蓝海冰运用“火郁发之”学说治疗寻常痤疮经验探析

李诺 徐跃容 高玥璇 李成蹊 蓝海冰

[摘要]蓝海冰教授认为寻常痤疮的根本病机在于“郁火内生”，本文分别从气郁、血郁、湿郁、痰郁、寒郁、热郁化火论述了本病发病的原因。同时基于“火郁发之”理论，提出以散、清、疏为主的治疗总则，为中医临床诊疗寻常痤疮提供新的思路。

[关键词]寻常痤疮；郁火；火郁发之；基础理论；临证经验；中医

[中图分类号]R249.8    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2024）03-0084-03

Lan Haibing Applies the "Fire Stagnation Requiring Dissipation" Theory in Treating Acne Vulgaris： An Experiential Perspective

LI Nuo，XU Yuerong，GAO Yuexuan，LI Chengxi，LAN Haibing

（Department of Dermatology，the Gu Lou Hospital of Traditional Chinese Medicine of Beijing，Beijing 100009，China）

Abstract： In relation to Acne vulgaris， Professor Lan Haibing has recently advanced the notion that its fundamental pathogenesis is connected to "depressed fire." This article aims to delve into the causes of the disease， specifically exploring Qi Stagnation Fire， Blood Stagnation Fire， Damp Stagnation Fire， Phlegmatic Stagnation Fire， Cold Stagnation Fire， and Pyretic Stagnation Fire from a new perspective. Drawing upon the theory of "Fire stagnation requiring dissipation，" the article has proposed a treatment principle centered around the concepts of dispersal， clearing， and evacuation. This novel approach offers a fresh perspective for the diagnosis and treatment of Acne vulgaris through the application of Traditional Chinese Medicine.

Key words： acne vulgaris; stagnated fire; fire stagnation requiring dissipation; basic theory; clinical experience; Chinese medicine

尋常痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，皮损通常表现为白头、黑头粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿和瘢痕等不同类型[1]。本病主要发生在青春期，易反复发作，影响患者的容貌和心理[2]。目前，寻常痤疮的病因和发病机制尚未完全阐明，多认为是在遗传因素背景下，由激素诱导皮脂腺过度分泌、毛囊上皮角化异常、痤疮丙酸杆菌增殖及炎症和免疫反应等引发[3]。中医学称痤疮为“粉刺”“皶”“肺风粉刺”“酒皷”等，《素问·生气通天论》言“汗出见湿，乃生痤疿……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。唐代王冰认为汗出见湿、劳汗当风是寻常痤疮的基本病因，外感邪气，阳气被郁是痤疮的基本病机，历代医家对此多有发挥[4]。

蓝海冰教授从事中医皮肤科临床工作30余年，在治疗痤疮方面积累了丰富的经验，并取得了显著的疗效。蓝海冰教授根据痤疮发病规律及临床特点，认为“郁火”在本病发病、发展过程中发挥重要作用，气郁、血郁、湿郁、痰郁、寒郁、热郁日久皆可化火引起寻常痤疮，非独“阳郁”也。临证治疗时结合“火郁发之”思想，不仅要注意辨别局部皮损“郁火”的病因及性质，同时要将整体辨证与皮损辨证相结合，方能获得较好疗效。现将蓝海冰教授辨证治疗痤疮经验总结如下，供同道参考。

1  郁火内生导致痤疮发病

1.1 气机郁滞，郁而化火：《张氏医通》中提出“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病”[5]。引起气郁的主要原因是情志过极，气郁者多从热化，即丹溪所谓“气有余便是火也”。中医学认为，痤疮的发生发展与肝密切相关[6]。《医碥·郁》云“百病皆生于郁，郁而不舒，则皆肝木之病矣”[7]。肝属木，为刚脏，肝属木，为刚脏，喜条达而恶抑郁，主疏泄，调畅气机，若肝失疏泄，肝气郁滞，气机失调，郁久而化火，发于头面，蕴结肌肤，则成痤疮。情志过极可导致人体郁火内生，诱发或加重痤疮。现代临床研究表明，工作压力、考试紧张、烦躁等情绪多为寻常痤疮的诱发因素，它们可促进体内神经肽和性激素释放，从而发为痤疮[8]。

