增强CT参数在肾脏恶性肿瘤诊断及病理评估中的应用＊

赵军华 周志杰 赵 鑫

1.河南科技大学第三附属医院(洛阳市东方人民医院)肾病科/呼吸与危重症医学科 (河南 洛阳 471003)

2.河南科技大学第三附属医院(洛阳市东方人民医院)医学影像科 (河南 洛阳 471003)

肾脏恶性肿瘤是泌尿系统中致死率极高的癌症类型，近年来发病率呈上升趋势，据统计2020年肾癌发病率3.99/10万，死亡率为1.39/10万[1]。其中肾透明细胞癌(ccRCC)占到肾脏恶性肿瘤的80%左右，乳头状肾细胞癌10%左右，嫌色肾细胞癌约占5%左右[2]。肾脏恶性肿瘤主要治疗手段为手术切除，有研究发现手术切除的肾脏肿瘤中约有14%属于良性肿瘤[3]。肾脏恶性肿瘤早期症状不典型，位置较深，不易被发现，早期精准、无创、高效的诊断预测是治疗肾脏恶性肿瘤成功的关键[4]。CT是目前检测肾脏占位性病变最普遍的手段，可有效对肾肿块进行定性、分期和监测[5]。有研究发现，平扫期和排泄期的增强CT中提取的特征具有良好的肿瘤辨别能力，曲线下面积(AUC)达0.87，有利于肿瘤病理的预测分级[6]。鉴于此，本研究探究增强CT参数在肾脏恶性肿瘤诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料以本院2019年2月至2023年2月收治的肾脏肿瘤患者为研究对象。

纳入标准：术后病理结果证实为肾脏肿瘤，病灶为单发；临床病历资料齐全。排除标准：有CT扫描禁忌症；合并心血管疾病；有肾脏移植史。其中男39例，女26例；34～68岁，平均(50.81±7.94)岁；体重51～83kg，平均(67.52±7.39)kg；病灶直径1.1～6.3cm，平均(4.15±1.02)cm；肿瘤位置，左侧33例，右侧32例。该研究已获得医学伦理委员会的审批。

1.2 方法增强CT检查：患者取仰卧位，采用Philips Βrilliance 256层CT，管电压设定为120kV、管电流范围在150～320mA之间、层厚和层间距均为5mm为扫描参数，进行平扫期CT扫描，以2mL/kg的剂量经肘前静脉注射静脉对比剂，流速为2.5mL/s，进行皮髓质期(延迟25～30s)、实质期(延迟60～70s)、排泄期(延迟180～200s)等3期CT扫描，扫描范围均为膈顶到双肾下极.。

1.3 图像分析采用医学影像工作站分析图像，纳入参数包括病灶CT值、增强百分比、增强指数、灰度值比率以及及相对肾皮质校正CT值。由2位10年以上放射科医师采用盲法独立进行阅片。

1.4 统计学方法使用SPSS 24.0统计软件处理数据，良恶性肿瘤分类以n(%)表示，χ2检验；增强CT参数等计量资料以(±s)表示，t检验；通过受试者工作特征曲线(ROC)评估诊断价值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理学诊断结果65例患者经病理诊断肾脏恶性肿瘤55例，其中肾透明细胞癌46例、乳头状细胞癌5例、肾嫌色细胞癌4例)；良性肿瘤10例，其中肾血管平滑肌脂肪瘤4例、嗜酸细胞腺瘤6例。典型病例见图1。

图1A-图1F 肾脏增强CT影像。患者男，63岁，病理诊断肾透明细胞癌。(图1A为肾脏CT平扫；1B、1C为平扫冠状位、矢状位；1D为肾脏增强扫描皮髓质期；1E为肾 脏增强扫描实质期；1F为肾脏增强扫描排泄期。)

2.2 良恶性肿瘤增强CT参数比较2组在平扫期的病灶CT与相对肾皮质校正CT参数，皮髓质期的病灶CT、灰度值比率与相对肾皮质校正CT参数，实质期的病灶CT、灰度值比率与相对肾皮质校正CT参数，排泄期的病灶CT、增强百分比与灰度值比率对比差异不具统计学意义(P>0.05)，恶性组平扫期灰度值比率、皮髓质期和实质期增强百分比显然比良性组高，排泄期肾皮质校正CT值显然比良性组低(P<0.05)，见表1。

