基于4R危机理论的风险管理模式应用于老年股骨转子间骨折术后LDVT的预防效果

潘耀宏,农荣国,覃佩红,黎荣华

股骨转子间骨折属于髋部骨折,在临床骨科较常见。随着人口老龄化,老年股骨转子间骨折人数日益增多。据统计,老年股骨转子间骨折病人术后1年病死率在17.94%左右,术后5年病死率在56.8%左右[1]。髋部骨折病人术后死亡的一个重要危险因素为术后并发症[2],其中下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis,LDVT)为其常见并发症之一。LDVT不仅能引发肺栓塞,其后遗症还会严重影响病人日常生活、工作,导致其生活质量低下。有研究指出,骨折手术病人如果未接受预防干预措施,其术后LDVT发生率高达50%～61%[3]。当前临床关于骨折病人术后LDVT的预防干预仍基于传统护理理论模式,通过临床护理经验指导实施各项护理措施,但预防效果欠佳。4R危机理论由美国学者Robrt Heath最先提出,包括缩减、预备、反应、恢复4个环节[4-5]。基于4R危机理论的风险管理模式将风险管理流程作为主线,分阶段实施步骤结合系统管理,以形成一个动态系统循环过程,从而对风险问题进行有效预防与控制,已有研究发现其在脑梗死LDVT中的预防效果较好[6]。然而,目前国内尚未见关于其在老年股骨转子间骨折术后LDVT预防的相关性研究。为此,本研究探究基于4R危机理论的风险管理模式应用于老年股骨转子间骨折术后LDVT的预防效果。具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年7月—2023年6月南宁市第三人民医院收治的拟行手术治疗的80例股骨转子间骨折病人为研究对象。入选标准：1)经临床症状、影像学检查等证实为股骨转子间骨折;2)闭合性骨折,伤后时间在1周内;3)年龄>65岁;4)双下肢末梢血液循环良好;5)有明确的手术适应证;6)签署知情同意书。排除标准：1)原发性骨肿瘤或骨转移瘤引起的病理性骨折者;2)精神异常、意识障碍者;3)合并严重心血管疾病、肺部感染、糖尿病、肝硬化失代偿期等病变者。按随机数字表法将病人分为观察组、对照组,每组40例。观察组：男11例,女29例;年龄66～78(71.59±1.37)岁;骨折原因跌倒18例,交通事故15例,其他7例。对照组：男14例,女26例;年龄67～81(72.04±1.63)岁;骨折原因跌倒21例,交通事故13例,其他6例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

对照组行常规护理,包括病情监测、饮食指导、心理指导、体位指导、功能恢复训练、遵医嘱给予抗凝药物(低分子肝素钙)、气压泵治疗等。观察组在常规护理基础上接受基于4R危机理论的护理风险管理,具体如下。

1.2.1 成立护理风险管理小组

护理风险管理小组由骨科1名护士长(组长)、1名副主任医师(副组长)、1名医生和9名护士组成。组长组织学习4R危机管理理论和使用案例,统筹组员工作;副组长负责具体工作的安排和督导;医生和护士负责日常工作的落实。

1.2.2 基于4R危机理论的风险管理

1)缩减阶段：组织护理风险管理小组成员共同回顾2020年起截至目前本科室发生LDVT的股骨转子间骨折病人临床资料,分析病人LDVT发生时间、病情、用药信息及护理措施,总结其中存在的不足和隐患并制订合理护理流程,同时结合医生对病人术后病情的评估意见,改进护理措施,主要是增加中药烫熨治疗。2)预备阶段：完善LDVT风险预警机制。责任护士使用Caprini风险评估模型在病人入院后、术前、术后多次进行静脉血栓栓塞症风险评估。鼓励护士主动发现、识别、报告LDVT,对不易识别的LDVT可组织护理会诊,并奖励积极提出建议的护士。医生依据静脉血栓栓塞症危险分层结合出血风险评估结果选择合适的预防措施,存在出血高风险者,药物预防需慎重;除正常情况下的责任护士对病人进行LDVT发生风险评估外,对存在LDVT高风险者,增加护士长评估环节,并于其床头悬挂“LDVT风险”标识,并将情况及时告知病人及家属,请求其配合后续预防处理工作。每日交接班时,明确LDVT发生情况、发生根本原因、应对措施,并就医护人员工作进度进行核查和指导,做好详细记录。严格执行风险管理内容并及时上报异常情况,严禁瞒报或逃避现象。病人方面主要为全面评估健康情况和心理状态,了解可能存在的LDVT高危因素并提前制定措施,同时做好思想教育,鼓励病人积极配合相关护理工作并加强锻炼。制度方面主要为完善上报环节和应急反应方案,增加人力资源配备,避免高峰时段或夜班期间看护或应急处理人员不足,同时建立奖惩机制,定期组织LDVT案例分析并吸取相关教训,增强护理人员的风险管理意识,完善风险管理措施,提高护理人员业务能力。3)反应阶段：对科内发生的LDVT病人积极采取处理措施。按照LDVT发生的严重程度及应急处理流程,制订相应的处理方案,由责任组长负责指导并督促责任护士共同执行,专人负责督查落实情况及措施实施后的效果评价。防止发生肺栓塞等继发损害,确保病人身心健康并避免医疗纠纷发生。4)恢复阶段：对已发生的LDVT,要求当班护士先对其进行原因分析并提出相应护理措施,对责任护士进行公平和公正处理,尽量减少责备和惩罚,减轻事件发生对责任人造成的不良影响。科室再对发生的每例LDVT病例采用鱼骨图、根因分析法等进行深入分析,查找护理工作中的不足之处,提出相应的整改措施,并在业务学习中互相交流、学习,总结护理经验,以达到持续的护理质量改进,促使护理水平不断提升。

