食管癌患者术后乳糜胸发生情况及其影响因素

李悦华,贾佳,吴倩,邹其云,刘宝兴

(河南省肿瘤医院 胸外二病区,河南 郑州 450000)

乳糜胸是因各种因素导致乳糜液漏至胸腔且积聚在此的现象,其是食管癌患者术后高发且严重的并发症之一,若诊断、治疗不及时则直接导致患者因能量过度流失出现机体呼吸、循环及免疫功能受损,危及生命安全,增加食管癌患者术后治疗难度[1-2]。有研究指出,食管癌患者术后因乳糜胸导致的病死率达50%左右,可见食管癌患者术后乳糜胸的有效预防及治疗是确保患者手术效果、改善预后的关键[3]。临床相关研究指出,虽致力于探索可能导致食管癌患者术后乳糜胸发生风险的高危因素的相关研究较多,但各研究之间异质较大,这也造成临床食管癌患者术后乳糜胸预防及临床干预方案的确定受限制[4]。鉴于此,本研究将重点分析可能导致食管癌患者术后发生乳糜胸的原因,旨在降低临床食管癌患者术后乳糜胸发生风险,促进患者良性预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经河南省肿瘤医院医学伦理委员会批准。纳入医院2019年1月至2021年12月收治的830例食管癌患者,其中男521例,女309例;年龄40～60岁,平均(50.12±2.35)岁;肿瘤病灶位置中上段178例,下段652例。纳入标准:(1)满足《临床诊疗指南·肿瘤分册》[5]中相关诊断且经临床病理学证实;(2)美国东部肿瘤协作组[6]评分≤2分;(3)功能状态[7]评分≥60分;(4)接受胸腔镜辅助下食管癌切除术治疗,术中接受消化道重建术,且手术取得阶段性成功;(5)患者及其家属自愿签署知情同意书;(6)预计生存时间超过6个月。排除标准:(1)合并其他部位恶性肿瘤;(2)合并不可控的代谢性疾病,如糖尿病、高血压等;(3)合并严重肝、肾、心、肺功能障碍;(4)研究过程中因疾病进展病死;(5)依从性低下;(6)研究中途自行退出。

1.2 乳糜胸诊断标准

参照文献[8]中相关评估方法结合患者临床表现、实验室检查等综合判定。(1)食管癌患者术后出现胸闷、气促、心动过速等表现。(2)胸腔引流管持续大量引流,24 h引流液≥1 000 mL,且呈乳白色,蛋白含量高,乳糜试验阳性,初步判定为乳糜胸。进一步联合检查:给予患者高脂肠内营养后,引流液增加且浑浊,低脂肠内营养则量少且清亮;比重1.012～1.025波动,pH碱性,细胞少尤以淋巴细胞占比高,静置后呈奶油分层;苏丹Ⅲ染色阳性;胆固醇与甘油三酯比不足1,乳糜液甘油三酯较血清甘油三酯高;细菌培养阴性。

1.3 基线资料收集

设计基线资料调查量表,记录患者性别(男/女)、年龄、肿瘤直径(<5 cm/≥5 cm)、肿瘤病灶位置(中上段/下段)、纵膈淋巴结肿大(是/否)、手术时间、淋巴结清扫数量、既往吸烟史(有/无)、既往饮酒史(有/无)等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 食管癌患者术后乳糜胸发生情况

830例食管癌患者术后发生乳糜胸30例,发生率为3.61%(30/830),将其纳入发生组,未发生率为96.39%(800/830),将其纳入未发生组。

2.2 基线资料

发生组患者肿瘤直径(≥5 cm)、肿瘤病灶位置(中上段)、纵膈淋巴结肿大(是)、肿瘤分期(≥Ⅲ期)占比均高于未发生组(P<0.05);两组年龄、性别及体重指数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.3 食管癌患者术后发生乳糜胸的影响因素分析

将食管癌患者术后是否发生乳糜胸情况作为因变量(发生=1,未发生=0),将表1中差异有统计学意义的指标作为自变量(赋值见表2),经多项logistic回归分析结果显示,肿瘤直径、肿瘤病灶位置、纵膈淋巴结肿大及肿瘤分期均是食管癌术后发生乳糜胸的危险因素(OR>1,P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值

