血清25羟基维生素D3水平与供精人工授精妊娠相关结局的关系

2024-03-23宋瑞芳吴成平邢冠琳杨晓亮王芳

河南医学研究 2024年4期

宋瑞芳,吴成平,邢冠琳,杨晓亮,王芳

(郑州大学附属洛阳中心医院生殖医学科,河南洛阳 471000)

统计数据表明,2007—2020年中国不孕症的发病率已由12%逐渐上升至18%[1]。作为治疗不孕症的主要方法,人类辅助生育技术(human assisted reproductive technology,ART)在解决不孕症问题上发挥着举足轻重的作用。宫腔内人工授精是将优化处理后的精子直接注入宫腔,从而提高妊娠率。供精人工授精(artifical insemination by donor,AID)给更多男方不育的家庭带来福音,让他们多了一种选择。大量的数据研究显示,夫精宫腔内人工授精的临床妊娠率在10%～20%,而AID因为已经排除男方因素,所以临床妊娠率会较夫精人工授精略高。近年来,有研究表明,维生素D在人类生殖方面有重要作用,它通过与维生素D受体结合发挥生物学作用,而维生素D受体则存在于卵巢组织(尤其颗粒细胞)、子宫、胎盘以及睾丸等部位[2-3]。有研究显示,维生素D缺乏可能会降低人类的生育能力[4]。25羟基维生素D3[25-hydroxy vitamin D3,25(OH)D3]是维生素D的活性形式,本研究回顾性分析血清25(OH)D3水平对AID临床妊娠结局的影响,以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2020年1月至2022年6月于郑州大学附属洛阳中心医院生殖医学科行AID并在手术当月内有测定25(OH)D3水平的患者临床资料。本研究已获得医院医学伦理委员会批准。(1)纳入标准:①年龄<40岁;②两侧输卵管通畅。(2)排除标准:①多囊卵巢综合征;②可能影响胚胎着床的子宫病变(宫腔粘连、子宫内膜异位症、单角子宫、纵膈子宫、子宫腺肌症等);③合并未有效诊治的内分泌疾病、自身免疫性疾病、严重心脏病等;④3次以上AID。根据血清25(OH)D3水平,分为维生素D缺乏组[5][25(OH)D3<30 μg·L-1,199例]和正常组[25(OH)D3≥30 μg·L-1,80例)]。维生素D缺乏所有成年人,用每周50 000 IU或每天6 000 IU的维生素D2或D38周,以使血清25(OH)D3水平达30 μg·L-1(75 nmol·L-1)以上,继而以每日1 500～2 000 IU维持。

1.2 研究方法

1.2.1标本的收集以及测定

所有患者抽取肘静脉血5 mL,标本立即送检,采用罗氏试剂测定25(OH)D3水平,结果参考罗氏试剂参考值。

1.2.2治疗方案

(1)自然周期:在月经周期10 d经阴道B超监测卵泡发育。(2)促排卵周期:月经周期3～5 d开始每日口服来曲唑(浙江海正药业股份有限公司,国药准字H20133109)2.5～5.0 mg,共5 d,之后隔日使用尿促性素(丽珠集团丽珠制药厂,国药准字H20023376)75 U注射,直至至少有1个主导卵泡生长至18 mm。对于存在排卵障碍的患者行AID时,选用促排卵周期。对于排卵正常的女性,选用自然周期[6]。

1.2.3人工授精手术

当至少有1个卵泡平均直径≥18 mm给予注射用人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)(丽珠集团丽珠制药厂,国药准字H44020673)10 000 U肌内注射,注射hCG后24～36 h行AID,术式为宫腔内人工授精。24 h超声观察卵泡是否破裂并记录。如未破裂,48 h加做1次AID。男方取精后,应用密度梯度离心法优化处理精液。手术方法:女方取膀胱截石位,生理盐水擦洗阴道,用人工授精管(COOK公司,美国)抽吸0.5 mL优化后的精子悬液后插入宫腔内缓缓注射,术后患者平卧休息20 min后离开。

1.2.4黄体支持及随访

术后常规黄体支持,口服地屈孕酮(苏威制药有限公司,荷兰,注册证号HJ20170221),共16 d。所有患者术后16 d行血hCG测定,若血hCG>5 IU·L-1时则在术后30～35 d行阴道超声检查确定是否临床妊娠,若是则继续使用黄体支持药物,并于预产期前后随访新生儿出生情况。

1.2.5观察指标

比较两组间自然周期占比、2次手术占比、术日≥18 mm平均卵泡数、年龄、不孕年限、体重指数(body mass index,BMI)、抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone,AMH)、手术日子宫内膜厚度、Gn用量、注入精子数、临床妊娠率、流产率、活产率等临床指标。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入279例AID患者,结果显示两组间AMH差异有统计学意义(P<0.05),其余基本资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 血清25(OH)D3不同水平患者间妊娠结局比较

