腋窝皱襞线小切口“直观下拿捏翻转”大汗腺剪除术治疗腋臭

何佑成 郝晓艳 何林 舒茂国

[摘要]目的：回顾性分析腋窝皱襞线小切口“直观下拿捏翻转”大汗腺剪除术治疗腋臭的疗效和安全性。方法：2018年6月-2021年6月，笔者科室治疗68例（133侧）腋臭患者。术中顺腋窝皱襞线做一长1.5～2.0 cm切口，组织剪沿浅表脂肪层与浅筋膜间剥离至腋毛区外约1 cm，肩关节充分外展，眼科小弯剪在盲视下修剪皮瓣下脂肪和大汗腺组织；内收肩关节，“直观下拿捏翻转”已剪薄的皮瓣，直视下修剪残余大汗腺组织。自粘弹力绷带“8”字包扎固定。结果：腋臭治疗总有效率为98.49%，并发症发生率1.5%，术后随访1～3年，所有患者均对治疗效果满意。结论：采用腋窝皱襞线小切口“直观下拿捏翻转”大汗腺剪除术治疗腋臭，效果良好且并发症较少，方法简便易学，值得临床推广应用。

[关键词]腋臭；拿捏翻转；开放手术；小切口；并发症

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）03-0037-04

Excision of the Apocrine Glands by "Pinch and Turn-over Technique Under Direct Vision" Through A Small Incision at Midaxillary Crease for the Treatment of Axillary Osmidrosis

HE Youcheng，HAO Xiaoyan，HE Lin，SHU Maoguo

（Department of Plastic and Cosmetic Maxillofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，Shaanxi，China）

Abstract： Objective  To retrospectively analyze the efficacy and safety of " pinch and turn-over technique under direct vision" for the treatment of axillary osmidrosis through a small incision at midaxillary crease. Methods  The total number was 133 axillae in 68 axillary osmidrosis patients who were treated in the author's department from June 2018 to June 2021.During the operation，a 1.5-2.0cm long incision was made at the midaxillary crease line.Dissection was made between the superficial fat layer and the superficial fascia and exceeded the armpit hair 1cm using a tissue scissors.The fat and gland tissue were removed by an ophthalmic scissors in the position of shoulder abduction，and then pinch and turn-over the flap in the position of should extension，thus the glandular tissue was removed under a direct vision.The wounds were crossed fixed like “8” by self-adhesive elastic bandage. Results  The total effective rate of axillary osmidrosis treatment was 98.49%， and the complication rate was 1.5%. All patients were satisfied with the treatment effect after 1 to 3 years of follow-up. Conclusion  Excision of the apocrine glands by" pinch and turn-over technique under direct vision" through a small incision at midaxillary crease resulted a good clinical outcome，and this method is simple and easy to learn thus worthy of clinical application.

Key words： axillary osmidrosis; pinch and turn-over technique; open surgery; small incision; complication

腋臭是整形外科常見疾病，多发于青壮年人群，虽不影响人体正常生理功能及容貌外观，但极易诱发患者产生不良心理，继而严重影响患者日常工作生活[1]。临床治疗腋臭以手术为主，直接切除皮肤及深层汗腺的传统手术方法创伤大、术后遗留瘢痕明显，无法完全满足患者美学要求，且术后部分患者出现上肢活动功能受限[2]。目前，小切口大汗腺剪除术被认为是最有效的根治方法[3]。但由于切口较小、皮瓣翻转困难、术野无法直接暴露，大部分区域是在盲视下修剪，易出现大汗腺清除不彻底及清除范围不足，术后残存率较高的现象，且盲视下皮瓣修剪厚薄不均，易造成皮瓣坏死，术后长时间加压包扎造成表皮糜烂及切口愈合不良，从而延长包扎换药时间，增加患者不便。鉴于此，笔者科室近年在腋臭的治疗中，不断改进手术方法，通过腋窝皱襞线小切口，“直观下拿捏翻转”显露术野，盲视和直视结合下剪除大汗腺治疗腋臭，效果良好且并发症低，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2018年6月-2021年6月笔者科室采用腋窝皱襞线小切口“直观下拿捏翻转”大汗腺剪除术治疗腋臭的68例（133侧，其中3例为单侧）患者临床资料，患者一般资料见表1。纳入标准：年龄18～50周岁；腋臭Park严重程度分级（见表2）[4]1～3级；腋下异味影响患者生活及学习，患者手术意愿强烈，行腋窝皱襞线小切口“直观下拿捏翻转”大汗腺剪除术治疗腋臭。排除标准：合并严重系统性疾病或精神疾病；哺乳期及妊娠期女性；凝血功能障碍；使用免疫抑制剂或长期口服激素。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：术前，详细告知患者手术方法、随访及本研究事项，征得患者同意并签署知情同意书；行血常规、凝血、感染四项检查，确认无异常；腋区皮肤完整，无红肿、皮疹等；检查无肝炎、糖尿病、高血压、凝血机制异常等；女性患者均避开月经期。