表3 食管癌患者术后发生乳糜胸的多元logistic回归分析

3 讨论

本研究结果显示,入组830例食管癌患者经相关手术治疗后发生乳糜胸30例,发生率3.61%。就本研究而言食管癌患者术后乳糜胸发生风险不是太高,但其发生后可造成机体短时间内营养物质大量流失、电解质紊乱、血容量下降等,不仅降低手术治疗效果,还增加胸腔感染、休克发生风险,威胁患者生命[9-10]。因此,探讨食管癌患者术后乳糜胸发生的影响因素具有重要意义。

本研究经单因素及多因素logistic回归分析结果发现,肿瘤直径≥5 cm、肿瘤病灶位置处于中上段、纵膈淋巴结肿大及肿瘤分期≥Ⅲ期是影响食管癌患者术后乳糜胸发生的因素。(1)肿瘤直径:当肿瘤直径较大时,手术操作过程中切除范围较广,手术需要游离食管癌的难度相对较大,手术耗时及精细的手术操作需求导致手术医生操作过程中损伤胸导管的风险增加,术后乳糜胸发生风险随之增加[11-12]。此外,肿瘤病灶直径越大,越易遮挡患者胸导管走形,且易压迫胸导管使其走形变异,则食管癌术中游离食管时容易损伤胸导管,继而诱发术后乳糜胸。(2)肿瘤病灶位置:胸导管起源于腹腔内第一腰椎前方的乳糜池,向上经主动脉裂孔穿越横膈而入纵隔,而后再沿椎体右前方及食管后方上行,于第五胸椎处跨椎体斜向左上。在椎体及食管左侧上行至颈部,经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉返行并注左颈静脉与左锁骨下静脉汇合处。而中上段食管癌患者,其后方紧邻主动脉弓,病灶外纤维膜与胸导管紧贴,因特殊的生理解剖位置,手术难度大,手术操作分离病灶肿瘤粘连时,极易损伤胸导管,增加术后乳糜胸发生风险[13-14]。(3)纵膈淋巴结肿大:此类患者病灶组织与周围组织粘连严重,术中不仅需要切除病灶组织还需进行淋巴结清扫,尤其是不能明确肿大淋巴结性质的患者,淋巴结清扫的范围更大,而在清扫过程中,难免会增加手术难度,损伤胸导管,导致术后发生乳糜胸[15]。(4)肿瘤分期:肿瘤分期越高,病灶与周边组织粘连越严重,常侵及胸导管,导管结构与走形显示不清,手术操作过程中食管游离时易出血,导致术野模糊,增加手术难度,同时胸导管损伤风险增加,术后易发生乳糜胸[16]。此外,肿瘤分期越高患者,肿瘤病灶外侵胸导管风险较高,故而术中完整去除肿瘤病灶操作时容易牵拉或损伤周围胸导管,致使胸导管或其主干支受损甚至破裂,增加乳糜胸发生风险。

针对上述风险因素,可针对性采取以下措施预防术后乳糜胸发生:(1)术前完善患者相关检查包括实验室、影像学等检查,明确病灶信息及生理解剖信息,了解胸导管走向与食管之间的关系,避免术中手术损伤;(2)针对淋巴结肿大的患者,术中组织分离时操作轻柔、细致,避免损伤胸导管;(3)手术结束前,应仔细观察术野胸导管情况,有无淋巴液漏出,针对可疑淋巴液溢出处可采用医用生物蛋白胶进行缝扎;④术中可进行预防性低位整束结扎,旨在减少术后乳糜胸发生。

此外,侯建国等[17]指出,高体重指数的患者术后发生乳糜胸的概率更低,与本研究结果存在偏颇,考虑为本研究纳入乳糜胸样本量较小和单中心研究所致,后续期待纳入多家医院食管癌术后发生乳糜胸的患者,以进一步验证体重指数对食管癌术后乳糜胸发生的影响。

4 小结

肿瘤直径≥5 cm、肿瘤病灶位置处于中上段、纵膈淋巴结肿大及肿瘤分期≥Ⅲ期均是影响食管癌患者术后乳糜胸发生的因素,针对合并上述危险因素患者,临床可制定针对性干预手段,旨在降低食管癌患者术后乳糜胸发生风险。但本研究采取的前瞻性研究,发生乳糜胸的样本量较小,研究结论存在偏倚性,研究结论的可信度还需在未来开展大样本、多中心研究加以验证。