1.2 瘀血阻滞，郁而化火：《诸病源候论》云“血行通荣五脏，五脏之气，润养肌肤”[9]。《景岳全书·血证》中载，血“盖其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，灌溉一身，无所不及”。血行不畅，造成血郁，郁而不行，与邪相搏于肌肤之间，玄府郁闭，久而瘀滞皮肤，血瘀热聚化火生痤。痤疮的发生与发展，离不开血液运行。女性寻常痤疮患者经常伴有月经不调的情况，主要为月经推迟，月经量少，或者闭经，同时经期时有血块、腹痛等症状发生。这类寻常痤疮与多囊卵巢综合征密切相关，因此，临床上排查卵巢超声、监测性激素或行糖耐量试验十分必要[10]。

1.3 湿浊内停，郁久化火：脾胃为后天之本，居于中焦，主纳运饮食物。“脾气主升，胃气主降”，为气机上下升降之枢纽。脾胃气机失常，湿浊内停，清气不能上荣于皮肤，毛囊失于宣泄，郁久化火，湿热之邪壅塞于肌理之间，痤疮乃发。研究表明，此型寻常痤疮多见于青少年，过食肥甘厚味之物或辛辣刺激之味可诱发，故脾胃功能失常可导致痤疮的发生发展[11]。

1.4 痰邪阻滞中焦，郁而化火：朱丹溪言“百病多由痰作祟”，“痰无处不到”，并指出“凡郁皆在中焦”“若夫血气两亏，痰客中焦，妨碍升降，不得运用，以致十二官各司其职，视听言动皆有虚妄”。脾胃“传化失常”，酿成湿邪聚集而成，或者虚热灼津炼液成痰，久之痰火淤积，痰凝肌肤发为痤疮。临床常见于青年男性，雄激素分泌过剩是最主要诱因，其次由于过食油腻、精神紧张，或长期接触油脂、沥青等原因引起[12]。

1.5 风寒邪闭，郁而化火：《素问·举痛论》云“寒则腠理闭，气不行，故气收矣”。寒邪外袭人体皮毛腠理，则毛窍收缩，气机收敛闭塞致气血凝滞，积聚不散，久则郁而成疾。患者素体阳虚，或过食生冷，或剧烈运动劳累过度，或久病耗气伤血，阳气不能抵抗外来寒邪的侵袭，使得寒邪郁于肌腠，腠理闭塞，阳气内郁不畅，脾阳受损，失其健运，湿阻中焦气机，郁而化火即成痤疮。

1.6 热毒炽盛，郁而化火：《瘟疫论》“阳气通行，温养百骸。阳气壅闭，郁而为热”。若阳气被外邪所遏，气机郁遏不畅，阳气不能循行宣发，升降出入失和则郁而化热。热性炎上，最易扰肺，加之外邪侵袭，过食荤腥发物、辛辣刺激、油腻之品等诱因，酿湿生热毒，肺胃火盛，日久热毒炽盛，郁而化火，火热毒邪内蕴上升蒸于颜面肌肤腠理而蕴结成痤疮。

2  辨证分型

2.1 肝经郁热证：临床上皮损多表现为面部散在暗红色丘疹、脓疱或结节，常发于面颊两侧，部分患者可伴发黄褐斑，性情急躁，烦躁易怒，口干口苦，行经乳房胀痛，小腹坠胀，痤疮于行经前加重，或伴胸胁胀痛，失眠多夢，大便干结或正常；舌红或暗红，苔黄，脉弦滑。

2.2 瘀血阻滞证：临床上皮损多表现为丘疹、脓疱、结节，或瘢痕性痤疮，色暗红，可伴有肿痛，根底部坚硬，或皮损久不消退，反复发作，面色暗；舌质暗红，苔白，舌下络脉增粗、瘀紫，脉滑或涩。

2.3 脾胃湿热证：临床上皮损常表现为黑头粉刺、炎性丘疹或者脓疱、囊肿，颜色鲜红，多发于胸背、前额、眉心及鼻、口周，肤质偏油；同时可伴有口臭、纳呆、便溏不爽或大便秘结、溲黄；舌红，苔黄腻，脉弦滑。

2.4 痰浊中阻证：临床上皮损多表现为大小不等的结节、囊肿，触之有波动感，当继发细菌感染时皮损红肿明显，有压痛，破溃后常流出带血胶冻状脓液，或伴有胃脘痞闷，呕恶，纳呆，或形体肥胖，大便溏稀；舌苔腻，脉滑。

2.5 阳虚寒凝证：临床上寻常痤疮病程日久，患者局部皮损多为结节、囊肿，颜色淡暗无华，按之不痛，且久久难以消散，或伴有面色?白，长期畏寒，手足冷，小便清长，大便溏稀，舌淡苔白，脉沉弱。女性患者或伴痛经、月经不调等症状。

