椎管内阻滞分娩镇痛中第二产程初期运用支撑式前倾跪位对初产妇分娩结局的影响

宋庆华,韦玉娟,黄 玲,蒋 汛,何彦瑾,苏 烨

近年来,虽然产科对实施分娩镇痛后的孕产妇产程及相关影响的研究越来越多,但是药物分娩镇痛和非药物分娩镇痛如何相互结合、优缺点互补是需要研究的课题。目前,国内药物镇痛以椎管内镇痛为主,自由体位是非药物分娩镇痛的方式之一,自由体位包括水平位和直立位,这些体位都可以运用在各个产程中。长期以来,我国产妇一般采用仰卧位进行第二产程,此传统体位便于医务人员观察和助产[1],传统的仰卧位分娩体位虽积累了较丰富的经验和成熟的技术[2-3]。但随着分娩理念的不断更新,近年来世界卫生组织(WHO)[4]、昆士兰卫生组织[5]以及我国发布的正常分娩相关指南[6]中均提到对施行硬膜外镇痛的产妇鼓励其自由选择分娩体位,包括直立位分娩。支撑式前倾跪位属于自由体位中的直立位,可以促进胎头内旋转,缩短第二产程,减少妊娠子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫,增加回心血量和胎盘血流[7-8],且有支撑的跪位对产妇来说是安全的,但其运用在实施椎管内分娩镇痛产妇的第二产程中的研究较少。因此,本研究将椎管内分娩镇痛与第二产程初期运用支撑式前倾跪位相结合来探讨对初产妇分娩结局的影响,为临床应用提供实践依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月—2020年12月在我院住院分娩且行椎管内阻滞分娩镇痛的190例初产妇为研究对象,按照随机数字表法分为对照组和干预组,每组95例。纳入标准：1)年龄20～40岁的初产妇,单胎头先露;2)37周≤孕周<42周;3)无剖宫产指征;4)认知、理解力正常;5)行椎管内阻滞分娩镇痛;6)自愿参与、配合本研究并签署知情同意书。排除标准：合并有严重心肝肾等重要脏器功能障碍产妇。两组产妇一般资料相比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组产妇一般资料比较

表2 两组产妇分娩方式比较 单位：例(%)

表3 两组阴道分娩产妇产程时间比较 单位：min

表4 两组新生儿Apgar评分比较单位：分

表5 两组产妇使用催产素、产后尿潴留、产后腰背部疼痛及产时胎心音减速情况比较 单位：例

1.2 干预方法

两组产妇均在宫口开大 1.0 cm 行椎管内阻滞分娩镇痛并持续镇痛至第四产程(产后2 h)停止镇痛。

第一产程两组产妇均根据自身情况采取舒适体位,直至宫口开全。椎管内阻滞分娩镇痛方法：于腰3、腰4间隙穿刺成功后在蛛网膜下隙注入舒芬太尼8 μg(全部用 0.9%氯化钠注射液稀释至 1.5 mL),硬膜外腔向头端置入注药导管 3 cm,取平卧位,然后接镇痛泵。当产妇视觉模拟评分(VAS)≥3 分时开始在硬膜外腔给药,硬膜外腔用药均为 0.149%甲磺酸罗哌卡因 60 mL,加入舒芬太尼 18 μg(0.3 mg/L),负荷量 12 mL,背景量 4 mL,自控镇痛(PCA)7 mL。锁定时间30 min。

干预组产妇在第二产程初期采用支撑式前倾跪位,即产妇宫口开全,产妇双膝跪在铺有瑜伽垫的床上或地上,上身前倾趴在分娩球或其他支撑物上,有宫缩时助产士指导产妇左右晃动骨盆,促进胎头下降;宫缩间歇时,指导产妇趴在分娩球或支撑物上休息,维持该体位20 min,产妇宫缩有便意感时助产士指导其屏气用力。使用该体位20 min后产妇可变换体位(坐位、卧位)休息10 min,再重复该体位屏气用力,直至阴道检查胎先露下降到坐骨棘平面下4 cm时助产士协助产妇躺在产床上,取膀胱截石位,继续屏气用力直至胎头拨露2～3 cm时,助产士铺台接生,常规手法娩出胎儿。

对照组产妇在第二产程中采用常规的仰卧膀胱截石位：宫口开全,产妇仰卧在产床上,取膀胱截石位,有宫缩时助产士指导其屏气用力,直至胎头拨露2～3 cm时助产士铺台接生,常规手法娩出胎儿。

