剖宫产后再次妊娠孕妇分娩决策冲突的质性研究

徐静 徐萌艳

近年来随着我国计划生育政策的调整，剖宫产后妊娠人群比例逐渐攀升。研究表明，剖宫产术后瘢痕子宫对剖宫产率的上升影响最大，该指征导致剖宫产率从67.6%增加到113.9%[1]。剖宫产术后瘢痕子宫妊娠分娩方式有选择性再次剖宫产和剖宫产后妊娠阴道试产两种。目前，我国及美国、英国等国家均制定了相应的剖宫产后妊娠阴道试产管理共识及方案[2-3]，在规范化管理下，剖宫产后妊娠阴道试产整体风险率低于1%，可规避选择性再次剖宫产带来的风险，但一旦出现子宫破裂，孕妇输血率、子宫切除率及围产儿发病率等明显增加。在不同分娩方案均需要承担风险及概率不确定性的情境下，分娩决策会受到风险感知、分娩态度、主观规范、决策模式等诸多因素的影响[4]。美国妇产科协会指出，作为第一风险承担人，孕妇在分娩决策中拥有自主权和决策参与权[5]。有数据表明，34.86%的女性倾向于自主决策，44.45%的女性倾向于与专业人员共同决策[6]。然而，在我国现行医疗决策中，多为医-患-家属三元决策主体并存，且由于分娩决策的风险特性，主体间往往因立场及决策倾向不同而产生决策差异[7]。在现实决策情境下，当面对决策复杂与风险的客观现实及决策角色的限制，会使孕妇陷入决策冲突，导致决策延迟，降低对分娩结局的满意度，影响孕产妇心理健康[8-9]。现有研究多关注孕妇选择剖宫产后妊娠阴道试产的原因及影响因素，对于决策参与过程出现的行为冲突分析不足，存在重现象、轻实质的倾向。因此，本研究通过质性研究的方法深入讨论该群体在决策参与中出现的分娩决策冲突体验，分析行为冲突原因，旨在为制定适宜的决策支持策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2021 年8 月至12 月，采取目的抽样法，根据孕妇年龄、职业、文化程度、上次剖宫产指征、孕周、孕产史等信息采用最大差异化抽样策略，选择某三级甲等妇产科医院产检的剖宫产术后再次妊娠孕妇作为研究对象。纳入标准：①有且仅有1 次剖宫产史，孕周≤37 周；②具备剖宫产后妊娠阴道试产条件[3]；③未确定是行剖宫产后妊娠阴道试产还是选择性再次剖宫产；④自愿参加本研究。排除标准：①有剖宫产后妊娠阴道试产禁忌证者[5]，如既往子宫破裂史、不宜阴道分娩的产科合并症等；②多胎妊娠。本研究已获得医院伦理委员会批准（批号：2021-K9-04）。样本量以信息饱和为标准，最终纳入13 名孕妇，一般资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲

根据研究目的查阅相关文献，初步拟订访谈提纲。选择4 例剖宫产术后再次妊娠产妇进行预访谈，根据预访谈结果及专家意见再次修订，确定正式访谈提纲：①您是从哪些途径知道阴道试产的，对阴道试产了解多少？②分娩方式选择中，您感受最深的是什么？③在选择分娩方式过程中，遇到了哪些让您觉得困惑的问题？这些问题对您产生了怎样的影响？④您希望得到哪些支持与帮助？访谈前签署知情同意书。访谈中聆听孕妇诉说，综合采用访谈技巧鼓励孕妇表达自己的真实观点和感受。访谈持续时间为30～60 min。

1.2.2 资料收集及分析

本研究采用质性研究中的描述性质性研究方法，资料收集采用半结构式访谈法进行访谈。每次访谈结束24 h 内，由研究者将访谈内容进行转录，采用传统内容分析法[10]，资料收集与分析由2 人同步进行。研究者反复阅读访谈资料，沉浸资料中，以对资料产生整体感；之后标注资料中的概念和重要思想，并进行开放性编码；然后将相似和相关的编码归类，形成类别和亚类别。

1.2.3 质量控制方法

负责访谈的研究者经过良好的沟通交流培训，在访谈中获取孕妇的配合，确保所得资料的可信度，2 名研究者均具有硕士学历，前期已接受质性研究的培训，掌握访谈所需要的技巧，在访谈中认真倾听孕妇叙述并适时追问澄清疑问或叙述。

