ACTED康复护理模式在肩袖损伤合并冻结肩术病人中的应用

曹雅琼,祝艳红

肩袖损伤和冻结肩是两种不同的肩部疾病,肩袖损伤的病人易于出现冻结肩,而冻结肩也会导致肩袖损伤的发生[1]。肩袖损伤是由肩袖组织、肌腱或肌肉等结构受到剧烈损伤、劳损或过度使用而产生的[2]。冻结肩是肩关节周围韧带肌肉的炎症和纤维化所导致的,炎症可导致肩膀的运动受限,引起肩关节僵硬和疼痛[3]。随着微创技术的发展,关节镜下进行肩袖损伤合并冻结肩手术可有效改善病人症状。术后为了能促进肩袖关节功能恢复,需要指导病人进行肩关节功能锻炼,然而传统的功能锻炼中病人参与度较低,影响病人康复效果[4]。ACTED康复护理模式以技术提升、个性化护理为特点,着重强调对病人康复效果的评估和治疗效果的统计和分析,是一种现代化的康复护理新模式[5]。共包括5个部分,分别为影响预后的因素评估(assessment,A)、以病人为中心的康复模式(care,C)、多因素干预(treatment,T)、康复效果评价(evaluation,E)、院外延续性康复(discharge,D)[6]。目前已有关于ACTED康复护理模式在脑卒中后阿尔茨海默病病人中的应用报告,并表明该康复模式可促进病人认知及运动功能恢复[7],但关于该康复模式在肩袖损伤合并冻结肩术病人中的应用研究少见。为此,本研究探讨ACTED康复护理模式在肩袖损伤合并冻结肩术病人中的应用,旨在为促进肩袖损伤合并冻结肩术病人术后康复提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2022年1月—12月选取我院收治的90例肩袖损伤合并冻结肩术病人为研究对象。纳入标准：1)符合肩袖损伤相关诊断标准,即外展≤90°,前屈≤90°,体侧外旋≤35°[8];2)病人经CT或核磁共振成像(MRI)显示为肩袖撕裂或损伤;3)病人对研究内容知情,能积极配合。排除标准：1)有明确肩袖外伤史者;2)肩袖撕裂范围大于5 cm者;3)肩袖肌腱处骨折者;4)合并骨坏死、肩关节肿瘤、感染或结核者;5)既往肩关节手术史或关节脱位者。应用随机数字表法将病人分为观察组、对照组,每组45例,两组病人基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究已获得本院医学伦理委员会批准,伦研批号：2021-051。

表1 两组病人基线资料比较

表2 两组病人干预前后功能锻炼自我效能及依从性评分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后肩功能活动度比较 单位：°

表4 两组病人干预前后VAS评分、CMS评分、Barthel指数评分比较 单位：分

1.2 干预方法

对照组术后行肩袖关节常规功能锻炼。1)肩部稳定性训练：包括肩带肌群的训练,如前斜方肌、中斜方肌、后斜方肌和小圆肌等。通过使用瑜伽球、弹力带等器械进行练习,加强肩部肌肉的力量和稳定性。2)肩旋转的训练：包括向前转、向后转、向内、向外转等动作,通过练习增强肩膀的活动度和柔软性,提高关节的灵活性。3)提肩和挺胸训练：通过举起和下放重物,加强肩膀和背部的力量,让肌肉更加紧实有力,从而提高肩关节的稳定性。4)肩关节周围肌肉的拉伸：如肩胛提肌、肩胛下肌、三角肌等,在运动前和运动后进行适当的拉伸训练,可以缓解肩关节周围的紧张和僵硬,减少肩关节的疼痛和不适。5)动态平衡训练：通过练习平衡球、极限板等器械,加强身体的平衡感和稳定性,从而提高肩膀的稳定性和灵活性,降低肩关节的受伤风险。6)后撑动作和俯卧撑：这些训练动作可以加强肩膀和背部肌肉的力量和稳定性,从而增强肩关节的支撑能力,减少关节周围的压力。观察组在对照组基础上行ACTED康复护理,具体如下。

1.2.1 成立干预小组

采取多学科合作模式,由骨科医生、护士、心理咨询师、康复治疗师及营养师组成干预小组。医生负责对病人的病情进行诊断,综合分析肩关节MRI或CT检查结果,并对病人自我效能及功能锻炼依从性进行评估。小组成员针对肩袖损伤合并冻结肩术围术期管理的相关内容进行研究,学习并发症预防与处理方法。康复治疗师根据病人自我效能及肩关节功能制订运动康复方案,并与病人及其家属共同制定训练目标。护士需要与小组成员建立联系,统筹各方关系,并对专科护士进行培训,监督其按照要求完成护理工作。心理咨询师要关注病人心理状态,多与病人及其家属进行交流,消除其负性情绪,并与康复治疗师一同完善训练方案。营养师对病人围术期的营养状况进行评估,为病人制订康复期的饮食方案。