1.3 观察指标

于分娩后记录监测产程时间、分娩方式、新生儿阿氏(Apgar)评分、催产素使用情况、胎心音减速、产后尿潴留、产后腰背疼痛发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

3 讨论

3.1 椎管内阻滞分娩镇痛产妇第二产程初期采用支撑式前倾跪位可缩短第二产程,促进自然分娩,降低剖宫产率

第二产程即胎儿娩出期,是分娩过程中最关键的时期,产程延长容易导致产后出血、产道裂伤、胎儿窘迫的发生[9]。第二产程中处于仰卧位的产妇,骨盆活动度较小,会加大胎头下降阻力,进而延长第二产程时间[10]。随着“自由体位”理念的引进,不同分娩体位在产程中的应用及对母婴安全影响的研究日益增加[11-16],但对第二产程初期采用支撑式前倾跪位的研究较少。本研究结果显示,干预组产妇第二产程时间为(67.54±37.28)min,短于对照组的(79.17±35.76)min(P<0.05),且干预组中转剖宫产率明显低于对照组(P<0.01),表明在椎管内阻滞分娩镇痛产妇第二产程初期采用支撑式前倾跪位,身体向前倾屈的体位有助于胎头内旋转[17],以最佳径线通过产道,达到缩短第二产程、促进自然分娩、减少剖宫产的目的。

3.2 椎管内阻滞分娩镇痛产妇在第二产程初期采用支撑式前倾跪位可改善新生儿结局,降低新生儿窒息发生风险

在第二产程中产妇长时间的屏气和用力,使心排血量减少[18],进一步使胎盘血流减少,增加胎儿宫内窘迫的风险。本研究中在第二产程中使用支撑式前倾跪位时,产时胎心音减速的发生率较对照组低,一方面是支撑式前倾跪位促进胎头内旋转,缩短第二产程时间;另一方面是支撑式前倾跪位减少了妊娠膨大的子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫,增加回心血量和胎盘血流供给[7-8],从而使产时胎心音减速的发生率较对照组低,新生儿Apgar评分高于对照组。

3.3 在椎管内阻滞分娩镇痛产妇第二产程初期采用支撑式前倾跪位不会增加腰骶部疼痛等并发症的发生

本研究结果表明在椎管内阻滞分娩镇痛产妇第二产程初期采用支撑式前倾跪位在第一产程、第三产程、催产素使用、产后尿潴留、产后腰背痛方面与对照组相比较差异无统计学意义,说明在第二产程初期采用支撑式前倾跪位不增加以上并发症。相反,支撑式前倾跪位减轻胎儿对产妇腰骶部的压迫导致的骶尾部疼痛感,增进产妇舒适感。与手膝位比较,第二产程手膝位可导致产妇上臂酸痛、疲劳[19-20],支撑式前倾跪位能减轻产妇手部关节的劳累,且产妇更容易掌握和接受。

3.4 支撑式前倾跪位使用中的局限性及改善探讨

本研究是椎管内阻滞分娩镇痛产妇在第二产程初期采用支撑式前倾跪位屏气用力到胎先露下降到坐骨棘平面下4 cm时,助产士再协助产妇躺在产床上,取膀胱截石位,继续屏气用力直至娩出胎儿。这种方法的局限性是胎儿娩出时产妇还是膀胱截石位,不能完全避免膀胱截石位屏气用力效果不佳,使胎头下降缓慢的缺点。提示可进一步研究通过对助产士支撑式前倾跪位接产技巧的培训,让产妇在整个第二产程都采取支撑式前倾跪位,以支撑式前倾跪位娩出胎儿,避免以膀胱截石位娩出胎儿时屏气用力效果不佳而导致胎头下降缓慢的不足。

4 小结

椎管内阻滞分娩镇痛阻断肌梭的传入冲动,抑制了腹肌和盆底肌的牵张反射,使这些肌群的肌力和肌张力减弱,从而使产力有所减弱,延长了第二产程时间[21-22]。对椎管内阻滞分娩镇痛的产妇,在第二产程初期采用支撑式前倾跪位,既可满足产妇的无痛需求,又能缩短第二产程,促进自然分娩,降低剖宫产率。此方法简单易行,助产人员易于指导,产妇也容易掌握和接受。但本研究的样本量较小,可能发生偏倚,尚不能完全客观地反映实际情况。因此,需要在以后的实践中开展多中心研究,扩大样本量,通过对多主体的评价,验证该方法的有效性。