2 结果

2.1 主题1：决策认知受限是行为冲突前因

2.1.1 分娩决策复杂

由于瘢痕子宫妊娠的特殊，可选分娩方案的风险及不确定性，使得分娩决策尤为复杂，且对孕妇的决策能力有着一定考验。N13：“医生说试产失败的话，最后还是要剖，那不是要受两次罪，是不是一开始决定直接剖更好？”同时由于孕期状况的动态变化及不可预测，增加了分娩决策内容的复杂性，进一步加重了孕妇分娩决策的矛盾。N12：“第一胎就是因为血糖没管好，最后宝宝太大就剖了，这次我比较想顺产，所以很听医生话，但上周我测血糖不过关，医生让我下周再来测一下，要是再血糖不好，那更麻烦了，就不太好自己生了。”

2.1.2 信息限制

2.1.2.1 信息有效限制

孕妇不具备医学知识储备，对剖宫产后妊娠阴道试产及选择性再次剖宫产相关知识存在盲区[11]，同时信息获取的权威途径有限。N4：“我之前没听过阴道试产，以为剖了只能再剖，现在也只是听说，具体我也不了解，想再问问。”N1：“我不太了解剖宫产之后阴道试产和再次剖宫产有什么大的区别，就一个是自己生，一个是划一刀，具体哪个好我还真是不清楚。” N9：“我问了医生，就简单给我科普了一下，我看医生很忙也不好意思多问。”有效信息不足限制了孕妇对分娩方案的认知，导致孕妇陷入决策摇摆。N13：“我就简单知道一点，让我选我怎么选得出来呢？”

2.1.2.2 信息过载限制

孕妇获取信息过多，或超出其理解和处理能力负荷时，对决策造成不同程度的影响[12]。N7：“就跟高中学语文一样，医生讲了一大堆，说句实话，听倒是听完了，就是稀里糊涂的。”N2：“医生讲得很详细的，两个选择给我都罗列了一大堆，这个有什么风险，那个怎么不确定，但我感觉我知道得越多越难选。”而数字化时代下，信息获取途径较为复杂，当存在误导性信息在内的过量信息传播时，会进一步加重孕妇的决策困扰。N6：“网上信息太杂了，我看那百度里说什么的都有，我也不知道对不对。”

2.1.2.3 信息普适性与个体化管理需求限制

剖宫产术后瘢痕子宫妊娠孕妇所获取的孕期管理信息较为普适，与其个体化管理需求之间存在较大差距。N7：“医生跟我讲先控制，但我孕期体重已经控制很好了。”同时孕妇需求随着所处妊娠阶段不同而发生改变。N12：“孕中期的时候，我咨询医生怎么控制体重才能保证宝宝长得好，到了孕晚期我又想知道我什么时候可以生，一直不发动怎么办，可不可以用无痛？我什么都不清楚，怎么能做出好的选择。”当信息未满足个性化管理需求时，致使孕妇产生决策冲突。N4：“医生讲的话都很笼统，说要控制体重和BMI，那我控制多少好？具体怎么做？有没有其他需要注意的？每个人情况不一定一样的，希望医生可以帮我细致分析下。”

2.2 主题2：知情决策不足是行为过程冲突诱因

知情决策与知情同意非同一层面问题，知情决策是指在知情同意这一伦理原则的前提下，对备选方案进行比较并择优的过程，适用于复杂决策[13]。行为决策过程中知情决策扮演着重要角色，其基本要素主要包括价值观探讨、决策角色探讨、决策选择倾向探讨等。

2.2.1 价值观冲突

2.2.1.1 价值观不明确

面对分娩决策，价值观不明确是导致决策冲突的一个关键因素[14]，主要表现为孕妇不明确效益或者风险、负担的优先次序，或不清楚哪种风险或潜在获益对自身影响最大。N3：“我是自己生过的，我一方面觉得顺产恢复很快，一方面也担心顺产的风险，我也不知道哪个对我来说算是最好的选择。”N10：“我怕自己生，但再剖之后，我要恢复好久，家里还有一个小学的孩子，老公产假短，也没有多余的钱去请月嫂，我一个人顾不过来的。”

2.2.1.2 价值观与经验冲突

分娩决策不仅受到孕妇价值观的支配，过往分娩体验也会对其决策行为产生影响，当两者出现冲突时，可导致孕妇陷入决策抉择的两难境地。N11：“我知道顺产对宝宝来说更好一点，我也想自己生，但上次本来是顺产，结果因为宝宝缺氧，又转去剖，受了两回罪，我害怕又跟上次一样。”

2.2.2 多元决策主体冲突

2.2.2.1 家庭决策趋向与偏好冲突

在我国的社会秩序及伦理背景下，家庭在分娩决策中有着重要权力。当面对剖宫产后妊娠阴道试产成功的不确定性及不良结局的危害性时，会出现家庭成员对分娩方式持不同意见的现象。N3：“一开始我还是想自己生的，后来家里人觉得万一自己生不行，再对宝宝不好，得不偿失，所以我们现在也犹豫。”N8：“我是坚持阴道分娩的，觉得产后恢复快，而且我还要带一个大宝，但是婆婆不愿意，怕会伤害到宝宝，说得现在我老公也有点犹豫了。”

