冠心病合并衰弱病人营养管理最佳证据总结

杨怡菲,邓欣彤,胡小梅,张 霞,宫 静,杨滨旭,周 静

营养管理作为慢性病管理的重要组成部分,影响老年病人疾病的康复[1]。老年病人由于体内氧化应激反应,使炎性标志物增多,导致心肌细胞受损,加速动脉硬化,增加冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的患病率,同时疾病导致的躯体功能减退,也加速了衰弱的发生风险,使老年病人失能、再住院、死亡等风险增加[2-3]。研究显示,对老年病人进行个性化的营养指导可为促进疾病康复提供先决条件[4-5]。然而冠心病合并衰弱老年病人肌肉质量损失加重、血管弹性降低、能量代谢失衡,更需要护理人员精准化地提供营养管理策略[6-8]。目前,我国尚缺乏冠心病合并衰弱病人营养管理的证据汇总[9-11]。因此,本研究采取循证的方法,通过检索、评价、汇总国内外冠心病及衰弱的营养管理证据,以期为护理人员制定冠心病合并衰弱病人的营养管理提供参考依据,科学改善冠心病合并衰弱病人的营养管理效果,提高病人健康水平。

1 资料与方法

1.1 问题提出

本研究采用PIPOST工具明确实践问题[12],即P(population)：冠心病或者衰弱的病人;I(intervention)：营养的评估、筛查、干预措施和健康管理等;P(professional)：临床管理者、护理人员、营养师、社区医疗人员等;O(outcome)：病人的生活质量、身体指标、营养状况等;S(setting)：社区、居家;T(type of evidence)：临床指南、专家共识、系统评价、证据总结等。

1.2 检索策略

采用Alper等[13]提出的“6S 证据资源金字塔”模型,通过计算机检索UpToDate临床顾问、英国医学杂志最佳临床实践(BMJ best practice)、OVID 循证数据库、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、the Cochrane library、Web Of Science、PubMed、荷兰医学文摘数据库(Embase)、Medline、英国国家卫生与临床优化研究所指南库(National Insitute for Health and Care Excellence,NICE)、美国心脏病学会(AHA)、加拿大心血管国家统一指南(C-CHANGE)、欧洲心脏病学会 (ESC)、苏格兰学院指南网(SIGN)、万方数据库、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库、中华医学会期刊全文数据库、医脉通等数据库和网站。中文检索词包括冠心病、冠状动脉疾病、冠状动脉血栓形成、冠状血管痉挛、冠状动脉狭窄、冠状动脉闭塞、衰弱、虚弱、营养、健康、指南、专家共识、系统评价、证据总结。英文检索词包括coronary heart disease/coronary artery disease/coronary artery thrombosis/coronary artery spasm/coronary artery stenosis/coronary artery occlusion/CHD/frailty/nutrition/health/guideline/systematic review/meta/evidence。检索时限为2012年1月1日—2022年9月15日。

1.3 文献纳入标准与排除标准

纳入标准：1)研究对象为患有冠心病或者衰弱的老年人;2)文献涉及营养评估、干预、管理等;3)文献类型为临床指南、专家共识、系统评价、证据总结;4)文献语言为中英文。排除标准：1)重复发表的文献;2)非指南、专家共识、系统评价、证据总结类文献;3)直接翻译的国外证据;4)评价质量较低的文献;5)无法获取全文。

1.4 文献质量评价工具

对纳入的指南采用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)[14]进行双人独立评价,该评价系统每个条目得分为1～7分,共23个条目以及2个总体评分。共分为范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性6个领域;2个总体评分包括指南的总质量评分和我愿意推荐使用这个指南。对纳入的专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2014)[15]进行质量评价。专家共识/意见评价标准共6个条目,评价结果以A级(是,质量高)、B级(是,质量一般)、C级(否,未做到)、D级(不清楚)、E级(不合适)表示。对纳入系统评价的标准采用2014版澳大利亚JBI循证卫生保健中心系统评价标准[16]。系统评价标准共11个条目,评价结果以A(是)、B(否)、C(不清楚)、D(不合适)表示。