1.2.2 手术步骤：患者取仰卧位，双上肢上举置于头顶，肩关节充分外展，使腋窝皮肤拉紧。腋窝常规备皮，在腋毛边缘外1.0 cm，使用美蓝标出手术范围，并在腋窝皱襞线设计一长1.5～2.0 cm切口线（见图1A）。取2%利多卡因20 ml+0.9%氯化钠溶液180 ml+1%肾上腺素溶液0.25 ml配制成肿胀麻醉液，肿胀液的具体用量根据剥离范围确定。在美蓝标记的手术范围皮下用肿胀麻醉液浸润注射至局部肿胀，等待5～10 min。切开皮肤及皮下组织，单齿拉钩牵开切口缘，组织剪沿浅表脂肪层与浅筋膜之间的疏松间隙剥离至标记范围（见图1B），形成含部分皮下脂肪的皮瓣。术者右手持弯眼科剪盲视下于皮瓣下方修剪脂肪及大汗腺组织，修剪时用左手示指及中指抵住修剪部位以感触皮瓣厚度，修剪完的厚度类似于全厚皮片（见图1C）。令患者肩关节内收，使腋窝皮肤松弛。左手拇指及食指“直观下拿捏翻转”皮瓣（见图1D），直视下剪除皮瓣下方残留的粟粒状大汗腺、皮下脂肪、毛囊等，避免皮瓣修剪过薄或厚薄不一。修剪完成后，用干纱布擦拭及生理盐水冲洗皮瓣下腔隙，清除修剪下来的组织。间断缝合皮肤切口2～3针，不宜缝合过密以免影响引流，无需缝合皮下组织。为防止术后包扎造成皮瓣错位，需在切口两侧皮瓣中央与深层组织贯穿缝合固定一针（见图1E）。在术区皮肤表面涂抹表皮生长因子凝胶防止术区表皮糜烂，并覆盖单层凡士林纱布（见图1F），4～6层纱布敷料覆盖。变换体位，患者取坐位，双手抱头，腋下置棉垫，先用普通纱布绷带“8”字包扎固定，防止自粘弹性绷带造成皮肤发痒及糜烂，以提高患者舒适感，在纱布绷带外用弹性绷带“8”字包扎固定，包扎完毕后嘱其保持双侧肩关节内收，夹紧棉垫（见图1G～H）。

1.3 术后处理：术后肩关节制动，避免双上肢外展，肘关节及腕关节可自由活动，如有敷料松动及疼痛等不适感及时返院处理。若无不适术后5～7 d换药，观察有无血肿形成及皮瓣血运情况。术后7 d拆除缝线，肩关节可小幅度活动，仍需避免上肢上举。术后1个月内避免剧烈活动。

1.4 效果评价：因被损伤的汗腺和毛囊经过一段时间后可能重新恢复机能，因此术后安排1～3年随访，68例均通过门诊、电话方式随访，并对患者的术后并发症、异味消除情况、瘢痕、满意度进行详细记录。疗效判定：分为痊愈、显效、有效以及无效4个等级，评价标准见表3，总有效率=（痊愈＋显效）侧数/总侧数×100%。瘢痕：由未参加患者手术的整形外科医生依据温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[5]做出评估，评分≥3分认为有瘢痕。满意度：采用问卷调查表对患者进行效果满意度调查，分为很满意、满意及不满意，满意率=（很满意＋满意）例数/总例数×100%。