2.2.2.2 专业决策趋向与偏好冲突

就诊过程中，部分医务人员出于对医疗风险及纠纷的规避往往直接给出建议，或过多强调剖宫产后妊娠阴道试产的风险[15]。N9：“上个医院，医生听我是剖过的，直接否定我的想法，说这胎也剖吧。”而随着患者医疗自主意识的提升，孕妇希望医护人员在提供建议时考虑其意愿及偏好。N8：“我自己是有想法的，所以怀孕前就咨询了很多，整个怀孕周期都很注意，但是每次产检，医生看到我都会摇头，反复强调让我重新考虑。”此外，不同诊疗者会基于自身偏好及经验给出决策建议，可能出现分娩建议冲突的现象。N1：“我自己也不太懂的，之前老家医院的医生不建议我自己生，可这里的医生说我各方面条件还可以，想试试也可以，我也不知道怎么选。”

2.3 主题3：决策冲突行为及体验

2.3.1 决策行为表现

决策延迟是决策行为的主要表现，孕妇在分娩选择之间摇摆不定，出现不断更改选择的现象，导致决策延迟。N5：“一开始我想好自己生的，但是到了孕晚期我又怕自己不行，又去跟医生商量剖吧，商量完回家我就又后悔了，就这样来来回回的。”N10：“怀上二胎，我就开始想了，每次产检我也问，但是拖到现在马上都要生了，我还是没决定好。”

2.3.2 决策情感体验

2.3.2.1 风险感知所致的负性情绪困扰

决策冲突是一种复杂的认知情绪行为，涉及认知与情绪的相互作用[16]。因分娩决策的复杂及不确定性，可导致负面情绪伴随整个决策行为进程。多数孕妇在决策时，会放大分娩方式的风险。N2：“医生跟我讲过顺产的，可能会子宫破掉，我当时就觉得很害怕。”此外对分娩过程的未知也会致使孕妇出现恐惧感。N5：“我年纪蛮大了，担心剖宫产恢复不好，但我又没自己生过，怕自己顺不了，是有点怕的。”具有恐惧情绪的孕妇对于分娩方式的选择充满了矛盾。N7：“我剖过所以知道它的痛苦，所以很想自己生，但是自己生的风险医生也给我说明了，我又想要不然还是剖？”

2.3.2.2 压力感知所致的孤独无助

决策过程中，决策压力的自我感知会使孕妇出现无助不安。N3：“我剖过，觉得太痛苦了，但是我更害怕顺产对宝宝不好，如果因为我出了问题，我想都不敢想。”当孕妇不被他人理解、支持，缺乏有效沟通时，会产生孤独感。N1：“身边人都说有什么可纠结的呢，想自己生就自己生，想剖就剖好了。”当家庭及专业支持缺乏甚至持反向意见时，外界压力感知会增强孕妇的孤独感。N8：“家里人不理解我的想法，我的顾虑对他们来说仿佛都是多余的。”N11：“我跟医生说过我的想法，医生讲得很规范，但是真的感觉是冰冷冷的知情告知一样，我还是自己一个人在决定。”

3 讨论

3.1 增强决策认知是缓解分娩决策冲突的前提

本研究发现，瘢痕子宫妊娠分娩决策的复杂及信息限制与该人群决策冲突的发生密不可分。瘢痕子宫妊娠分娩决策并非简单的选择剖宫产后妊娠阴道试产或选择性再次剖宫产，其受到剖宫产后妊娠阴道试产风险、决策认知等多重因素影响[17]。而决策认知中，除了受决策本身的复杂影响之外，本研究中，受访者表示当获取有效信息不足及信息过载时也会陷入决策困惑。信息特征是影响特殊决策情境中行为反应的关键因素，充当着认知行为与决策冲突间的中介[4]。患者在面对低质量、难以理解或有歧义等模糊信息时，信息模糊程度会正向增加其认知负荷，影响决策判断[18]。因此，精准识别剖宫产后妊娠阴道试产影响因素，医护人员可借助预测模型开展个体剖宫产后妊娠阴道试产风险预测[19]，使瘢痕子宫妊娠孕妇对分娩选择风险有着更为直观的参考；拓宽权威信息获取途径，可利用数字化决策辅助工具简化信息要素[20]，根据孕妇偏好、理解能力及特定健康问题选择不同呈现形式（如视频、音频或图片等）的定制信息，优化信息支持。此外，本研究中，受访者表示个体管理需求与获取的信息之间存在差异，限制了决策。究其原因，当需求与疾病管理信息相匹配时会正向增加患者决策认知及能力，促进决策参与，赋权于患者从而减少决策冲突[21]。因此，满足孕妇个体管理需求，疤痕子宫妊娠期管理需要高危妊娠、助产等多学科协助，共同制定孕周阶梯式管理手册，建立问题评估清单，利用高危妊娠管理平台形成专案管理，根据具体孕期评估情况给予指导，增强孕妇决策认知及管理能力，理智参与决策过程。