1.5 文献筛选过程

由1名在读硕士研究生首先对检索得到的所有文献通过Endnote软件以及手动去重的方式剔除重复文献,其次2名经过循证方法培训的研究人员通过独立阅读题目和摘要剔除明显不符合研究主题的文献,之后进一步阅读全文排除不符合标准的文献,最后评价文献质量。遇到意见不统一时由第3名有3年循证经验的专家加入进行讨论,直至意见统一。当同一问题证据显示不同时证据纳入原则为最新发表的权威文献、高质量证据优先。

1.6 证据提取过程

本研究根据证据综合原则[17],对冠心病和衰弱病人相同的营养管理进行合并,对营养管理有差异的证据,追溯其缘由,选择对冠心病合并衰弱老年病人疾病影响程度最小、最具临床意义的证据,整理的各项条目均标注文献来源、发表时间、主要内容等。

2 结果

2.1 文献检索和筛选结果

本研究初次检索到中英文文献共764篇,筛选重复文献152篇,阅读标题和摘要后不符合研究内容的文献548篇,剩下64篇,精读文献研究内容不符合的有18篇,研究对象不符合的有19篇,无法得到全文的有2篇,文献质量评价较低的有4篇,最终纳入21篇文献,文献类型包括指南3篇[18-20]、专家共识4篇[21-24]、系统评价14篇[25-38]。纳入文献情况见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 质量评价

2.2.1 指南的质量评价结果

本研究共纳入3篇指南[18-20],2篇以衰弱为主,推荐强度分别为A级和B级,1篇以心血管为主,推荐强度为B级,均给予纳入。

2.2.2 专家共识的质量评价结果

本研究共纳入4篇专家共识[21-24],2篇重点介绍衰弱的管理,另外2篇重点介绍冠心病的管理。4篇共识1～5个项目评价均为“是,质量高”,第6项为“不清楚”,均给予纳入。

2.2.3 系统评价的质量评价结果

本研究共纳入14篇系统评价[25-38],包括总体能量、蛋白质、脂肪酸、水果、蔬菜、微量元素、炎性食物与衰弱和冠心病的联系,经过双人评价后均给予纳入,详见表2。

表2 系统评价的质量评价结果

2.3 最佳证据的汇总

本研究通过系统检索国内外数据库、评价文献质量、提取汇总证据内容,提炼出评估、饮食摄入、营养治疗、健康行为4个方面,共28条证据,并采用2014版澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级与推荐级别系统对纳入的证据进行等级评定,证据等级被划分为Level 1～5,按照研究设计的严谨程度,等级依次下降。若2名评价者意见不统一,由第3位循证专家加入讨论,阐明评价的原因,直至意见达成一致。详见表3。

表3 冠心病合并衰弱老年病人营养管理的最佳证据汇总表

3 讨论

3.1 评估

冠心病常伴血脂指标异常,合并衰弱的老年病人对内环境微小改变的易感性增加[18],因此营养健康管理的过程中应关注总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇等血脂指标下降的趋势。证据提示,冠心病和衰弱病人都应对体重进行评估[18,24]。研究显示,超重老年人冠心病的患病风险为26.6%,衰弱的风险为51.4%[39-41]。体质指数(BMI)和腹围是目前测量肥胖最稳定、应用最广泛的指标,推荐作为监测体重变化的首选评估方法。同时,赵家秀等[42]通过健康筛查发现体重减轻是冠心病老年人发生衰弱的危险因素。亚洲衰弱管理临床实践指南[20]推荐对体重非病理性下降的衰弱病人使用The Meals on Wheels mnemonic评估体重下降,为后续饮食支持提供支撑。此外,为了直观反映冠心病合并衰弱的营养状态,推荐使用微型营养评估(MNA)或者微型营养评估法简表(MNA-SF)[20]从人体指标、整体评价、饮食评价等方面对营养状态进行评估,根据评估结果掌握冠心病合并衰弱老人的营养状况,为后续医护人员进行科学的营养管理提供依据。

