不同运动干预方式改善衰弱老年人平衡功能的网状Meta分析

严晓晨，陈玲，何元元，覃帆，张燎芝，曾掩

广西中医药大学护理学院，广西南宁 530200

随着人口老龄化的发展，衰弱患病率也随之增加，成为老年人群中广泛存在的临床综合征［1-2］。处于衰弱状态下的老年人由于机体平衡能力的下降，对应激事件的易感性增加，发生疾病跌倒、进而失能甚至死亡的风险较一般老年人高［3］。由于平衡能力是身体维持姿势稳定性的一种能力，因此当平衡能力受损时跌倒风险增加［4］。相关研究证明，运动作为成本低、安全性佳且获益明显的干预方式，可以增强衰弱老年人的平衡功能及肌力，从而减少跌倒不良事件的发生［5-6］。但目前，可选择的运动方式有效且多样，哪一种运动方式对老年衰弱患者平衡功能影响效果最适宜尚缺一致结论。因此，本文依据网状Meta 分析对比不同的运动干预对衰弱老年人平衡功能的影响效果，旨在为衰弱老年人选择适宜、有效的运动锻炼方式提供参考。本研究PROSPERO平台注册号为：CRD42022381047。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准 纳入标准：①研究类型为随机对照试验；②研究对象明确为衰弱的老年人，文献中明确衰弱的诊断方法，参与者无认知障碍、意识障碍和活动障碍、无正在接受药物治疗；③干预措施为研究组采用单一或两种以上联合的运动干预，对照组采用常规护理；④结局指标为平衡功能相关指标：Berg平衡量表（BBS 评分）、简易体能状况量表（SPPB）、“站立行走”计时试验（TUG）、6 min 步行试验（6MWT）为评估工具评价结局指标；⑤中、英文文献。排除标准：①研究结局数据无法转化、获取；②重复发表的文献；③无法获取全文。

1.2 检索策略 以PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library 及中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方（Wanfang）、维普（VIP）收录期刊文献或硕博士论文等进行检索，并通过手工检索、回顾参考文献等方法补充相关文献。英文检索词包括Frailty、Exercise、Tai Chi、Qigong、Baduanjin、Randomized Controlled Test、Balance function等；中文检索词包括太极拳、八段锦、气功、平衡训练、运动、衰弱、平衡功能、平衡能力等。检索时间为各数据库建库至2023年9月。

1.3 文献筛选和资料提取 应用NoteExpress 软件对文献进行筛选，把检索到的全部文献导入，2 位研究者按照文献纳排标准，分别对文献进行筛选和提取，并进行交叉核对。通过Excel 表收集纳入的文献相关信息，包括作者、发表年份、研究组和对照组采纳的样本量、年龄、干预措施、结局指标。

1.4 文献质量评价 应用RevMan 5.4.1软件对纳入研究进行偏倚风险评价，评价内容包括①随机序列产生；②分配隐藏；③研究和受试者盲法；④结局评价盲法；⑤不完整结局；⑥选择性报告；⑦其他来源偏倚。

1.5 统计学方法 应用RevMan 5.4.1 软件对2 种相同干预措施进行直接比较及异质性检验，若I2≤50%或P>0.1，则提示无异质性；若I2>50%或P<0.1，则提示异质性较大，进一步分析异质性来源。应用Stata 14.0 软件进行网状Meta 分析，存在闭环，通过节点切割法进行一致性检验。若P>0.05时，提示直接比较与间接比较之间无显著不一致。对不同运动干预进行两两比较，当P<0.05 时，差异具有统计学意义。以累计概率图曲线下面积（SUCRA）来比较不同运动训练干预的疗效优劣，SUCRA 值越大，表示该运动训练方式疗效越佳［7］。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索获得相关文献共2 578 篇，最终纳入文献15 篇［6，8-21］。文献筛选具体的流程如图1所示。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征 纳入的15 篇文献［6，8-21］，包含1 114 例患者，研究组和对照组样本量分别为550 例和564 例。纳入研究共涉及9 种运动类型，分别包括八段锦、抗阻运动、平衡训练、核心运动、多组分运动、多元运动、综合运动、耐力训练、奥塔戈运动。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 偏倚风险评价结果 15 篇研究都详细提及了随机序列产生的方法；3 篇［6，10，17］实施了分配方式隐藏；由于试验的特殊性所有研究对象签署了知情同意书，因此受试者及研究者盲法均不满足；3篇［10-11，17］明确提出了评估者盲法，所有研究均做到了结果数据完整、选择性报告研究结果、其他偏倚来源低风险。偏倚风险详见图2。

