健康素养对心力衰竭患者预后影响的Meta分析

李萌，张鑫，周雪梅，何红

1 南通大学医学院护理学院，江苏南通 226001；2 南通大学附属医院护理部，江苏南通 226001；3 南通大学附属医院心血管内科，江苏南通 226001

心力衰竭是一种常见而复杂的慢性疾病，具有较高的发病率、病死率，给患者、家庭及社会造成了极大的负担［1］。目前多数心血管疾病患者的院外护理是由患者自身和家属共同完成的，这种自我护理要求知识和技能的整合和应用，因此，健康素养受到了更多的关注［2］。研究表明，足够的健康素养水平可能是患者提高依从性和自我管理能力的重要因素，健康素养对心力衰竭患者的预后和结局至关重要［3］。健康素养被定义为“个体获取、解释和理解健康信息，并运用这些信息参与健康决策，进一步维持和改善健康的能力”［4］。国外一些研究表明，健康素养可能和较高的病死率、再住院率和急诊就诊率等结局有关，但是研究结果并不一致［5-6］。因此，本研究旨在探讨健康素养对心力衰竭患者预后的影响，以期为提高医护人员对心力衰竭患者健康素养的认识和重视程度提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究对象：明确诊断为心力衰竭的成年患者；②研究内容：心力衰竭患者健康素养水平对预后的影响；③结局指标：全因死亡率、再住院率、急诊就诊率；④研究类型：队列研究、横断面研究或病例对照研究。

1.1.2 排除标准 ①患者安装了左心室辅助装置；②重复发表文献；③综述、会议摘要、无法获得全文、数据不全类文献；④非中、英文文献。

1.2 文献检索 检索国内外自建库起至2023 年4月的多个中英文数据库，包括PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of Science、CINAHL、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方等。检索方式采用主题词和自由词相结合的形式，中文检索词为：“心力衰竭/充血性心力衰竭/心功能不全”“健康素养”，英文检索词为：“cardiovascular diseases/heart diseases/heart disorders/heart failure” “health literacy/ health knowledge， attitudes，practice” “death/mortality/patient readmission /morbidity” “cohort* OR prospective* OR comparative* OR retrospective*”。

1.3 文献筛选与数据提取 由两名研究人员独立筛选文献与提取数据，意见不一致时进行讨论或咨询第三方意见。相关信息的提取主要包括：①文献基本信息（第一作者姓名及文章发表时间）；②研究对象基本特征（研究地区、样本例数、研究对象平均年龄及性别、健康素养评估工具、随访时间等）；③结局指标（全因死亡率、再住院率、急诊就诊率）；④研究设计类型及质量评价的相关要素。

1.4 文献质量评价 由两名研究者采用纽卡斯尔—渥太华量表（NOS）对纳入文献进行质量评价［7］，从研究对象的选择、组间可比性、结果测量3个方面（8 个条目）进行评价，总分为9 分。得分≥7 分为高质量文献，得分4～6 分为中等质量文献，得分<4 分为低质量文献。

1.5 统计学方法 采用RevMan5.4 软件进行Meta分析，数据分析结果以RR为效应指标，并以95%CI表示。异质性检验采用χ2检验进行分析，并结合I2评价异质性大小，若P>0.10 且I2≤50%，表明研究间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.10 且I2>50%，表明研究间存在异质性，采用亚组分析探讨异质性来源，并选用随机效应模型进行Meta分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果 共检索到6 551 篇文献，经逐层筛选后，最终纳入13 篇文献［5-6，8-18］，均为队列研究。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价 纳入文献的基本特征见表1。纳入文献的整体质量尚可，12篇为高质量文献，1 篇［9］为中等质量文献，具体评价结果见表2。

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入文献的质量评价（分）

2.3 Meta分析结果

2.3.1 健康素养与心力衰竭全因死亡率的关系纳入的13 项研究中，有6 项研究［6，10，12，14-16］比较了健康素养不足组和健康素养充分组心力衰竭患者的全因死亡率，有1 项研究［11］无法获得全因死亡率的数据，故未纳入。纳入的6 项研究间异质性较大（P<0.001，I2=89%）。Meta 结果显示：与健康素养充分组相比，健康素养不足组患者的全因死亡率更高（RR=1.56，95%CI：1.23～1.97，P<0.001），差异有统计学意义。见图2。进一步对该结果进行亚组分析寻找异质性来源。分别以健康素养评估工具（主观、客观评估工具）、国家、研究类型（前瞻性队列研究、回顾性队列研究）进行亚组分析，结果显示，各组间异质性有所降低，具体结果见表3。

表3 心力衰竭患者健康素养与全因死亡率关系的亚组分析

图2 健康素养不足与健康素养充分的心力衰竭患者全因死亡率比较的Meta分析

2.3.2 健康素养与心力衰竭再住院率的关系 纳入10 项研究［5-6，8-10，12-14，16-17］，各研究间异质性大（P<0.001，I2=99%）。故进一步进行亚组分析和敏感性分析，剔除GOMEZ 等［6］的研究后，使用固定效应模型进行分析，Meta 结果显示：与健康素养充分组相比，健康素养不足组心力衰竭患者的再住院率更高（RR=1.12，95%CI：1.03～1.21，P<0.05），差别有统计学意义。见图3。以健康素养评估工具、随访时间分别进行亚组分析，采用主观健康素养评估工具的5 项研究［5，10，12-13，16］异质性显著降低（P<0.001，I2=0）。随访时间小于1 年的4 项研究［5，9，13，17］异质性显著降低（P<0.05，I2=0）。具体结果见表4。