1.2.2 ACTED康复护理模式实践

1.2.2.1 影响预后的因素评估(A)

病人进入医院后主治医生24 h内评估病人病情,了解病人的肩关节功能情况,评估病人临床表现、营养状况、肩关节功能状态、自我效能、疼痛、谵妄、跌倒等,在个性化评估的基础上制定康复干预策略。确保方案设计具有针对性及个性化特点。不同病情对康复训练产生不同影响,因此不能直接复制康复训练方案,需要根据情况做必要调整,确保计划可持续性及可实施性。

1.2.2.2 以病人为中心的康复训练模式(C)

病人越早接受康复训练效果越好,且日常生活训练也属康复训练的一部分内容,生活训练的加入可提升病人训练依从性,激发病人内在康复动力。训练过程中要控制好频率、数量及强度等因素,确保符合病人情况。入院第1周医护人员要与病人及家属进行沟通,确定出院的目标日期,然后制订相应的康复方案。在分析病人运动喜好的基础上制订康复计划。1)休息与保护：在初始阶段应给予肩关节充分休息,避免进行过度活动或重复使用肩部肌肉。需要注意不要过度施加压力或重物在受伤的肩膀上。2)冷热敷：在休息期间可使用冰敷或热敷来减轻疼痛和肿胀,促进肌肉松弛和血液循环。冷敷适用于初期阶段,可将冰块包裹在毛巾中,每次敷10～15 min,每日多次。热敷适用于后期阶段,可使用热水袋或温热湿毛巾敷在肩部。3)物理治疗：一旦疼痛缓解,物理治疗可以帮助加强肩部肌肉和关节的稳定性。常见的物理治疗包括热敷、电疗、超声波、活动疗法和按摩等。4)强化锻炼：恢复期间逐渐加入肩部强化锻炼,以增强肌肉力量和稳定性,包括肩部外旋、屈伸、向后拉伸和侧平举等。5)持续监测和复查：在康复过程中定期复查和监测肩部恢复情况非常重要。用不同颜色图案的图标卡进行训练任务分类,让病人与家属了解安全目标及可能出现的问题,并确定训练项目顺序及训练强度、训练量,确保设计与病人情况相符合。将康复训练的重点放在培养病人自我护理技能及活动能力提升方面,对病人的认知情况进行动态评估,让认知与训练可以匹配到一起。

1.2.2.3 多因素管理(T)

强化对并发症的管理,对病人进行教育、社会等多方面支持,医护人员与病人进行良性互动,用多种方式解决病人认知方面问题;充分尊重病人,与病人沟通,加深对病人的了解,注重激发病人的内在潜能。医护人员还应当给予病人家属必要的技术培训及心理支持,鼓励他们按照训练方案陪伴病人、帮助病人,并给予病人相应的社会支持。

1.2.2.4 评价反馈康复效果(E)

从住院时间、运动功能、跌倒风险评估、康复情况、健康结局等角度来分析康复模式的应用效果,并根据动态评估结果调整康复计划。

1.2.2.5 将康复护理延续到院外(D)

病人入院后为其制订出院后的计划,以提高护理延续性,责任护士需根据评估结果,分析病人是否有转诊的必要性,并对居家环境及家庭状况进行评估,根据照护者能力、家庭功能、自我护理能力、家庭资源等调整家庭康复护理方案,并与病人、病人家属互换联系方式,以保证长期咨询。

1.3 观察指标

1)功能锻炼自我效能：应用一般自我效能量表[9]进行评价,该量表包括10个条目,每个条目评1～4分,总分10～40分,评分越高表明病人功能锻炼自我效能水平越高。2)功能锻炼依从性：应用自拟的《肩袖损伤病人功能锻炼依从性问卷》进行评价,问卷从锻炼态度、锻炼行为、功能状况、锻炼社会支持及锻炼障碍方面进行评价,根据锻炼依从情况评1～4分,总分5～20分,评分越高说明病人功能锻炼依从性越理想,量表Cronbach′s α系数为0.836,效度系数为0.845,提示量表信效度理想。3)视觉模拟评分量表(VAS)[10]：该量表总分为0～10分,评分越高表明病人疼痛感越明显。4)肩功能活动度：采用量角器测量两组被动体侧外旋、被动外展、被动前屈的角度。5)肩关节功能(CMS)[11]：量表包括日常活动、主要关节活动度及疼痛3个方面,总分0～75分,分值越高说明病人肩关节功能活动越理想。量表Cronbach′s α系数为0.845,效度系数为0.870,提示量表信效度理想。6)日常生活功能(ADL)：采用Barthel指数评定量表[12]进行评价,量表包括10个条目,依次为穿衣、修饰、用餐、如厕、大便、小便、洗澡、转移桌椅、活动、上下楼梯,每个条目评1～10分,总分10～100分,评分越高表明病人日常生活能力越理想。

