全身麻醉和硬膜外麻醉对老年下肢骨科手术患者术后短期认知功能的影响研究

龚明珍 郭茹

（江西省遂川县人民医院 遂川 343900）

近年来，老年性骨折疾病发生率日益提升，严重影响了老年患者的生活[1]。现阶段，手术治疗为主要方法，而在手术步骤中，麻醉发挥着不可或缺的作用，其能够为手术顺利完成提供有利条件，减轻患者的疼痛[2]。但是，由于老年患者的机体功能退化，对麻醉药物具有较慢的代谢，会在一定程度上影响中枢神经系统，引发术后认知功能障碍[3]。因此，选用合理的麻醉方法在临床上引起高度关注。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2021 年5 月至2023 年5月收治的老年下肢骨科手术患者66 例，随机分为全身麻醉组与硬膜外麻醉组，各33 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准编号：EC-20190801-1305）。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

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1.2 入组标准 纳入标准：均符合手老年下肢骨科术适应证；年龄≥60 岁；患者及家属知晓本研究，并签署知情同意书。排除标准：长期服用抗抑郁药及精神异常者；伴有中枢神经系统疾病者；伴有心脏手术史者；对本研究使用的麻醉药物过敏者。

1.3 麻醉方法 （1）全身麻醉组：麻醉前30 min 给予患者硫酸阿托品注射液（国药准字H12020382）0.5 mg 肌肉注射，开放静脉通路后给予0.9%复方氯化钠注射液10 ml/min 静脉滴注。然后对患者进行全身麻醉，静脉推注丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（国药准字H20203571）0.3 mg/kg+罗库溴铵注射液（国药准字H20183305）2 mg+枸橼酸芬太尼注射液（国药准字H42022076）5 μg/kg+ 咪达唑仑注射液（国药准字H20031037）0.04 mg/kg，3 min 后对患者进行气管插管机械通气。（2）硬膜外麻醉组：麻醉前准备同全身麻醉组，患者取平卧位，在L1～L2或L3～L4椎间隙硬膜外穿刺置管，将2%盐酸利多卡因注射液（国药准字H37022147）+0.375%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20163208）注射到硬膜外腔，药物容量为10～12 ml，直到麻醉平面。随访1 个月。

1.4 观察指标 （1）围术期指标：记录两组麻醉时间、手术时间、术中出血量、补液量、术后苏醒时间；监测两组患者术前、术中、术后的心率、舒张压、平均动脉压等生命体征指标。（2）应激反应指标：麻醉诱导后至术前、术后分别采用全自动生化分析仪（日立7171 型），运用放射免疫分析法对促肾上腺皮质激素（ACTH）、去甲肾上腺素（NE）、血管紧张素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）、β-内啡肽（β-EP）、血糖（Glu）、皮质醇（Cor）水平进行测定。（3）凝血功能指标：麻醉前（T0）、麻醉后30 min（T1）、完成手术时（T2）、术后1 d（T3）分别采用全自动凝血分析仪（STAGO-COMPACT）对抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）、纤溶酶原激活剂抑制物-1（PAI-1）、纤维蛋白原（FIB）水平进行测定，采用酶标仪（伯腾ELx888 型）对内皮素（ET-1）、D-二聚体（D-D）水平进行测定。（4）认知功能：术前、术后6 h、1 d、2 d 分别采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）[4]、简易精神状态评价量表（MMSE）[5]评估，总分0～30 分，评分与认知功能呈正相关。（5）术后2 d 认知功能障碍发生情况及患者满意度：统计两组术后2 d 认知功能障碍发生情况及患者满意度。

1.5 统计学方法 采用SPSS28.0 统计学软件分析处理数据，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料（术后2d 认知功能障碍发生情况及患者满意度）以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生命体征比较 术前，两组患者的心率、舒张压、平均动脉压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中、术后，硬膜外麻醉组患者的心率、舒张压均高于全身麻醉组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间的平均动脉压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组生命体征比较（）

表2 两组生命体征比较（）

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2.2 两组围术期指标比较 两组患者围术期指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组围术期指标比较（）