2.6 热毒壅盛证：临床上寻常痤疮病位以颜面、胸背为主，皮损红肿疼痛，或有脓疱，或伴有口渴喜饮、大便秘结，小便短赤等症状，舌质红，苔薄黄，脉滑数。

3  从火郁发之论治痤疮

“火郁发之”为《黄帝内经》五郁治法之一，《素问·六元正纪大论》云“凡此太阳司天之政……寒政大举，泽无阳焰，则火发待时……二之气，火反郁。”指出寒湿凝滞，腠理闭阻，气机升降运化过程郁闭停滞不行，火热不得泄越而成火郁。《医门法律》中注“火郁发之，发谓发汗”[13]。《仁斋直指方论》曰“火郁法之，谓发汗令其疏散也”[14]。其治“发之”多以汗解。后世医家在此基础上，充分发挥。明代医家张景岳在《类经》中写道：“火郁之病……当因其势而解之，散之，升之，扬之，如同开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也”[15]。“火郁法之”强调顺应内郁火热，因势利导，升散透邪、疏导宣通，最终达到驱邪外出，气机调达的动态平衡状态。临症治疗，蓝海冰教授从“火郁发之”出发，针对痤疮“郁火”病位的不同，提出散、清、疏为总体治疗大法，给体内“郁火”以出路。

3.1 散：在散法中，蓝海冰教授从辛温宣散、辛凉宣散两方面入手。《黄帝内经》言“痤……皆肺气内郁所为。”邪气易郁于肌表，腠理开合失司，实际类似“火郁”产生的过程。辛凉宣散之法，辛可开郁，凉能泄热，郁开热解，肺之宣发肃降功能得复。蓝海冰教授在此法中认为病势程度不同，用药有所差别。如果病程短，病势较轻，皮损以炎性丘疹主，面颊两侧多见，此法中常予桑叶、菊花疏风散热，透达在表邪气，作为引药上达头面，同时辅以薄荷助桑叶、菊花疏散风热功效。如果邪热郁闭甚，颜面散在帽针尖至粟米大小红色、淡红色丘疹，可见小脓头，伴有咽干、大便秘结等症状，蓝海冰教授在此基础上加金银花、连翘、牛蒡子加强辛凉透表，同时具有清热解毒、利咽等的功效。此外，可予白芷，辛凉之中可少佐辛温之味，开郁以宣畅气机，又避免一派寒凉，导致涩而不行之痹。白芷又有排脓之效，故有脓头者尤宜。风寒邪气郁闭，导致局部气机阻滞，阳气内不能化、外不能散，这种郁而化火，始动因素为风寒，局部皮损多为囊肿、结节，色暗淡，蓝海冰教授在治疗时加入麻黄、附子、细辛温通发散的药物，常可取得很好的疗效。

3.2 清：清法从清热泻火、清热解毒、清热凉血三方面入手。肺有郁热时，综合《外科大成》中枇杷清肺饮予黄芩、桑白皮、枇杷叶清透热邪。伴皮疹痒者，加予风药，如荆芥、防风、蝉蜕等，同时风药的运用又可助火热之邪发散，表里通透，给邪以出路。胃有郁热时，患者常表现为体质壮实，皮损分布于口周，或伴见口干、口渴、大便秘结，临症多选用生栀子、黄连、生石膏、知母清胃中之火。肝胆郁热，常予牡丹皮、生栀子、龙胆草、茵陈、夏枯草清肝泻火。热郁发毒伴脓疱者，以清热解毒为法，多选用金银花、野菊花、蒲公英、鱼腥草、大青叶。在清热凉血的药物选用中，多以生地、牡丹皮、赤芍清营凉血。其中生地黄甘寒善清营血分之热而凉血，又能养阴生津。牡丹皮、赤芍味苦，性微寒，入血分，善清透血中伏火，牡丹皮辛散可清血中瘀热，三者配伍，使营血热清，经络郁热除，滋阴凉血之力倍增。同时蓝海冰教授提出，清热药药性寒凉，易伤脾胃，注意中病即止，避免克伐太过，损伤正气。