2  结果

本组68例（133侧）患者，67例（132侧）患者伤口一期愈合，其中出现两例并发症，1例男性患者手术当晚上网一夜，没有充分限制肩关节活动，造成1侧术区血肿，术后24 h内经血肿清除后伤口一期愈合，血肿发生率0.75%；1例患者术后第2天急性上呼吸道感染，伤口处无明显不适感，第5日换药时发现术区1侧感染，经过1周换药后伤口延期愈合，切口延迟愈合率0.75%。远期随访，VSS评分≥3分的患者共5侧（5/133，3.75%），且瘢痕均不明显；术后腋毛大多缺失，少数仅有稀疏毛发存在；腋臭疗效：痊愈59例（115侧，86.47%），显效8例（16侧，12.03%），有效1例（2侧，1.50%），总有效率为98.49%；所有患者对治疗效果满意，满意率为100%。典型病例术后术区外观见图2。

3  讨论

目前，治疗腋臭的方法可以分为非手术疗法与手术疗法两大类[6]。非手术方法在短期内有一定的效果，但是大汗腺去除不彻底，无法达到根治的效果，需要反复多次治疗，故手术仍是目前首选的治疗方法[7]。近年来，小切口大汗腺剪除术在临床上应用较广，但存在以下问题：①单个小切口术野暴露不清晰，术区大部分区域是在盲视下操作，而盲视下修剪难度较大，修剪程度不易掌握，导致修剪后皮瓣厚薄不一，皮瓣过薄易坏死，皮瓣过厚术后效果欠佳；要达到彻底清除术区内大汗腺，这需要术者拥有较高的手术技巧和经验，手术医生需了解去除汗腺的范围及层次，否则很难彻底清除大汗腺，从而使复发率增加；②有文献报道[8-9]延长切口或采用两个小切口可更好的显露术野，但延长或增加切口容易引起皮瓣部分坏死并加重术后瘢痕[10]。

顶泌汗腺（又称大汗腺）是腋臭发病的基础，正确掌握腋窝顶泌汗腺的分布范围及解剖层次，最大程度地破坏和去除顶泌汗腺，是治疗腋臭的关键点。大多数研究认为腋窩顶泌汗腺分布于真皮网状层和皮下脂肪浅层，表皮层、真皮乳头层及腋浅筋膜浅层均无顶泌汗腺分布[11-13]。王擎[12]认为，顶泌汗腺主要分布在腋毛区域内，部分可超过腋毛区域，但未超过腋毛外1.0 cm。顶泌汗腺的分布以腋窝中央横皱襞处最为密集，向四周方向逐渐稀少，外围呈散在分布。因此，一般情况下，手术范围最远端设定在腋毛边界外1.0 cm。青少年早期发病患者，手术范围设定在腋毛边界外1.5 cm。这与成人相比，以腋毛分布区域作为参考时，边界设定得更远一些，原因是考虑到患者第二性征毛发的发育还未成熟。因此，选择腋窝中央横皱襞切口是基于大汗腺的组织学定位，可以最大程度地在直视下剪除腋窝中央最密集大汗腺。先盲视下将切口远端皮瓣修薄，盲视修剪的目的使皮瓣变薄，易于翻转，更好的显露术区；再“拿捏翻转”皮瓣，直视下再次修剪，更彻底地清除大汗腺。这样操作，一方面保证了最大程度清除大汗腺，另一方面也降低了手术难度。

关于真皮下血管网存留的问题，有学者强调术中真皮下血管网的保留，对皮肤存活及切口愈合有益[14-15]。本组病例在术中均未刻意保留真皮下血管网，并观察到只要术后无血肿及感染发生，切口均能一期愈合。而且术中保留真皮下血管网操作比较困难，延长了手术时间，刻意保留使得大汗腺剪除不彻底。关于引流的问题，笔者认为术中严密止血，切口不要缝合过密就可以起到引流的作用，无需放置引流条；加压包扎一定要稳妥，术后严格限制肩关节活动，切口均能一期愈合。根据以往的经验，因包扎5～7 d后首次打开换药，部分患者可见术区皮肤表皮糜烂，所以笔者在术后即刻外涂表皮生长因子，首次换药时观察到表皮糜烂发生概率大为降低。

