基于加速康复外科理念的集束化护理措施在老年胰十二指肠切除术患者中的应用

蔺建宇 王苑 崔臣 高艳平 袁梦 许文犁 吕少诚

胰十二指肠切除术由于手术切除脏器多、创伤大，是腹部外科高难度手术之一。近年来，随着外科手术技术的进步和围手术期管理水平的提高，胰十二指肠切除术后并发症发生率有所降低，即便如此，其术后并发症发生率仍高达20%～60%，死亡率为1%～5%[1-2]。加速康复外 科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是指基于循证医学证据，优化围手术期管理措施，以达到减少手术创伤、降低并发症发生率、缩短住院时间、促进患者快速康复的目的[3]。该理念提出后，其在临床外科治疗领域快速发展并取得了良好的应用效果[4-5]。集束化护理是指基于循证医学证据的一系列护理措施的集合，其中每一项护理措施都经过临床实践，证实能够改善患者的结局，通过将各项护理干预措施进行合理化集合，起到更好的效果，并最终改善患者的临床结局[6]。与传统护理措施相比，集束化护理更具有针对性、目的性和连续性[7]。本研究探讨基于ERAS 的集束化护理措施应用前、后老年胰十二指肠切除术后患者的恢复情况，以期促进患者术后早期康复。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法，通过查阅电子病历收集从2019 年8月至2023 年3月于北京市某三级甲等医院肝胆外科行胰十二指肠切除术患者。纳入标准：年龄≥60 岁；诊断为胰腺癌、胆管癌、十二指肠乳头癌、胰头区良性肿瘤行胰十二指肠切除术；既往无上腹部手术史；围手术期资料记录完整、可追溯。排除标准：全腹腔镜下手术；术中保留幽门；术中联合其他脏器切除；术中联合血管切除重建。2021 年7 月起，科室开展了ERAS 理念的集束化护理措施，实施集束化护理措施前（2019 年8 月至2021 年6 月）与实施后（2021 年7 月至2023 年3 月）的患者分别作为对照组、观察组。依据纳入和排除标准共收集到观察组患者130 例，对照组患者196 例，两组患者基线（年龄、营养评分、手术时长、病理类型）比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），无可比性。采用1∶1倾向性配比分析后，共匹配到212 例患者，两组患者各106 例。本研究通过首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会审批（批号：2020-科-302）。

1.2 干预方法

我院于2019 年8 月开展ERAS工作，鼓励临床科室制定ERAS 相关流程，以促进常规护理措施的实施。2021 年7 月，肝胆外科护理小组基于ERAS 循证医学证据，结合《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）》[8]、《中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）》[9]、《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2018）：胰十二指肠切除术部分》[10]及临床护理经验，针对老年胰十二指肠切除术后患者的临床护理经验，制定了涵盖术前、术中和术后恢复的12 项针对老年胰十二指肠切除术患者的集束化护理措施，由责任护士对每名患者进行个体化护理，以落实措施的实施并记录完成情况，集束化护理措施（观察组采用）与之前的常规护理措施（对照组采用）比较见表1。

1.3 资料收集方法

依托我院电子病案管理系统，肝胆外科护理小组护士选取符合标准的病例，采集并记录患者的一般资料、围手术期恢复情况、术后并发症等资料，研究者对资料进行汇总与查检。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两组比较采用t检验。计数资料采用例、构成比、率表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较（表2）

2.2 两组患者术后恢复情况比较（表3）

2.3 两组患者术后并发症情况比较

观察组患者术后下肢静脉血栓、胃瘫的发生率低于对照组（P＜0.05），胰瘘、腹腔出血、腹腔感染、肺部感染等发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