3.3 疏：疏法有三解，一为疏肝气郁结，“郁解开通，气和得愈”，在痤疮治疗过程中，蓝海冰教授注重调畅情志。临症常予柴胡、香附、郁金、枳壳、木香，疏理肝气条畅气机；二为调节中焦脾胃，治疗时运脾胃化湿浊，湿邪祛而脾胃气机条畅。若面部出油明显，同时可伴见脂溢性脱发，多用生薏米、生白术、茯苓健脾利湿，苍术、陈皮、厚朴芳香化湿，分消走泄利湿，生山楂、荷叶祛脂化浊。若脾失健运，湿浊聚而成痰，痰湿郁于中焦，化而成火，结节、囊肿为主要皮损，应予法半夏、浙贝母、土贝母、天花粉分消湿热，增强祛湿化痰散结之功。三为血瘀热郁者，皮损经久不退，皮肤红或暗红，可予桃仁、红花、当归、川芎、丹参活血化瘀、疏其壅塞。

4  病案举隅

某女，30岁，2022年07月24日初诊，面部起疹3年余，反复发作。病程期间，皮疹此起彼伏，患者曾经中西药多方治疗，症状有所改善，停药后易反复。诊见面部瘙痒，其平素神疲乏力，手足欠温，喜食冷饮，纳可，眠尚安，大便干结，二至三日一行，小便可，近三月月经周期规律，量较前减少，色淡质稀。舌淡红有齿痕，苔白腻，脉沉弦。皮肤科查体：前额、双颊、下颏多发粉刺、结节、囊肿，色素沉着、凹痕明显，面部毛孔大，脂溢。

西医诊断：寻常痤疮；中医诊断：粉刺，阳虚寒凝夹湿证。治以温阳散寒、解毒祛湿。

处方：麻黄6 g，黑附片10 g，细辛3 g，生薏米30 g，苦杏仁9 g，连翘15 g，桑白皮10 g，荆芥10 g，防风10 g，白芷10 g，金银花15 g，野菊花15 g，鱼腥草30 g，炙百部10 g，7剂，水煎服，每日1剂。嘱患者忌口生冷饮食，避免受寒。

2022年07月31日二诊：无新发皮疹，患者前额、双颊、下颏白头粉刺数量较前减少，结节、囊肿缩小，瘙痒感减，面部色素沉着明显。诉仍畏寒，纳眠可，大便一至两日一行，成形。舌淡红有齿痕，苔较前变薄，脉象同前。上方基础上加当归10 g，川芎9 g，7剂，水煎服，每日1剂。

2022年08月14日三诊：患者停药1周，病情平稳，药后无不适。患者面部皮疹大部分消退，颜色淡，手足转温，饮纳、二便调。舌淡红，苔已转薄，脉象较前和缓。上方去鱼腥草、炙百部，加白术10 g，茯苓15 g。患者治疗前后见图1。

按语：纵观舌脉症，本案患者属阳虚寒凝证。患者素体虚弱，多次口服寒凉中药治疗，损伤本不足之阳气，故见神疲乏力、手足凉；同时夏日贪凉，风寒邪气易侵袭，累及脏腑，出现脾阳受损，失于运化，在里阳气不得外出，邪郁化火则成痤疮。初诊方中以麻黄、附子、细辛助阳解表，鼓邪外出；生薏米化湿浊，健脾益胃解毒；苦杏仁、桑白皮、炙百部开腠理、宣郁闭、透热达邪；荆芥、防风、白芷祛风止痒，同时风药发散、透达之功使得火邪发散，寓意“火郁发之”；金银花、连翘、野菊花、鱼腥草清热解毒，兼有散结排脓之功。二诊时，前症好转，考虑久病化瘀，予当归、川芎增强活血化瘀、行气作用。三诊患者皮疹和症状缓解明显，郁热较前减轻，故去鱼腥草、炙百部，加白术、茯苓益气健脾。

5  小结

寻常痤疮的患者通常由于情志因素、外邪侵袭、素体虚弱、饮食不节等原因，使得机体气郁、血郁、湿郁、痰郁、寒郁、热郁形成。蓝海冰教授认为，“郁火内生”导致寻常痤疮的发病发展，进而提出“火郁发之”的治疗法则，为中医临床辨证论治寻常痤疮提供了新的思路。但在中医治疗过程中，寻常痤疮症状较为繁杂，往往涉及多证相结合，故需要临机应变，因证制宜，灵活运用，不可仅拘泥于常方常法。

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[收稿日期]2023-06-05

本文引用格式：李诺，徐跃容，高玥璇，等.蓝海冰运用“火郁发之”学说治疗寻常痤疮经验探析[J].中国美容医学，2024，33（3）：84-87.