1.3 评价指标

1.3.1 LDVT发生率

统计两组病人术后第3天、第5天、第7天、第14天 LDVT发生情况。LDVT判定标准：B超显示血管直径增宽,静脉管腔内见实性低回声,探头加压管腔不能被压瘪;部分栓塞血流充盈缺损;完全栓塞管腔内无血流信号。

1.3.2 凝血指标

干预前、术后第7天(干预后)采集两组病人3 mL静脉空腹血,运用全自动血凝分析仪(Werfen ACL TOP750)测定两组病人凝血酶原时间(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT),采用酶联免疫法测定D-二聚体(D-dimer,D-D)水平。

1.3.3 血流动力学

干预前、术后第7天(干预后)运用彩色多普勒超声(PHILIPS IE 33)测定两组病人股静脉血流平均速度和血流峰值速度。

1.3.4 满意度

采用纽卡斯尔护理服务满意度量表[7]评估两组病人护理满意度,其中非常满意为95分,满意为76～94分,一般为57～75分,不满意为38～56分,非常不满意为19～37分。总满意率=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组病人术后不同时间点LDVT发生率比较 单位：例(%)

表2 两组病人干预前后凝血指标比较

表3 两组病人干预前后血流动力学结果比较 单位：cm/s

表4 两组病人护理满意度比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 基于4R危机理论的风险管理模式有助于降低病人术后LDVT发生率

血液高凝、长期卧床等均为骨折病人术后LDVT的重要原因[8],不同病人由于自身基础健康状况及病情严重程度差异而有不同危险因素,传统护理干预方式对这些危险因素难以有效识别并进行针对性护理,导致预防效果不理想。本研究中观察组病人术后第5天、第7天 LDVT发生率分别为2.50%、0.00,低于对照组的20.00%、15.00%(P<0.05),说明基于4R危机理论的风险管理模式较常规护理模式更能有效预防老年股骨转子间骨折病人术后LDVT。究其原因可能是此模式缩减阶段通过临床资料回顾对以往本科室LDVT发生原因、影响因素及护理不足之处进行总结、整理与归纳,从而制定合理护理流程,改进护理措施,增加中药烫熨治疗等预防措施;预备阶段强化对护士专业技能的培养,将LDVT风险预警机制完善,通过Caprini风险评估模型对病人LDVT发生风险进行评估,进一步对不同LDVT风险病人进行相应监控、管理与干预;反应阶段启动应急处理程序对发生LDVT病人进行积极处理,及时将其有关症状进行控制,预防肺栓塞等继发损害,并由专人督查落实情况,确保病人身心健康;恢复阶段对已发生LDVT进行原因分析,深入查找问题及不足之处,并寻找解决方法,不断改进护理质量,提升护理水平。通过以上4个环节的风险管理,从而降低LDVT发生率[9-10]。

3.2 基于4R危机理论的风险管理模式有助于改善病人凝血功能及血流动力学

血栓形成的重要因素为血管壁受损、血液回流缓慢及血液高凝[11]。相关研究指出,LDVT发生和病人凝血功能及血流动力学存在一定关联[12-13]。PT、APTT、D-D为临床常见的凝血指标,其中PT主要是对人体外源性凝血功能正常与否的反映,为凝血系统中较敏感指标,当人体处于血液高凝状态时PT缩短;APTT主要是对人体内源性凝血途径功能的反映,当人体处于血液高凝状态时APTT缩短;D-D为交联纤维蛋白水解的特异产物,可反映机体凝血与纤溶状况,当人体处于血液高凝状态时D-D表达水平上升[14-16]。本研究中两组病人干预后PT、APTT比干预前长,且观察组长于对照组(P<0.05);两组病人干预后D-D比干预前低,且观察组低于对照组(P<0.05)股静脉血流平均速度、血流峰值速度比干预前快,且观察组快于对照组(P<0.05)。表明基于4R危机理论的风险管理模式较常规护理模式更能改善老年股骨转子间骨折病人凝血功能及血流动力学。这可能是因为此模式通过缩减、预备、反应、恢复4个环节实现对病人术后LDVT的评估、预防及监控管理;明确不同风险病人的预防重点,进行针对性预防干预,避免干预盲目性;通过中药烫熨、加强高危及以上病人评估次数及宣教力度等方式有效预防LDVT,间接调节人体PT、APTT、D-D等凝血指标及血管血流,从而改善病人凝血功能及血流动力学。

3.3 基于4R危机理论的风险管理模式有助于提升病人护理满意度

护理满意度为临床评估护理质量的重要指标之一,也是医院医疗服务态度的重要体现[17]。本研究中观察组病人护理总满意率为92.50%,高于对照组的75.00%,说明基于4R危机理论的风险管理模式较常规护理模式更能提升老年股骨转子间骨折病人护理满意度。可能是因为此模式能为病人提供针对性与细致性兼具的护理服务;通过对病人LDVT发生风险评估将其分为不同风险级别并进行针对性干预,从而降低LDVT发生率;而病人LDVT的有效预防有利于骨折尽早愈合,加速术后恢复,促进病人住院及卧床时间缩短,从而提升其护理满意度。

4 小结

基于4R危机理论的风险管理模式可有效预防老年股骨转子间骨折病人术后LDVT,改善其凝血功能,提升其护理满意度。