SPPB术前衰弱评估在预测老年消化道恶性肿瘤术后并发症发生中的作用

王小鹏，海峰，贾艳红，陆赬阳，王伟，张东明，

1 内蒙古科技大学包头医学院中心临床医学院普通外科，内蒙古包头 014040；2 内蒙古包头市中心医院普通外科，内蒙古包头 014040；3 内蒙古包头市中心医院神经内科，内蒙古包头 014040

近年来，消化道恶性肿瘤疾病在老年人群中发病率逐年上升，其发病率和病死率居全球癌症前10位［1］，目前外科手术仍是治疗此类疾病的首选。同时老年人群进行手术的数量在全世界手术例次中占比约为1/3［2］，接受手术治疗的老年患者衰弱患病率高达25%～40%［3］；特别是在消化道手术的老年患者中，衰弱发生率远高于非消化道手术的老年患者［4］。衰弱患者因受到自身病理、生理状态的影响，导致机体对应激源易感性增加，抗应激能力减退，加之手术本身的创伤，可能导致术后多种不良结局的发生。目前国外关于使用简易体能状态量表（SPPB）评估老年手术患者术前衰弱状态对术后并发症的影响已有系统阐述［5-6］，但国内相关研究报道少见。因此，本研究在术前对老年消化道恶性肿瘤患者使用SPPB 进行衰弱评估，旨在探讨SPPB术前衰弱评估在预测老年消化道恶性肿瘤术后并发症发生中的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择包头市中心医院普外科2022年7 月—2023 年10 月收治的老年消化道恶性肿瘤患者82 例，其中男51例、女31例。所有患者均经术后病理确诊为消化道恶性肿瘤，其中胃恶性肿瘤11例，结肠恶性肿瘤25例，直肠恶性肿瘤25例，胆管恶性肿瘤13例，胰腺恶性肿瘤8例；腹腔镜手术57例，传统开腹手术25例。纳入标准：①限期需行手术治疗的消化道恶性肿瘤患者（肿瘤TNM 分期为Ⅰ～Ⅲ期且美国麻醉医师协会ASA 分级为Ⅰ～Ⅳ级）；②术后住院时间≥7 d；③年龄≥65 岁。排除标准：①TNM 分期为Ⅳ期或ASA 为Ⅴ级，有较大麻醉风险者；②有严重肌肉或肢体缺陷、肢体活动障碍不能配合者；③语言沟通或听力、视力障碍，无法完成量表评估者；④病史资料或术中相关记录不完整者。⑤拒绝签署知情同意书者。本研究取得医院伦理委员会同意。

1.2 资料收集 ①通过电子病历系统收集患者人口学信息［年龄、性别、体质量指数（BMI）、合并疾病（高血压、糖尿病、冠心病）］、实验室指标［术前白蛋白（Alb）、术前前白蛋白（PA）］、手术相关资料（TNM分期、肿瘤分化类型、ASA 分级、手术类型、手术时间、术中出血量、排气时间、下床时间、住院天数、住院费用）。②收集患者握力数据。术前使用测力计测量患者惯用手的握力。依据欧洲老年肌少症工作组［7］建议，男性握力<27 kg、女性握力<16 kg 则可定义为低握力水平。

1.3 术前衰弱评估及分组 术前使用SPPB对患者衰弱情况进行评估。SPPB 是由GURALNIK 等［8］开发，它可以评估得出三个关于身体功能的实际测量值，包括平衡测试、坐起测试、步行速度测试。每项测试评分从0 分（无法完成）到4 分（可能的最佳表现）；SPPB 总分12 分，得分越低，提示衰弱的可能性越大。依据量表评分可分为衰弱（0～6 分）、衰弱前期（7～9 分）、无衰弱（10～12 分）。根据SPPB 评分将患者分为衰弱（SPPB<10 分）和非衰弱（SPPB≥10分）［9-11］。

1.4 术后并发症判定 术后使用外科并发症分级系统［12］评估术后并发症，该项目共包括5 级并发症的分类内容，Ⅰ级：术后出现不需要药物、外科、内镜以及放射介入治疗的并发症，但包括应用止吐药、解热镇痛抗炎药、止痛药、利尿药、平衡电解质及理疗，也包括切口感染在床旁切开引流；Ⅱ级：发生需要除Ⅰ级药物以外的其他药物治疗的并发症。目前我们国家临床外科术后常规进行补液等相关治疗，并且许多Ⅰ级并发症临床意义不大，因此在参考相关文献［13］后，本研究将Ⅱ级及以上分级定义为发生术后并发症。