表4 心力衰竭患者健康素养与再住院率关系的亚组分析

图3 健康素养不足与健康素养充分的心力衰竭患者再住院率比较的Meta分析

2.3.3 健康素养与心力衰竭急诊就诊率的关系共纳入4 项研究［5，8，12-13］，各研究间异质性可接受（P=0.23，I2=30%）。结果显示：与健康素养充分组相比，健康素养不足组的心力衰竭患者急诊就诊率更高（RR=1.19，95%CI：1.03～1.37，P<0.05），差异有统计学意义。见图4。

图4 健康素养不足与健康素养充分的心力衰竭患者急诊就诊率比较的Meta分析

2.3.4 敏感性分析 以全因死亡率为结局指标进行敏感性分析，采用逐一剔除单个研究的方法，结果均未发生明显变化，提示结果较可靠。以再住院率为结局指标进行敏感性分析时，剔除GOMEZ 等［6］研究后，异质性显著降低，提示该研究可能是异质性的主要来源，考虑可能与纳入研究的种族、社会经济、评估工具、随访时间等因素有关，逐一剔除其他单个研究，结果较可靠。以急诊就诊率为结局指标进行敏感性分析时，结果未发生明显改变，提示结果较稳定。

2.3.5 发表偏倚 在检测发表偏倚时，根据结局特点选择Harbord 检验。该方法为Egger 线性回归的改良法，结合漏斗图的可视化检测使结果更精确，结局指标“再住院率”Harbord 检验结果为P=0.546，提示该结局无显著发表偏倚。

3 讨论

随着老龄化社会的发展，心血管疾病的发病率不断增高，心力衰竭是多种器质性和功能性心脏病发展的最终状态。近来逐渐强调将健康素养评估纳入心力衰竭的预后判断中［19］，根据患者的健康素养水平制订针对性的健康教育策略，促进对心力衰竭患者更全面和完善的综合管理。

3.1 健康素养对患者全因死亡率的影响 本研究Meta 分析发现，健康素养不足和心力衰竭患者全因死亡风险密切相关，这和既往研究［20］结果一致，提示将患者的健康素养水平作为不良结局的预测因素是极为重要的。但LEÓN-GONZÁLEZ 等［15］进行的研究认为健康素养水平高低和全因死亡率无关联，回顾文献［9］发现，全因死亡率具有较高的统计学异质性，可能与该研究中的患者年龄较大、研究人群和地区不同有关。年纪较轻的心力衰竭患者健康素养更充分，这可能与年轻患者对健康信息的接受能力更强有关［21］。美国白种人的健康素养高于少数族裔的心力衰竭患者，西班牙裔、非洲裔的心力衰竭患者健康素养水平显著低于白种人［22］。因此，医护人员应根据不同年龄层、不同地区的患者，制订个性化的护理方案，指导患者理解并掌握健康相关信息，从而了解自身疾病情况，预防恶化。

3.2 健康素养对心力衰竭患者再住院率和急诊就诊率的影响 健康素养不足也会增加心力衰竭患者再住院风险和急诊就诊率，这和COX 等［5］、FABBRI等［16］的研究结果一致，通过敏感性分析得出GOMEZ等［6］的研究为主要异质性来源，进一步分析这可能与种族、社会经济等因素有关。研究表明，健康素养不足与心力衰竭患者出院准备度呈正相关［23］，患者对健康信息的理解困难以及和医护人员的沟通减少，对疾病知识了解较少［22］，低健康素养患者自我管理水平较差，都增加了再住院的可能性。此外，健康素养充足的患者针对急性健康问题更倾向于立即就医，健康素养不足的患者存在就医延迟行为，加快了疾病进展，从而可能导致更高的急诊就诊率［24］。因此，护理人员应加强出院健康指导，及时随访，动态评估患者病情，帮助提高患者自我护理能力，指导及时就医，从而减少患者非计划入院和急诊就诊。

3.3 局限性和思考 本研究分析结果基本稳定，但仍存在一定的局限性：纳入文献的人群在地域、种族、年龄、评估工具的选择、随访时间等方面均存在一定的异质性；部分亚组分析所纳入的研究较少，可能会影响结果准确性。同时受研究数量的限制，关于健康素养水平对心力衰竭患者预后的具体影响机制尚不明确，可能受多种因素影响，建议未来开展更大样本、多中心的原始研究对结果进一步验证。

综上所述，健康素养不足会增加心力衰竭患者的预后风险。心力衰竭患者的健康素养不足是常见的，在临床工作中，医护人员需要重视对患者健康素养水平的评估，采取干预措施，加强疾病预防和管理，以期改善患者预后，提高患者生存质量。

利益冲突声明所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明李萌：检索数据库、筛选纳入文献、整合纳入文献结果、统计分析、撰写文章；张鑫：筛选纳入文献、整合纳入文献结果、文献质量评价；周雪梅：选题、研究设计、文献质量评价、数据核实、论文修改；何红：选题与研究设计指导、论文审核