。

3.2 社区老年OF患者口腔自我护理的动机不足 本研究发现,部分受访者缺乏自发进行口腔自我护理的动机。然而有多项研究表明,加强口腔健康教育可有效提高老年人口腔保健知识的认知水平,有利于其形成正确的自我口腔保健态度,从而促进其口腔保健行为的改善[9]。而有些受访者的口腔保健知识主要来自亲朋好友的交流和自身的陈旧观念,接收到科学、正确的专业指导的机会较少,同时缺少具有激励作用的榜样。因此错误的决策导致患者不良的口腔自我护理动机及行为的发生,从而降低了老年人自发进行口腔护理的动机性。未来医护人员在对老年人进行口腔保健相关知识的科普工作时,应让其了解到口腔健康的重要性,同时结合患者的实际情况进行针对性的护理干预,以激励患者提高自发性口腔自我护理动机[12];再者可采取同伴支持教育,组织老年人参加病友座谈会或团体分享交流会,进行口腔自我护理心得交流和成功案例分享,鼓励老年人将自己口腔自我护理的经验及感受分享给别人,促进患者自我护理的信心,让其坚持口腔自我护理行为。

3.3 社区老年OF患者口腔自我护理的外部环境资源有待改善 本研究发现部分受访者外部环境资源有限,主要与社区缺乏专业的科普团队及专业指导和质疑社区医生的专业性有关。因此,社区应首先加强对老年人口腔问题的重视和医务人员口腔知识技能的提升,进而形成专业性的科普团队。此外,受访者的外部环境资源有限还表现在家庭成员对口腔保健知识不熟悉、家庭成员过于繁忙等方面。建议医务人员通过对家庭成员的正确引导,鼓励家属积极参与老年人口腔保健的健康教育,让其督促和鼓励老年人进行口腔自我护理,从而促进口腔健康;再者社区可以组织并形成社会公益组织,邀请各种志愿服务队及社会组织进行志愿服务,为社区老年人提供建立口腔保健观念意识化、口腔保健行为日常化、口腔健康问题预防化的相关服务,从而提升居民口腔保健意识,坚定口腔保健信念。

本研究基于COM-B模型通过对社区老年OF患者深入访谈,对其口腔自我护理行为的阻碍因素进行了分析与归纳,有利于医护人员全面了解阻碍社区老年OF患者进行口腔自我护理的多方面因素,从而制订针对性的干预措施,提高口腔自我护理的依从性,以期改善社区老年OF患者整体口腔健康状况。然而本研究仅为定性研究,未能探索COM-B模型与OF患者口腔自我护理行为之间的相关关系,且访谈对象均来自青岛市同一所社区服务中心,因此,在今后的研究中有必要开展大量本的量性研究,使研究结果更具有代表性。