心房颤动病人射频消融术后早期体位干预及下床活动的效果研究

赵彩艳,曾令霞,强 华,刘盈盈,李玲汝,刘 辉

心房颤动是最常见的心律失常,其发病率随年龄的增长逐步增加,心房颤动能使心力衰竭、心肌梗死、缺血性脑卒中及体循环栓塞的风险数倍增加[1-2]。导管消融是公认的预防心房颤动发作的治疗方法,可减轻病人心律失常相关症状,改善病人生活质量[3-5]。心房颤动射频消融术是经股静脉、锁骨下静脉或腋静脉穿刺将消融导管送入左心房肺静脉区域,通过释放射频电流,使该区域心肌细胞发生凝固坏死,形成肺静脉电隔离,进而维持窦性心律[6],术后并发症包括心脉压塞、血栓栓塞、肺静脉狭窄、心房-食管瘘、食管周围迷走神经损伤、出血/血肿/假性动脉瘤/动静脉瘘等,其中最常见的是穿刺部位出血及血肿[7]。临床经验强调对出血的预防,因此心房颤动病人射频消融术后要求长时间制动和卧床,病人部分生理需要得不到满足,易出现腰背酸痛、排尿困难、肢体麻木等问题以及焦虑等负性情绪,舒适度明显下降。国内心房颤动病人射频消融主要是经股静脉途径,术后术肢一般制动6～12 h,下床时间为术后12～24 h[8-10],是一个范围,没有形成统一的护理标准,且目前对心房颤动射频消融术后早期活动时机的研究较少,缺乏系统、科学的分析。本研究探讨心房颤动病人射频消融术后早期体位干预与下床活动的效果,为使病人得到科学的术后活动指导、提高病人术后舒适度、促进病人术后康复提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2022年12月—2023年6月西安市某三级甲等医院心内科收治的100例行射频消融术的心房颤动病人作为研究对象,并按入院顺序抽签,偶数号为对照组,奇数号为试验组。纳入标准：1)经心电图等检查确诊为心房颤动;2)成功行射频消融术;3)术后病情稳定;4)同意并能配合参与本研究。排除标准：1)术中穿刺口出血且发生严重并发症;2)精神异常;3)术前存在腰背部疾病及严重肢体功能障碍。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准(﹝2023﹞030)。

表1 两组病人一般资料比较

表2 两组病人术前、术后舒适度评分比较 单位：分

表3 两组病人术后腰背疼痛程度比较 单位：例(%)

表5 两组病人术前、术后焦虑评分比较 单位：分

表6 两组病人穿刺部位出血、血肿发生率比较 单位：例(%)

1.2 干预方法

对照组给予射频消融术后常规护理,术后病人平卧,健侧肢体可自由活动,术肢肩部及下肢制动6 h后可向健侧翻身,卧床至术后12 h若无不适可下床活动,卧床期间间断行踝泵运动。试验组实施术后早期体位干预及下床活动,术后病人平卧,健侧肢体可自由活动,指导病人保持肩部制动,术侧上肢做屈肘、握拳等动作,每半小时1次;术侧下肢伸直,间断行踝泵运动,每次5 min,每半小时1次;术后1 h,摇高床头15°;术后2 h对病人肩部、下肢、腰部等按照顺序进行平行移动,术肢伸直,对穿刺点予以按压,以往返作为运动1次,每隔2 h 1次;术后6 h先向健侧翻身、半小时后再向术侧翻身,翻身时用手对穿刺点予以按压,保持大腿伸直,小腿主动或被动屈曲,如此往复;术后8 h先床边坐起1 min,若无头晕、恶心等不适在床边站立1 min,若无不适即可下床如厕、行走,行动时用手对穿刺点予以按压。

1.3 观察指标

1.3.1 舒适度

采用Kolcaba编制的舒适状况量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[11-12]评估病人术后12 h的舒适度,包括生理、心理、社会文化和环境4个维度,共28项。该量表采用Likert 4级评分法(1～4分),“非常不同意”计1分,“非常同意”计4分,反向题“非常同意”计1分,“非常不同意”计4分,分数越高说明越舒适。

1.3.2 腰背疼痛程度

采用数字评定量表(Numerical Rating Scale,NRS)评估病人术后12 h的腰背疼痛程度。NRS利用11个数字对疼痛程度进行分级,0为无痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛。

1.3.3 尿潴留

病人有尿意,但排尿费力,经辅助或引导后方可排出小便或经辅助或引导后仍不可排尿,执行医嘱予以导尿。

1.3.4 焦虑水平

采用Zung编制的焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)评估病人术前、术后焦虑水平[13-14]。该量表共有 20个项目,包括15个反向条目和5个正向条目,采用 Likert 4级评分法(1～4分), “无或极少时间”计1分,“全部时间”计4分。将 20个项目的各项得分相加即得粗分,粗分乘以1.25 后取整数部分为标准分,得分越高表明越焦虑。