正常组的临床妊娠率[26.25%(21/80)]高于缺乏组[25.62%(51/199)],流产率[9.52%(2/21)]低于缺乏组[10.05%(5/51)],但差异无统计学意义(χ2=0.012、0.001,P>0.05);正常组的活产分娩率[23.75%(19/80)]高于缺乏组[19.09%(38/199)],但差异仍无统计学意义(χ2=0.760,P=0.383)。

2.3 临床妊娠结局影响因素

以临床妊娠结局为因变量(临床妊娠=1,未临床妊娠=0),运用单因素二元logistic分析,结果显示年龄是影响临床妊娠的因素(见表2),但考虑到影响临床妊娠结局的因素可能存在相互影响,故运用多因素二元logistic分析,结果显示血清25(OH)D3水平并不是影响临床妊娠的独立因素(P>0.05),年龄是临床妊娠结局的危险因素(OR=0.878,95% CI为0.805～0.957,P=0.003),见表3。

表2 单因素二元logistic分析

表3 血清25(OH)D3水平对临床妊娠结局的预测作用

3 讨论

AID适用于各种原因所致的无精子症患者,特别是非梗阻性无精子症、睾丸穿刺未见精子者,或男方有遗传性疾病等情况,因其操作简单、患者痛苦小且花费较低等优点,其被患者接受程度有增高趋势。

维生素D对男性和女性的生殖系统均发挥着重要作用,它不仅影响机体免疫功能的过度表达,还能影响女性性激素合成、卵泡发育、排卵及子宫内膜容受性等[6-7]。有研究发现维生素D与类固醇生成中关键酶的激活有关,如3-羟基类固醇脱氢酶,并可诱导孕酮的产生,从而使子宫处于安静状态。因此,维生素D可能通过这一机制对持续妊娠发挥保护作用[2]。这与本研究结果相似。本研究结果显示25(OH)D3正常组活产率高于缺乏组,流产率低于缺乏组,但差异无统计学意义。这提示血清维生素D水平下降可能会增加流产风险。同样,Urian等[8]研究发现,在使用宫腔内人工授精怀孕的肥胖患者群体中,维生素D充足的妊娠妇女活产率高于维生素D缺乏的妊娠妇女。此前有报道显示,维生素D受体和1α-羟化酶在妊娠早期的滋养层和胎盘中高度表达[9],表明维生素D可能参与妊娠相关生理过程调节,并且由此可以推测妊娠早期母体维生素D缺乏可能会影响胎盘功能。Asadi等[10]研究结果显示,对于行IUI治疗的患者,使用维生素D可增加子宫内膜厚度,这可能也是其维持持续妊娠的原因之一。这与一项关于供卵体外受精治疗的回顾性研究结果相似,这项结果显示,维生素D缺乏者的临床妊娠率和活产率低于维生素D充足者,提示维生素D可能通过调节子宫内膜而不是卵子来影响生育[11],早期妊娠时,维生素D促进子宫内膜蜕膜化,提高子宫内膜对胚胎的容受性,增加胚胎着床率,减少早期流产的发生[12]。另外,维生素D缺乏会使免疫B细胞增加,自然杀伤细胞毒性增加,还会使Th1细胞增加,造成Th1/Th2平衡失调,这些因素都增加了早期流产率[13]。而Ozkan等[14]研究结果显示,在接受体外受精的妇女中,较高的血清和卵泡液25(OH)D3水平与较高的妊娠率相关。同样,国内有研究发现不孕者血清25(OH)D3水平低于正常生育期妇女[15]。本文结果同样显示,25(OH)D3正常组临床妊娠率略高于缺乏组。Oso等[16]研究显示40岁以上女性维生素D充足可能在IUI的成功中起作用。王向宇等[17]研究发现,血清25(OH)D3联合AMH对冻融胚胎解冻移植术患者妊娠结局有较高预测价值,其水平升高提示患者妊娠的概率提高。但也有研究结果与此相反,Yilmaz等[18]研究结果显示,经IUI治疗后,接受促排卵治疗的妊娠妇女与非妊娠妇女之间的血清25(OH)D3水平差异无统计学意义,不孕症与血清25(OH)D3水平之间也未发现相关性。

2019年一项大样本的回顾性研究发现女方年龄、不孕年限、不孕类型是影响AID临床妊娠率的重要因素[19]。本文通过多因素logistic回归分析排除混杂因素后显示,年龄与AID早期临床妊娠结局存在相关性。另有研究结果显示,在IUI治疗后怀孕的患者年龄小于未怀孕的患者,表明年龄是不孕管理中最重要的因素之一[14]。推测原因:随着女性年龄增加,卵子质量逐渐下降,同时子宫内膜容受性可能降低,综合这些原因导致临床妊娠率下降[20]。

本研究结果显示,279例不孕女性中,维生素D缺乏199例,占71.32%,表明维生素D缺乏在不孕女性中发生率较高,应该引起重视。它对生殖系统的作用机制仍在探索阶段。在临床中,需注重孕前以及孕期维生素D的补充。