3 讨论

3.1 集束化护理可促进老年胰十二指肠切除术后患者胃肠道功能恢复

本研究结果显示，观察组患者术后排气时间、排便时间与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），表明观察组患者胃肠道功能恢复更快。可能与观察组患者术前不行机械性肠道准备与放置胃管，及无消化道梗阻患者术前禁食、禁饮时间较对照组缩短有关[11]。此外，术后疼痛给会给患者带来紧张和焦虑情绪，增加术后胃肠功能恢复延迟并发症的发生。合理、预防、按时、三阶梯的镇痛治疗也是ERAS 的重要环节[12]。集束化护理措施中包括规范疼痛评估和疼痛管理，将患者的疼痛评分控制在4 分以内，有助于患者术后尽早下床活动并进行功能锻炼，促进了肠蠕动，同时可加速全身血液循环，胃肠的血液循环加快能促进胃肠功能的恢复。观察组患者术后第2 天恢复饮水，并逐步恢复正常饮食，术后第2 天嚼无糖口香糖[13]，以上集束化的措施加快了肛门排气、排便时间。本研究结果显示，观察组患者拔除胃管时间早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后胃管留置的目的在于减少胃肠道胀气和消化液潴留，而患者术后胃肠道功能恢复后，应及时拔除胃管。Bergeat 等[14]的一项前瞻性随机对照研究表明，胰十二指肠切除术后早期拔除胃管并不会增加患者术后严重并发症的发生率。Park 等[15]的研究也表明，术后早期实施肠内营养有助于改善胰十二指肠切除术后患者肠道功能的恢复。本研究结果显示，观察组患者经口进食流食时间早于对照组，胃瘫发生率低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。根据集束化护理措施，在患者术后第3 天胃肠减压总量＜200 mL 时拔除胃管后进食流食，术后早期进食可作为改善胃排空的策略之一，禁食状态会损害胃蠕动活动[16]，胰腺术后早期经口进食可提高胃肠道动力[17]。本研究结果显示，观察组患者尿管拔除时间早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。老年人长期留置导尿管有增加尿路感染、出血等相关并发症的风险，术后早期拔除尿管已经证实并不会增加尿潴留的发生[18]，有研究表明，拔除尿管前不必区分时间、膀胱冲洗、夹闭训练复杂操作，可以直接予以拔除[19]。在本研究集束化护理措施中，患者转回普通病房后不进行夹闭尿管锻炼，当天即可拔除尿管。

3.2 集束化护理可降低老年胰十二指肠切除术后患者下肢静脉血栓的发生率

本研究结果显示，观察组术后下肢静脉血栓的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。老年人由于血管条件改变，加之肿瘤性疾病，血液处于高凝状态，下肢静脉血栓在住院患者的总体发病率约为1%，腹部外科术后患者的发生率约为20%[20]，而长时间的手术操作更进一步增加了静脉血栓的发生率。主管医生在入院24 h 内、转科/术后6 h 内进行评估并给与措施，对于低危、中危、高危及极高危患者给予有针对性的护理措施。术前护士通过纸质版、视频、宣教栏等方式教会患者踝泵运动的方法，告知早期下床活动的重要性和预防血栓的必要性。术中采用血栓弹力袜和间歇充气压力泵减少术中下肢静脉血栓形成是最常用的物理手段[21]。卧床期间进行翻身、监督患者做双下肢的踝泵运动。监护室转回后即下床活动。尽量避免下肢静脉输液，适度补液，避免脱水，注意下肢的保暖，倾听患者主诉，及时发现VTE 相关症状。对于老年胰十二指肠切除术后患者，应尽早实施抗凝治疗，对于Caprini 评分≥3 分者，建议使用低分子肝素治疗，时间不短于2 周[22]。抗凝治疗期间，需要注意观察患者皮肤状况和引流性状，警惕出血倾向，精准抗凝。

3.3 集束化护理在老年胰十二指肠切除术后患者中实施具有安全性

本研究结果显示，观察组没有增加术后胰瘘、腹腔出血、腹腔感染等手术并发症和围手术死亡率的发生（P＞0.05），与其他相关研究结果相似[23]。通过指导、协助患者翻身、咳嗽、咳痰，以及评估肺部情况和痰液性质，给予个体化的管理，观察组没有增加术后肺部感染的发生率。证明采用了新的集束化护理，没有影响患者的安全，值得临床推广。但是本研究也存在一定不足，虽然采用了倾向性配比研究，消除了年龄、性别、BMI、病理类型等偏倚，但是两组患者采用的类实验研究的方法，而集束化护理措施作为患者术后恢复的其中一个环节，也不能除外有治疗理念、术者、手术技巧、并发症管理等混杂因素的影响，基于加速康复外科理念的集束化护理措施在老年胰十二指肠术后中的应用价值，尚需要进一步前瞻性对照研究验证。

4 小结

基于ERAS 理念的集束化护理措施有助于促进老年胰十二指肠术后患者的胃肠道功能的恢复，减少术后胃瘫和下肢静脉血栓的发生率，从而缩短术后住院时间。本研究尚存在一定的局限性。本研究只是对已开发的ERAS 方案对老年胰十二指肠切除术后患者的效果评价，验证了干预方案的可行性、可操作性、科学性。下一步研究应扩大样本量，并采用更加严谨的临床随机对照的研究设计方法，增加随访时间，进一步验证ERAS 方案对老年胰十二指肠切除术后患者的可行性。