1.3.5 出血/血肿

使用Christenson改良法[15]判断出血。穿刺点敷料上无可见渗血为正常;穿刺点敷料有渗血,但直径≤2 cm,局部未触及血肿或血肿直径≤2 cm判断为无意义;穿刺点敷料渗血直径>2 cm或局部血肿直径>2 cm或皮肤发青直径>5 cm判断为有意义。

1.4 统计学方法

2 结果

3 讨论

3.1 心房颤动射频消融术后活动时机的研究现状

国外心律失常病人在射频消融期间和术后即开始改变体位,下床时间最早为术后4 h[16-17]。国内关于心律失常病人经股静脉行射频消融术的术后活动时机是有争议的。李增荣[18]在常规护理的基础上对经股静脉射频消融术病人实施改良体位护理干预,并缩短卧床时间为术后12 h;谭玉晖等[19]观察经股静脉射频消融术病人于术后4 h 床上活动、8 h下床活动的效果;许桢桢等[20]将术后早期体位干预与下床活动相结合,病人术后4 h即下地行走。以上研究结果均表明,病人术后舒适度提高,穿刺部位血管并发症发生率没有增加,证实了经股静脉射频消融术后早期体位干预和下床活动是安全有效的。心房颤动病人射频消融主要是经股静脉途径,国内针对心房颤动病人射频消融术后早期活动的研究较少,床上体位改变最早开始于术后1 h或术后6 h床上活动、术后24 h下床活动[21]。考虑到心房颤动射频消融术中股静脉穿刺鞘管直径较大、手术部位复杂、术后并发症凶险[10],本研究在常规护理的基础上给予早期体位干预,术后1 h摇高床头、术后2 h间断平移、术后6 h间断翻身,并将下床时间缩短为术后8 h,得出了相同的研究结果。

3.2 术后早期体位干预与下床活动对行射频消融术的心房颤动病人舒适度及并发症的影响

本研究结果显示,早期体位干预及下床活动对心房颤动病人射频消融术后舒适度的提高是安全有效的,既能减轻病人由于制动和长时间卧床引起的腰背疼痛、降低尿潴留和肢体麻木的发生率,同时能改善病人由躯体不适引起的负性情绪,且不增加伤口出血和血肿发生率。对照组病人术后焦虑评分明显高于术前(P<0.05),试验组病人术后焦虑评分虽然高于术前,但差异无统计学意义(P>0.05),说明在术后制动和卧床期间,生理不适可能更易导致病人产生负性情绪,而通过实施早期体位干预和下床活动,试验组病人术后焦虑评分较对照组明显降低(P<0.05)。本研究中试验组虽然有3例发生了穿刺伤口局部出血,但并未给病人造成额外的痛苦。心房颤动病人导管消融围术期卒中风险增加,病人会接受系统的抗凝治疗,抗凝治疗在降低血栓栓塞事件风险的同时增加了出血事件的发生风险[2]。临床护理人员更强调防止穿刺处伤口出血,但由于缺乏科学的循证依据指导病人术后活动,而经验性地选择增加病人术后术肢制动和卧床时间;病人也受传统观念的影响认为术后应卧床休息,加之过度恐惧术后伤口出血而选择更长时间的制动及卧床,临床中病人术后出现腰背疼痛、肢体麻木、尿潴留等问题较常见。病人术后因伤口疼痛、活动受限、自理能力降低、躯体舒适度下降等更易产生负性情绪。因此,及早进行术后体位干预,为病人提供循序渐进的术后活动指导,并缩短卧床时间,使病人肌肉压迫得到缓解,生理需要得到满足。病人舒适度提高就是在提前活动时机和不明显增加出血事件之间的平衡,可见寻找合适的术后活动时机具有重要的现实意义。一方面保证病人术后安全,另一方面改善病人术后舒适度、促进病人术后康复、提高病人术后体验,同时,也体现护理人员对优质护理服务要求的落实。

4 小结

综上所述,与常规护理相比,心房颤动病人射频消融术后早期体位干预和下床活动是安全有效的,既提高了术后病人舒适度,又不增加出血发生率。但本研究由于是单中心、小样本随机对照研究,存在一定的局限性,比如研究对象的代表性不够广泛;另外,本研究考虑到病人术后安全问题,选择术后制动时间为6 h可能还是比较保守,所以仍有部分病人存在术肢麻木,未来需继续通过多中心研究验证本次试验效果。随着医疗水平的进步及装置技术的发展,心房颤动病人射频消融术后所需的制动和卧床时间也可能越来越短,希望本研究能为进一步探讨心房颤动病人射频消融术后安全有效的活动时机及活动方案提供参考。