表3 两组围术期指标比较（）

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2.3 两组应激反应指标比较 术前，两组患者的ACTH、NE、Ang-Ⅱ、β-EP、Glu、Cor 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的ACTH、NE、Ang-Ⅱ、β-EP、Glu、Cor 水平均高于术前（P＜0.05），但硬膜外麻醉组患者的各应激反应指标水平均低于全身麻醉组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组应激反应指标比较（）

表4 两组应激反应指标比较（）

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2.4 两组凝血功能指标比较 两组患者T0、T1、T2、T3 时的AT-Ⅲ水平均降低（P＜0.05），PAI-1、ET-1 水平均升高（P＜0.05）；T0、T1、T2 时，两组患者的FIB、D-D 水平均升高（P＜0.05），T2 时的FIB、D-D 水平均高于T3 时（P＜0.05）；T0、T1、T2 时，两组患者的AT-Ⅲ、PAI-1 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T3 时，硬膜外麻醉组患者的AT-Ⅲ水平高于全身麻醉组（P＜0.05），PAI-1 水平低于全身麻醉组（P＜0.05）；T0 时，两组患者的FIB、ET-1、D-D 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），T1、T2、T3 时，硬膜外麻醉组患者的FIB、ET-1、D-D 水平均低于全身麻醉组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组凝血功能指标比较（）

表5 两组凝血功能指标比较（）

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2.5 两组认知功能比较 术前，两组患者的MoCA评分、MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后1 d 的MoCA 评分、MMSE 评分均低于术后2 d（P＜0.05）；硬膜外麻醉组患者术后6 h、1 d、2 d 的MoCA 评分、MMSE 评分均高于全身麻醉组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组认知功能比较（分，）

表6 两组认知功能比较（分，）

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2.6 两组术后2 d 认知功能障碍及患者满意度比较 硬膜外麻醉组患者的术后2 d 认知功能障碍发生率为6.06%，低于全身麻醉组的24.24%（P＜0.05）；硬膜外麻醉组患者满意度为93.94%，高于全身麻醉组的72.73%（P＜0.05）。见表7。

表7 两组术后2 d 认知功能障碍及患者满意度比较[例（%）]

3 讨论

全身麻醉虽然能够对下丘脑投射向大脑皮层进行抑制，但是无法将患者应激反应减轻，原因为其无法将手术伤害性刺激传导向中枢神经阻断[6]。而硬膜外麻醉能够将患者的应激反应减轻，原因为其能够将手术创伤刺激上行传导阻断[7]。本研究结果显示，术中、术后，硬膜外麻醉组患者的心率、舒张压均高于全身麻醉组，但两组患者的平均动脉压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；硬膜外麻醉组患者的ACTH、NE、Ang-Ⅱ、β-EP、Glu、Cor 水平均低于全身麻醉组。分析原因可能为硬膜外麻醉能够从脊髓水平对刺激反射弧进行抑制，将神经源性应激反应减少，阻断神经兴奋传导，对交感神经-肾上腺系统功能进行抑制，从而对交感神经末梢神经递质分泌进行抑制，将应激反应减轻[8～10]。

本研究结果还显示，T1、T2、T3 时，硬膜外麻醉组患者的FIB、ET-1、D-D 水平均低于全身麻醉组，分析原因可能为硬膜外麻醉能够对应激激素、儿茶酚胺的释放进行抑制，途径从脊髓水平对刺激反射弧进行抑制，从而将凝血因子的应激性激活阻断，最终对机体凝血功能进行抑制，对血液高凝状态进行改善，使手术应激反应减轻，激活凝血系统，减少内皮细胞损伤，血液黏稠度、凝血酶活性降低，对术后下肢深静脉血栓的发生进行预防[11～13]。本研究结果显示，术后6 h、1 d、2 d，硬膜外麻醉组患者的MoCA评分、MMSE 评分均高于全身麻醉组，术后2 d 认知功能障碍发生率低于全身麻醉组，患者满意度高于全身麻醉组（P＜0.05）。分析原因可能为硬膜外麻醉能够将体内麻醉药物残留损伤中枢神经的程度减轻，对神经认知功能具有较小的影响，从而减少术后认知功能障碍的发生[14～15]。

综上所述，老年下肢骨科手术患者应用硬膜外麻醉效果较好，能够有效改善患者应激反应指标与凝血功能指标，维持生命体征稳定，提高患者满意度，值得在临床推广应用。