图2 纳入文献风险偏倚评估图

2.4 不同运动方式对衰弱老年人平衡能力影响的传统Meta 分析结果 相较于常规护理，运动可以改善BBS 评分、SPPB 评分、TUG 时间、6MWT 距离（P<0.05），见表2。

表2 不同运动方式对衰弱老年平衡能力的传统Meta分析结果

2.5 不同运动方式对衰弱老年人平衡能力影响的网状Meta结果

2.5.1 Berg 平衡指标 共5 篇研究报告了对Berg平衡指标的影响，涉及运动方式3种，均是与常规护理进行比较，未能形成闭环，因此无需进行不一致性检验。表3 为各项运动改善Berg 平衡指标的网状Meta 分析，通过结合MD以及95%CI分析可知，在改善Berg 平衡指标方面，所有组间交叉对比结果均有统计学意义；针对此效应指标进行概率排序，发现核心运动（92.0%）>多组分运动（63.9%）>平衡训练（39.6%）>常规护理（4.6%），提示改善Berg 平衡指标方面核心运动效果最佳。

表3 各项运动改善Berg平衡的网状Meta分析

2.5.2 SPPB评分指标 共4篇研究报告了对SPPB评分指标的影响，涉及运动方式3种，均是与常规护理进行比较，未能形成闭环，因此无需进行不一致性检验。表4 为各项运动改善SPPB 评分指标的网状Meta 分析，通过结合MD以及95%CI分析可知，在改善SPPB指标方面，所有组间交叉对比结果均有统计学意义；针对此效应指标进行概率排序，发现渐进式抗阻运动（99.1%）>多组分运动（51.6%）>综合运动（46.2%），提示在改善SPPB 中渐进性抗阻运动效果最佳。

表4 各项运动改善SPPB评分的网状Meta分析

2.5.3 TUG 时间指标 共4 篇研究报告了对TUG时间的影响，涉及运动方式3种，均是与常规护理进行比较，未能形成闭环，因此无需进行不一致性检验。表5 为各运动提高TUG 时间的网状Meta 分析，通过结合MD以及95%CI分析可知，在提高TUG 时间方面，所有组间交叉对比结果均有统计学意义；针对此效应指标进行概率排序，发现多元运动（77.0%）>奥塔戈运动（62.5）>多组分运动（57.5%）>常规护理（2.9%），提示在提高TUG 时间中多元运动效果最佳。

表5 各项运动改善TUG时间的网状Meta分析

2.5.4 6WMT 距离 共5 篇研究报告了对6WMT距离的影响，涉及运动方式4种，均是与常规护理进行比较，未能形成闭环，因此无需进行不一致性检验。表6为各项运动改善6WMT距离的网状Meta分析，通过结合MD以及95%CI分析可知，所有组间交叉对比结果均有统计学意义；针对此效应指标进行概率排序，发现平衡训练（96.6%）>八段锦（75.1%）>耐力训练（52.1%）>抗阻运动（26.2%）>常规护理（0），提示在提升6WMT距离中平衡训练效果最佳。

表6 各项运动改善6WMT距离的网状Meta分析

2.6 发表偏倚 以研究数量及干预措施最多的6WMT 距离指标绘制比较校正漏斗图，不同颜色的点代表不同的两种干预措施直接比较，漏斗图分布基本对称，说明研究存在发表偏倚或小样本效应的可能性较小，见图3。