表1 良恶性肿瘤增强CT参数比较

2.3 增强CT参数对肾脏恶性肿瘤的诊断价值平扫期灰度值比率、皮髓质期与实质期增强百分比、排泄期肾皮质校正CT参数在肾脏恶性肿瘤诊断中的ROC曲线下面积分别为0.702、0.940、0.873和0.715，以皮髓质期增强百分比的AUC最高，以199.86为截断值，在肾脏恶性肿瘤诊断中的灵敏性和特异性分别为98.18%、80.00%，见表2、图2。

表2 增强CT参数对肾脏恶性肿瘤的诊断价值

图2 增强CT参数诊断肾脏恶性肿瘤的ROC曲线图

3 讨 论

肾脏肿瘤发病较为隐匿，在肿瘤发展早期患者临床症状不明显，多于患者健康体检时发现。晚期肾癌患者一般预后情况不甚理想，其5年生存率仍较低[7-8]。及早的诊断恶性肿瘤是很有必要的。目前，肾癌患者常采用的治疗手段为全肾脏切除术，对早期病变较小或恶性程度较低患者可选择局部切除以保留肾单位，因此术前对其病理评估在治疗过程中也具有较强的指导价值[9]。肾脏肿瘤的诊断目前主要依赖多种影像学技术，包括磁共振、超声、CT等，其影像学表现也各不相同[10]。增强CT具有无创、直观、准确性较高等优点，它可以通过医学影像中提取大量定量特征，从而提高临床诊断的精度度以及预后评估的准确性，对临床决策的改善作用不可忽视[11-12]。

本研究中增强CT诊断肾脏恶性肿瘤的诊断准确率为89.23%，灵敏度为96.36%，特异度为50.00%，阳性预测率为91.38%，阴性预测率为71.43%，提示增强CT对肾脏肿瘤具有较高的诊断效率。原因可能在于，恶性肿瘤内血流供应充裕、代谢活动旺盛，内部血管发展较多，周围肾血管网络较密，在进行增强CT扫描时，皮髓质期会呈现出显著的强化现象，而排泄期对比剂快速的廓清，整体表现为“快进快出”；而良性肿瘤的血流以点状或线状为主，其中血管平滑肌脂肪瘤最为常见，肿瘤内部脂肪成分较多，增强CT扫描表现出不均匀强化，整体表现出“快进慢退”[13]。肾透明细胞癌是一种普遍的恶性肾病，其胞质透明疏松，血供丰富，在增强CT扫描下，这类癌症通常展现出典型的“快进快出”特征，而血液供应差的乳头状肾细胞癌和血管较少的嫌色细胞癌，在皮髓交界期和实质期呈现出“流入型”强化表现[14]。

本研究结果显示，恶性组平扫期灰度值比率、皮髓质期和实质期增强百分比显然比良性组高，排泄期肾皮质校正CT参数显然比良性组低，这表明增强CT参数在区分肾脏肿瘤良恶性方面存在一定价值。有研究显示，肾透明细胞癌在增强CT的皮髓质期和实质期的灰度值比率均低于乏脂性血管平滑肌脂肪瘤，这与本研究结果不太一样[15]。但张庆林等研究显示仅平扫期灰度值比率显然比良性肿瘤高，分析原因可能是恶性肿瘤类型占比所致，本研究中肾透明细胞癌占比较高为(83.64%，46/55)，造成灰度值比率较高[16]。本研究结果还显示平扫期灰度值比率、皮髓质期增强百分比、实质期增强百分比、排泄期肾皮质校正CT参数在肾脏恶性肿瘤中的曲线下面积分别为0.702、0.940、0.873和0.715，提示增强CT参数对恶性肿瘤有较好的诊断效能。陈梦林等[17]研究中皮髓质期增强百分比、排泄期肾皮质校正CT参数在肾脏恶性肿瘤中的诊断效能分别为0.632、0.647，本研究中上述2个参数的诊断效能为0.940和0.715，且实质期增强百分比也表现出较好的诊断效能。肾透明细胞癌肿瘤内部出血、坏死等造成不均匀强化，在实质与排泄期强化显著减弱，本研究中情况稍有不同，可能是纳入研究范围的肾脏肿瘤体积较小，导致在实质期仍有一定的强化效果[18]。

综上所述，增强CT应用于肾脏恶性肿瘤的诊断评估中存在一定价值，有助于辅助临床诊疗过程的优化。