1.5 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料用±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU非参数检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。运用Spearman 秩相关分析术前衰弱与术后并发症的相关性；采用logistic 回归分析老年消化道恶性肿瘤术后并发症的危险因素；构建ROC 曲线了解术前衰弱对术后并发症的预测价值。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年消化道恶性肿瘤患者术前衰弱发生情况 82 例患者中衰弱48 例（衰弱期15 例、衰弱前期33例），非衰弱34例。

2.2 衰弱与非衰弱患者一般资料比较 与非衰弱患者相比，衰弱患者的年龄、ASA 分级偏高，术前Alb、PA、术前握力测试较低，术中出血量较多，术后住院时间更久（P均<0.05）。见表1。

2.3 术前衰弱与老年消化道恶性肿瘤患者术后并发症关系

2.3.1 衰弱与非衰弱患者术后并发症比较 共有44 例患者存在术后并发症，包括吻合口瘘14 例、胰漏4例、出血8例、肺炎5例、胃潴留3例、深静脉血栓2例、麻痹性肠梗阻2例、腹腔感染2例、谵妄2例、切口感染1 例、急性肾损伤1 例。衰弱患者有37 例（77.1%）发生术后并发症、非衰弱患者有7 例（20.6%），两者相比差异有统计学意义（χ2=25.545，P<0.001）。

2.3.2 术后并发症影响因素单因素分析 分析显示，术前低握力（OR=6.000，P<0.001）、衰弱（OR=12.974，P<0.001）、术中出血量高（OR=1.002，P=0.037）是影响老年消化道恶性肿瘤患者术后并发症的危险因素；术前高PA是其保护因素（OR=0.989，P=0.004）。见表2。

表2 影响老年消化道恶性肿瘤患者术后并发症的单因素分析结果

2.3.3 术后并发症影响因素多因素分析 分析显示，术前衰弱是影响老年消化道恶性肿瘤患者术后并发症的危险因素（OR=8.502，95%CI：2.202～32.820，P=0.002）。见表3。

表3 影响老年消化道恶性肿瘤患者术后并发症的多因素分析结果

2.3.4 术前衰弱和术后并发症的相关性 Spearman秩相关分析结果显示，术前衰弱与术后并发症呈正相关（r=0.558，P<0.01）。

2.3.5 术前衰弱在预测术后并发症发生中的价值 ROC 曲线结果表明，术前衰弱预测老年消化道恶性肿瘤患者术后发生并发症的曲线下面积（AUC）为0.774（95%CI： 0.564～0.798）；敏感度为0.841，特异度为0.711。见图1。

图1 术前衰弱预测老年消化道恶性肿瘤患者术后并发症ROC曲线

3 讨论

本研究采用SPPB 评估工具对82 例老年消化道恶性肿瘤患者进行术前衰弱评估，结果显示：检出无衰弱、衰弱前期、衰弱的比例分别为34 例、33 例、15例（41.5%、40.2%、18.3%），与美国一项386 例的前瞻性队列研究［14］结果相似（20.0%），该研究同样使用SPPB进行评估；同时也与田鹏等［15］对中国老年衰弱患病率的系统评价结果是接近的（22.6%）。目前针对老年住院患者的衰弱评估尚没有一个统一的金标准，由于评估工具的不同，也会导致结果出现差异。SPPB 通过三项关于身体功能的测试，可以评估身体表现和肢体功能，使其成为识别成人衰弱较好的客观工具［16］。同时SPPB在使用时比较方便，只需几分钟就能完成，而且可以在很小的空间内进行。目前在临床及实验室中SPPB的应用广泛，可有效预测病死率、住院率，以及合并疾病的病情变化［17］。在临床工作中选择合适的衰弱评估工具识别早期老年住院患者的衰弱，并早期干预，对衰弱的防治具有重要临床意义。