术中操作时，禁止用齿镊频繁夹持切口处皮肤，改用单齿钩提拉，以减少对切口处皮肤的损害。皮瓣不宜修剪过薄，以免造成皮肤坏死，尤其是二次手术患者，一定严加注意。在切口缝合完毕后为防止包扎不当及术后患者活动造成皮肤皱褶，需在切口两侧皮瓣中央与深层组织贯穿缝合固定一针。因术后需长时间加压包扎，包扎时先用普通纱布绷带固定，再用自粘绷带；或者自粘绷带包扎前，先在包扎处垫上薄层纱布，不能使自粘绷带直接接触皮肤，可以有效减轻部分患者对自粘绷带过敏及各种不适感。因术中双上肢上举于头顶，肩关节长时间外展使患者双上肢麻木不適，因此两名术者可同时操作，并互相检查修剪情况以更好保证手术质量，双人操作30 min可完成，若单人操作需1 h。

最理想的腋臭手术应该是：最彻底的大汗腺清除、最小的腋窝瘢痕、快速伤口愈合、较少的并发症、较短的恢复期、对皮肤结构的最小损害和复发率低，达到这些理想的平衡点是关键。笔者基于大汗腺的组织学定位，术中变换肩关节位置使得操作在盲视和直视的结合下进行，其优点是术中视野暴露充分，大汗腺清除更彻底，修剪范围充分，手术操作难度低。腋窝皱襞线小切口“直观下拿捏翻转”大汗腺剪除术是一种有效的治疗腋臭的方法，手术无需特殊器械，值得在临床推广。

[参考文献]

[1]杨丽嫦.基于代谢组学探讨腋臭发病机制及腋臭临床特征分析[D].长沙：中南大学，2022.

[2]豆舒乾，杨一飞，苗晓燕，等.不同方法治疗腋臭有效率的网状荟萃分析[J].中国美容医学，2021，30（6）：17-22.

[3]Chen S Q，Wang T T，Zhou Y，et al.Comparison of long-term effectiveness and safety of microwave and surgery in the treatment of axillary osmidrosis：a single-center retrospective study[J].Dermatol Surg，2022，48（1）：126-130.

[4]Zhang P，Li D，Li L，et al.Effect iveness and safety of the improved mini-incision surgery for osmidrosis treatment[J].J Cosmet Dermatol，2021，20（12）：3986-3990.

[5]王琦，王燚，纪凯.1 565 nm非剥脱点阵激光联合得宝松注射液治疗瘢痕疙瘩疗效评价及对VSS评分的影响[J].中国美容医学，2021，30（8）：60-63.

[6]陈文换，马朝辉，杨峰燕，等.两种术式治疗腋臭的临床病理研究[J].山西医药杂志，2020，49（6）：654-655.

[7]Morioka D，Nomura M，Lan L，et al.Axillary osmidrosis：past，present，and future[J].Ann Plast Surg，2020，84（6）：722-728.

[8]韩焱福，陶然，杜雪梅.重度腋臭双小切口微创根治术临床疗效分析[J].中华整形外科杂志，2020，36（6）：623-627.

[9]Xiong T，Ou Y，Zha P.Modified minimally invasive incision surgery for axillary osmidrosis[J].Aesthetic Plast Surg，2020，44（2）：614-616.

[10]Lee E T.Shortening of incision by "pinch and turn-over technique" in the treatment of axillary osmidrosis[J].Aesthetic Plast Surg，2019，43（1）：267-277.

[11]陈垒垒，王诒焓，金超杰，等.直视下剪除联合微电凝破坏顶泌汗腺治疗腋臭[J].中华整形外科杂志，2020，36（3）：304-307.

[12]王擎.腋窝顶泌汗腺和真皮下血管网的解剖及临床研究[D].广州：南方医科大学，2011.

[13]Van T N，Manh T N，Minh P P T，et al.The effectiveness of local surgical technique in treatment of axillary bromhidrosis[J].Open Access Maced J Med Sci，2019，7（2）：187-191.

[14]张思娅，陈凤超，侯俊杰，等.保留真皮下血管网的微创腋臭手术[J].中国美容整形外科杂志，2022，33（8）：480-481.

[15]陈波，朱雄翔，张冬梅，等.负压抽吸联合搔刮法与小切口皮下剪除法治疗腋臭疗效比较[J].中国美容医学，2021，30（3）：67-69.

[收稿日期]2022-11-21

本文引用格式：何佑成，郝晓艳，何林，等.腋窝皱襞线小切口“直观下拿捏翻转”大汗腺剪除术治疗腋臭[J].中国美容医学，2024，33（3）：37-40.