1.4 资料收集

分别在病人入组时及干预3个月向病人发放一般自我效能量表、肩袖损伤病人功能锻炼依从性问卷、VAS量表、CMS量表、Barthel指数评定量表,病人填写相关量表或问卷前由责任护士向其讲解相关量表或问卷内容,病人填写完毕后现场回收,本次共发出量表或问卷共90份,有效回收90份,有效回收率100%。病人被动体侧外旋、被动外展、被动前屈等角度,由主治医生在病人入组及干预3个月后测量。

1.5 统计学方法

2 结果

3 讨论

3.1 ACTED康复护理模式可提升肩袖损伤合并冻结肩术病人自我效能

肩袖损伤合并冻结肩术病人由于对疾病缺乏足够的认知及了解,导致病人不清楚如何应对这种疾病,会影响其自我效能[13]。此外,疾病疼痛和运动限制会导致病人身体状况下降,影响其自我效能。自我效能水平偏低会影响病人参与功能锻炼积极性,导致功能锻炼依从性较差[14]。传统功能训练仅从锻炼方法方面对病人进行指导,忽视了病人自我效能在功能锻炼中的重要性。本研究对肩袖损伤合并冻结肩术病人在传统康复训练基础上实施ACTED康复护理模式,结果表明,观察组病人干预后自我效能评分较对照组明显提升,说明ACTED康复护理模式能有效提升肩袖损伤合并冻结肩术病人自我效能。这是因为ACTED康复护理模式通过成立康复护理团队对病人实施干预,护理团队在康复过程中提供充分的支持和鼓励,帮助病人克服康复难题,增强康复信心,从而提升病人自我效能水平[15]。另外,康复护理团队为病人提供了相关的康复知识和技能,帮助病人更好地了解疾病治疗和康复过程,使病人掌握必要的自我康复技能,让病人能更好地应对疾病,从而增强病人应对疾病的信心[16]。

3.2 ACTED康复护理模式可提升肩袖损伤合并冻结肩术病人遵医行为

由于受年龄、疾病认知水平、既往诊疗经验及疼痛等因素影响,肩袖损伤合并冻结肩术病人遵医行为水平偏低,而遵医行为水平低下会影响病人参与疾病治疗积极性,从而影响病人治疗效果[17]。本研究发现,两组病人干预前参与肩袖关节功能锻炼的依从性水平较低,而干预后两组病人遵医行为水平较干预前得到提升,且观察组高于对照组,说明ACTED康复护理模式可提升肩袖损伤合并冻结肩术病人遵医行为。这是因为传统训练模式只注重病人功能锻炼内容掌握情况,忽视了病人参与功能锻炼积极性对疾病预后的重要性[18]。而ACTED康复护理模式在病人参与锻炼前对其进行评估,通过评估可以确定病人在各个方面的功能和特殊需求,帮助康复护理团队制订个性化的康复计划和目标,提升了病人参与功能锻炼的意识,从而提升了病人参与功能锻炼积极性[19]。

3.3 ACTED康复护理模式可改善肩袖损伤合并冻结肩术肩袖关节功能

研究指出,肩关节功能锻炼可以帮助加强肩胛带,提高肩胛骨的稳定性和运动范围,使肩关节处于更加健康的状态[20]。另外,适量的肩关节功能锻炼可促进血液循环和代谢,增加身体的血氧和营养供应,有助于加快肌肉的修复和生长。因此,在肩袖损伤合并冻结肩术后指导病人行肩关节功能锻炼,将有助于促进病人肩袖关节功能恢复,改善病人日常生活能力。本研究发现,两组病人进行肩关节功能锻炼后病人肩袖关节活动能力及日常生活能力较干预前得到明显改善,且病人术后疼痛感明显减轻,但与对照组相比,观察组干预后病人疼痛情况、肩袖关节活动能力及日常生活能力改善效果更加明显。这是因为ACTED 康复护理将提升肩关节功能设为病人康复目标,并将日常生活能力的培养引入康复训练中,根据病人对运动的喜好选择康复运动方式,在熟悉的环境、熟悉的活动中让病人有更强的参与度与配合度,提升病人参与功能锻炼积极性[21]。此外,康复训练计划是在跨学科团队评估的基础上提出的,计划设计具有个性化及动态化特征,护士可根据影响病人功能锻炼的各种因素及康复效果进行相应调整,确保康复训练的持续性及强度符合预期,从而提升肩关节功能锻炼积极性,改善肩关节功能[22]。

4 小结

ACTED康复护理模式可提升肩袖损伤合并冻结肩术病人术后功能锻炼自我效能及锻炼依从性,从而改善病人肩关节功能,提升病人日常生活能力。然而本研究也存在一定的不足之处,如纳入样本量较少且对病人随访时间较短,导致研究结果存在一定偏差,在日后研究中需要扩大样本量,延长随访时间进一步探讨。