本研究中衰弱患者并发症发生率为77.1%，高于非衰弱者的20.6%，结果高于SÁNCHEZ-TORRALVO 等［5］所报道的衰弱组并发症发生率（60.3%）。这可能与所纳入的研究人群临床特征差异有关。本研究logistic 回归多因素分析结果显示，术前衰弱是术后发生并发症的危险因素。既往已有研究［9-11，18］表明，通过SPPB 评估的术前衰弱可以预测肺切除手术后的肺部并发症（OR=7.02，95%CI：4.66～10.6）；同时SPPB 确定的术前衰弱与心脏手术、胰腺手术以及肾脏移植手术后的不良结局密切相关。本研究中ROC 结果显示，术前衰弱对预测老年消化道恶性肿瘤患者术后发生并发症AUC 为0.774，表明术前衰弱是术后并发症强有力的预测因子。我国陈明芬等［19］研究发现，术前衰弱患者的术后并发症发生率更高；术前衰弱评估是老年结直肠癌患者术后并发症发生的独立危险因素和预测因子；陈思芮等［20］在其研究中发现，衰弱预测术后并发症发生的AUC 为0.740（95%CI：0.650～0.830）。另外一项系统性评价与Meta 分析在老年外科手术人群中比较了不同衰弱工具与术后不良结局相关性，结果显示：研究纳入的所有文献均指出衰弱是术后并发症发生的独立预测因子，这与本研究结果相符合［21］。虽然以上研究的临床人群、研究方法不同，但研究的结果是一致的，都证实了术前衰弱与术后并发症之间的相关性，显示出术前衰弱评估可以预测术后并发症的临床价值。手术创伤是一类较大应激源，会导致患者内分泌、代谢及免疫功能的失衡；当衰弱患者暴露于这些应激源时，其机体储备应对能力不足，最终处于失代偿状态［22］，易导致术后并发症的发生。因此术前对老年消化道恶性肿瘤患者进行早期衰弱评估，对患者疾病的发展与转归至关重要，可指导医护人员早期识别潜在危险因素，采取针对性临床干预措施，减少术后并发症的发生。

握力下降是评估老年衰弱患者的一项重要辅助指标［23］，有研究显示，术前低握力与患者术后并发症发生率和病死率的增加有关［24］。而且许多衰弱评估量表都将握力作为一项重要的围手术期预后评价指标［25-27］。它可以反映身体整体的肌力情况，在老年人中会有不同程度的下降，并随着年龄增加而下降。在本研究中衰弱患者低握力人数占比为75.0%（36/48），高于非衰弱者的11.8%（4/34）。单因素logistic 回归分析显示，术前低握力老年消化道恶性肿瘤患者术后并发症发生的风险较正常握力者高（OR=6.000，P<0.001）。这也与SÁNCHEZ-TORRALVO等［5］研究使用SPPB 或握力评估结直肠癌患者术前衰弱情况与术后并发症和病死率增加相符合。因此，握力筛查可以很好地辅助评估衰弱，对于术前衰弱且低握力的患者术前应及时加以干预，减少术后不良事件的发生。

衰弱患者因自身病理、生理状态的影响以及慢性疾病的长期消耗造成其机体耐受性下降，一定程度上增加了麻醉风险。本研究显示衰弱组患者有较高的ASA 评分，占比为47.56%（39/82），结果接近陈思芮等［20］研究结果（43.53%）；以往研究显示，ASA分级能预测术后不良结局，ASA分级等级越高，不良结局发生率越高［28］。同时国内外多项研究［20，29］指出，术前衰弱评估联合ASA 分级能更好地预测术后并发症的发生。不同衰弱评估工具会造成预测术后并发症的效能不同，在未来的研究中应该结合其他工具更全面地评估衰弱。

综上所述，SPPB 评估术前衰弱是老年消化道恶性肿瘤患者术后发生并发症的独立危险因素及预测因子，术前应用SPPB进行衰弱评估有助于发现衰弱患者，降低手术风险。另外，本研究存在一定的局限性。首先，本研究中其他因素（如年龄、营养状态等）亦可能对衰弱和术后并发症产生一定影响，但结果中没有发现相关性，可能是研究样本量较小导致；其次，本研究是一项单中心观察性研究，因此，对于研究结果应谨慎解释，不能建立因果关系。最后，本研究仅对院内术后并发症进行了讨论，需要进行更长时间的随访、评估，来进一步研究术前衰弱对老年消化道恶性肿瘤患者术后长期预后的影响。

利益冲突声明所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明海峰：在研究方向、研究设计方面提供支持；贾艳红：负责拟定写作思路、文章框架；王伟，陆赬阳：负责数据收集；王小鹏：负责统计学分析、绘制图表并撰写论文；张东明：负责指导撰写、修改文章并最后定稿