图3 6WMT距离的Meta分析漏斗图

3 讨论

3.1 多种运动锻炼均可提高衰弱老年人平衡功能 良好的平衡功能有利于老年人在外界的干扰下基于各生理和认知因素协同作用做出快速精确的反应［22］。因此，平衡能力的降低是衰弱老年人跌倒最直接的危险因素［23］。原因在于与一般的老年人相比，衰弱老年人骨密度较低、肌肉含量减少，导致步态不稳、肌力减退，更容易出现平衡能力下降［24-25］。目前，已有研究证实了运动干预方式对衰弱状态改善甚至逆转的有效性以及对增强平衡能力的积极作用［26-28］。传统Meta 分析可对干预措施之间直接比较，可直观比较各干预效果的差异［29］。本研究传统Meta 分析结果显示，八段锦、抗阻运动、平衡训练、核心运动、多组分运动、多元运动、综合运动、耐力训练、奥塔戈运动均可以改善衰弱老年人的衰弱状态，促进其身体活动与平衡能力的恢复。分析其原因，运动可以诱导肌动素，促进线粒体生成、减轻与肌肉有关的炎症，从而减少由衰弱导致的肌肉质量和平衡功能的损失［30］。但由于衰弱老年人较易患多种慢性病，存在疾病负担重，身体素质较差的情况［31］。在运动方式和运动强度的选择上受到一定的限制，因此，医护人员要基于衰弱老年人的身体具体情况选择适宜的运动类型。

3.2 核心运动、抗阻运动、多元运动、平衡训练是提高衰弱老年人平衡功能适宜的运动方式 BBS 评分、SPPB 评分、TUG 时间、6MWT 距离可作为评估患者动静态平衡能力、重心转移、肌肉力量等平衡功能的重要指标［32］。本研究网状Meta 分析结果显示，核心运动、抗阻运动、多元运动、平衡训练是提高衰弱老年人平衡功能更为适宜的运动方式。这与国内相关衰弱老年人运动方案推荐［33-34］一致，分析原因在于，核心力量训练更加强调腰—骨盆—髋关节的整体性，强有力的核心肌群在运动中为身体平衡姿势控制提供了稳定和支持作用，对改善由于衰弱导致的平衡功能受损可以起到显著的效果［35］；抗阻力运动主要通过上肢和下肢进行力量训练来增加肌肉负荷的训练方法，对衰弱老年人进行渐进性、抵抗力的锻炼或包含抗阻力的多种锻炼，可使衰弱状态和肌肉功能改善［36］；多元化运动可改善老年人肌力和最大耗氧量，刺激肌蛋白的合成，缩短TUG 时间，改善衰弱老年人肌肉力量和平衡功能，降低跌倒发生率［37-38］；人体步行是身体重心不断移动的过程，衰弱老年人需要良好的肌肉力量及平衡力支撑，平衡训练重点锻炼髋部肌群及核心肌群，可以提高肌力和步行速度，改善老年衰弱患者最大步行速度［39-40］。综上，医护人员在为衰弱老年人进行运动干预前，可以从BBS评分、TUG 时间、6MWT 距离等方面进行临床运动功能、耐力的评估，结合个体身体情况，选择合适的运动方式，可以从其中的单一运动开始，逐渐提高衰弱老年人的身体上的适应性及耐受力，再循序到多种运动结合的方式，更好地促进衰弱老年人平衡功能的改善，提高老年衰弱患者的生活质量。

本研究纳入文献15项，通过网状Meta分析对不同运动改善衰弱老年人平衡功能的影响进行分析，证据表明，八段锦、抗阻运动、平衡训练、核心运动、多组分运动、多元运动、综合运动、耐力训练、奥塔戈运动对衰弱老年人平衡功能有积极的效果，其中核心运动、抗阻运动、多元运动、平衡训练效果最佳，未来临床医护人员可以根据老年衰弱患者具体情况选择适宜的运动方式。本研究存在一定局限性，纳入的研究数目较少，证据网络不够稳定，研究结论仍需更多实践证实。

利益冲突声明所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明严晓晨：负责研究设计、检索文献、数据处理、论文撰写；陈玲：参与研究设计、确定检索词、论文指导和修订、审核；张燎芝，覃帆：检索及筛选文献、提取数据；何元元，曾掩：筛选文献、文献整理