3.2 践行知情决策是减少分娩决策冲突的关键

瘢痕子宫妊娠分娩决策因其妊娠的特殊属性，属于价值观敏感决策，传统决策模式已不能满足[22]。分娩决策中，价值观既包括对妊娠健康及分娩方式选择的观点、信念、期望和目标，也包括权衡不同分娩方案伴随的潜在获益、风险及负担。本研究发现，孕妇的价值观明确程度与决策冲突呈负相关。研究表明，价值观是指引个体选择的决策基础，在决策过程中受到风险感知能力、情境、人际关系等多维度的影响[14]。护士作为孕妇最为密切的接触者，应了解孕妇对不同分娩方案的想法，将各方案的风险及获益进行排列，选择适宜的风险沟通形式，帮助孕妇澄清决策价值观。同时，部分受访者表达出对剖宫产后妊娠阴道试产的积极态度，但受不良分娩经历影响，使其陷入决策困境，这与以往研究相似[23]。针对此人群，护士应帮助其梳理分娩事件发生本质，克服分娩创伤带来的困扰。此外，医疗决策中，专业人员、患者、家庭都可成为决策主体，访谈发现，当决策主体间的选择趋向不一致时也会导致受访者陷入决策困境。究其根本，决策主体间的趋向差异是由认知、价值取向与义务不同所造成，加之决策主体间的权益位阶在临床实践中并不明确。研究中，大多数受访者均表达了对充分知情与选择权的期望，希望参与决策。因此，应践行知情决策，厘清医-患-家属三方在分娩决策中的权利边界，互相尊重与合作[24]。护士作为医患间的沟通纽带、决策的参与者和践行者，理应在分娩决策中担任决策辅导的角色，澄清家庭成员间的决策趋向差异原因，正视家庭实体在决策中的重要性[25]。同时，发掘孕妇需求及偏好传递给医生，帮助医生全面评估，在制定诊疗建议时尊重孕妇意愿及决策参与权，促进决策合作。

3.3 构建多元支持系统，提高决策信念

分娩决策因第三方——胎儿的存在，使得决策情境较为特殊。访谈中，由于对决策风险的认知、分娩过程未知的担忧及决策压力感知，导致受访者产生一系列的负性心理，决策信念不足，从而出现决策延迟的现象。决策过程中，风险客观感知是信念形成的前提，护士应通过有针对性的教育干预，如利用图、表将方案风险分析及对比可视化，便于孕妇理解剖宫产后妊娠阴道试产风险。还可通过分娩模拟体验及助产门诊帮助孕妇了解分娩过程及注意事项，改善孕妇负性情绪。同时，多数受访者表示决策压力较大。可能原因如下，首先，相较正常妊娠孕妇，高危妊娠群体往往更重视生育健康，对胎儿健康过分担忧，易产生较高的心理压力；其次，在决策中，孕妇的角色顾虑及价值取向更多元化，当分娩事件导致自身取向与外界环境出现矛盾时，孕妇对外部压力感知更为敏感[4，15]。因此，医护人员应重视孕妇心理健康，提供情感支持，切实解决孕妇的实际诉求。有效利用家庭、同伴等外部资源，强调理解孕妇顾虑及需求的重要性，避免家庭成员的过度干预对孕妇造成压力。此外，本研究中，多数受访者出现决策延迟。究其原因，首先，压力和不良情绪是影响个体决策行为的负性因素[16]，可降低孕妇的决策能力，使其难以保持客观、正确的态度权衡分娩方案。其次，决策信念不足，加之支持系统薄弱，导致孕妇易出现自我认知偏差，消极应对的情况[26]。因此，医护人员应早期开展心理筛查与管理，采取预防性干预措施，帮助孕妇缓解决策压力，充分发挥支持系统心理保健作用，促进其形成积极决策信念，以增强决策效能积极应对分娩决策。

4 小结

本研究深入了解瘢痕子宫妊娠群体在面对分娩方案决策时的行为冲突体验，识别造成决策冲突的行为因素及其作用路径。提示医护人员应完善分娩方案相关教育信息及途径，推动本土化医疗决策工具的开发，优化决策支持，结合决策情境，鼓励并引导符合剖宫产后妊娠阴道试产孕妇参与决策，尊重其决策参与权。在未来研究中可结合量性研究，进一步分析该人群决策阻滞因素及需求，以制订针对性的决策支持方案，指导瘢痕子宫妊娠群体选择合适的分娩方式。