3.2 饮食摄入

国际上推崇的地中海膳食、终止高血压膳食(DASH),具有低盐、低饱和脂肪酸、高矿物质等特征[19,35]。而我国多以主食、饱和脂肪酸等为主要饮食结构,且各地区的地域文化导致饮食结构存在一定差异。目前国内主要推荐老年病人摄入种类多样、质地细软、能量密度高的食物,保证各种维生素和矿物质摄入充足。冠心病合并衰弱病人由于躯体功能下降造成能量代谢降低、肌肉质量流失,导致临床不良事件的发生风险上升[43-44]。蛋白质通过促进肌肉蛋白合成,增加肌肉质量,为保证病人吸收足量的蛋白质,推荐蛋白质目标量为1.0～1.5 g/(kg·d),且大豆蛋白、鱼类、鸡蛋、坚果类和乳制品等优质蛋白应占50%以上。高盐和高脂饮食通过损伤内皮组织功能、分泌炎性因子,导致血管内膜增生,诱发冠心病并且加重衰弱状态[45-46]。通过限制盐分和增加不饱和脂肪酸的摄入,减少血管损伤程度,防止心功能分级加重和躯体活动能力减退,因此推荐钠盐摄入控制在5 g内,以及每天摄入富含钾的食物。而当老年人依从性不高时建议在现有水平的基础上以1个访视期为周期减30%,逐步达到每天食盐摄入在5 g内。同时建议冠心病合并衰弱老年病人每日烹调油用量<25 g,且通过膳食补充ω-3多不饱和脂肪酸的食物,降低三酰甘油,抗炎抗氧化。

3.3 营养治疗

冠心病病人要求控制总能量的摄入,防止能量过剩造成肥胖,同时衰弱病人由于摄入不足、消化不良等问题,提倡摄入充足的能量,以维持机体的平衡,因此建议对老年人按照实际体重决定能量摄入。并且当评估发现存在体重减轻或者营养不良等问题时,应每日增加蛋白营养制剂400～600 kcal或30 g,且均衡分布在3餐中[18-19,24]。以往研究表明,居住在亚太地区的老年人因饮食和环境的原因导致维生素D含量较西方人偏低[20],而维生素D可在骨矿化和肌肉蛋白的路径中起着重要作用,调控血管内皮功能、促进肌肉质量增加。因此,推荐冠心病合并衰弱病人重视各种维生素与矿物质的充足摄入,并且医护人员必要时应建议即将出院的冠心病合并衰弱病人检测血清维生素D含量。若通过血清检测发现存在维生素D缺乏的状况,推荐每天摄入维生素D 800～1 000 IU[20]。

3.4 健康行为

研究表明,来自社区、家庭照护的营养支持和教育,对改善老年人的衰弱状态和活动能力有促进作用[47-48]。强化自身健康意识的基础上,结合家庭、社区等外部环境的支持,通过多方协同、循序渐进的方式,降低病人不良健康结局的发生率。研究显示,长期大量饮酒的人群酒精性心肌病的发病率为23%～40%[49]。全球疾病负担工作组根据最新研究认为,饮酒不存在安全阈值,不饮酒的总健康风险最低[50]。随着年龄的增加牙齿数量减少和咬合能力减退等问题导致病人食欲下降,摄入降低,严重限制老年病人的营养来源[38]。因此,推荐医护人员加强关注冠心病合并衰弱老年病人口腔卫生和健康,以摄入充足的营养,维持体重稳定。重视冠心病合并衰弱病人出院后的营养咨询,协助家庭成员为病人提供适宜的均衡饮食知识,提醒家属为病人提供舒适的就餐环境。利用“互联网+”医疗健康服务模式,以现代化的健康管理方式,对老年病人及家属普及膳食营养、健康管理的知识,促进全面营养管理,实现健康老龄化。

4 小结

本研究根据冠心病和衰弱的饮食要求,合并相同证据、对比不同证据对疾病的效益,最终汇总了冠心病合并衰弱老年病人的出院后营养管理。纳入的证据主要提倡优先评估血脂、躯体、营养各项指标,重视优质蛋白的摄入,控制钠盐、脂质、酒类的摄入量,强化饮食相关知识以及促进营养健康行为。近年来老年人营养健康问题已成为国内外关注的热点,强调从宣传、干预、服务等方面切实提升老年人及医疗卫生人员营养健康知识素养和技能。未来医护人员在具体实践过程中应充分考虑老年病人的共病影响、个人意愿、家庭环境支持以及地域差异,借助数字化手段,动态追踪老年病人营养管理依从效果,以此提供高效便捷的营养健康服务,提高冠心病合并衰弱老年病人营养健康素养。