腹腔镜下中下段胆管癌根治术中联合肝动脉切除重建的疗效与安全性：附3例报告（附视频）

杨凤霞，贺永刚，张英，尤楠，唐艺宸，李靖，郑璐，黄小兵

（中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院 肝胆外科，重庆 400037）

方法：回顾性分析2021 年11 月—2022 年11 月中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院肝胆外科的3 例行联合肝动脉切除重建的中下段胆管癌根治术患者的临床资料。

结果：3 例患者中女性1 例，男性2 例，年龄分别为61、65、69 岁；病例1 为胆管中段癌，因肿瘤侵犯右肝动脉和门静脉，且胆管下端切缘阴性，行联合右肝动脉切除重建、门静脉切除重建、胆管癌切除、胆肠吻合术、肝门部胆管整形术、淋巴结清扫术；病例2 为胆管下段癌，因肿瘤侵犯替代右肝动脉和门静脉，行联合替代肝动脉切除重建、门静脉切除重建、腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）；病例3 为胆管下段癌，因肿瘤侵犯胃十二指肠动脉和肝动脉分叉处，行腹腔镜下联合肝动脉切除重建、LPD。术后病例2 出现B 级胰瘘伴腹腔感染，经治疗12 d 后好转拔管出院，病例1、病例3 均恢复良好，无胰瘘、胆汁漏发生，复查肝动脉血供良好，3 例患者均无30 d 内非计划再入院。术后随访可见，病例2 术后13 个月复查肿瘤标志物升高复发，病例1，病例3 复查1 年均未见肿瘤复发。

结论：中下段胆管癌若同时合并门静脉、肝动脉侵犯时，在行门静脉切除重建时，可以同时行肝动脉/替代右肝切除重建，以提高胆管癌切除率，且安全可行和有效。

中下段胆管癌临床上主要以下段胆管癌多见，下段胆管癌一般采用胰十二指肠切除术，中段胆管癌可以采用胰十二指肠切除术或胆管癌根治、胆肠吻合术。中下段胆管癌因胆管紧邻肝动脉和门静脉，因此更容易发生门静脉侵犯，因肝动脉有动脉外鞘，因此肝动脉受侵犯相对较少，但一旦侵犯，因为涉及肝动脉切除吻合重建，具有较高技术难度，不容易实现R0切除。肝门部胆管癌根治术时联合门静脉、肝动脉切除重建报道较多[1-4]，但对肝动脉切除重建的安全性和疗效仍然存在一定争议，目前多认为，门静脉切除重建不增加并发症但提高R0切除率而使患者获益，但肝动脉切除重建因手术复杂、风险大且并发症多，患者不一定获益[5]。但近几年，随着技术的成熟，肝动脉切除重建的安全性提高[6-7]，并发症减少，临床开展越来越多，但联合肝动脉切除重建的中下段胆管癌的临床报道较少。

同时最近几年以腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）为代表的腹腔镜手术方式已经成为大的肝胆中心的针对中下段胆管癌的常规手术[8-10]，但腹腔镜下联合肝动脉切除重建报道仍然极少，微创外科是现代外科的趋势[11]，腹腔镜下放大6～10 倍的视野较开放手术的2～3.5 倍放大镜视野下的动脉吻合可能有一定优势，因此本中心完成了3 例腹腔镜下联合肝动脉切除重建的胆管癌根治术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021 年11 月—2022 年11 月，中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院肝胆外科胆胰病区完成的3 例中下段胆管癌患者，行腹腔镜下联合肝动脉（右肝动脉/替代右肝动脉）切除重建的胆管癌根治术的病例资料。女性1例，男性2例，年龄分别为61、65、69 岁；病例1 为胆管中段癌，行腹腔镜下联合右肝动脉切除重建、门静脉切除重建、胆管癌根治术。病例2 为胆管下段癌，行腹腔镜下联合替代右肝动脉切除重建、LPD、门静脉切除重建。病例3 为下端胆管癌，行腹腔镜下联合肝动脉切除重建、LPD。3 例患者均采用PTCD单侧减黄，术前胆红素均下降到100 mmol/L，术前糖类抗原19-9（CA19-9）均升高，均未行术前活检取得病理诊断，均为临床诊断。术前均未行肝动脉门静脉血管成像，发现替代右肝动脉和门静脉受侵。3 例患者均无腹部手术史，且未接受过术前治疗。

纳入标准：⑴ 术前临床诊断为中下段胆管癌；⑵ 术前血管重建或三维重建图像显示门静脉受肿瘤侵犯，且切除血管后近端和远端有合适的血管可供安全重建或血管置换者[12-13]；⑶ 胆红素不超过100 mmol/L，体力活动状态（performance status，PS） 评分＜2；⑷ 要求术者实施LPD 超过200 例，腹腔镜下联合门静脉切除重建超过10 例；排除标准：⑴ 肿瘤存在远处转移；⑵ 存在心肺等疾病不能耐受手术；⑶ 即使联合血管切除重建后也不能做到R0切除。

1.2 手术方法

病例1 因肿瘤侵犯右肝动脉和门静脉，且胆管下端切缘阴性，行联合右肝动脉切除重建、门静脉切除重建、胆管癌切除、胆肠吻合术、肝门部胆管整形术、淋巴结清扫术；病例2 因肿瘤侵犯替代右肝动脉和门静脉，行联合替代肝动脉切除重建、门静脉切除重建、LPD；病例3 因肿瘤侵犯胃十二指肠动脉和肝动脉分叉处，行腹腔镜下联合肝动脉切除重建、LPD。

建立全身麻醉后，患者仰卧分腿位，头高约15°，采用5 孔法，常规观察孔脐下，若体形偏小，观察孔下移于脐下2 cm 左右，5 孔呈曲线排列，建立气腹。

病例1 先自左右肝管汇合部上方切断肝总管，冷冻病理报告为阴性，再向下分离至胰腺内，切断胆总管并取切缘送冷冻，术中冷冻报告为阴性。根据术前患者家属沟通意见，未行LPD，仅行右肝动脉和门静脉切除重建，同时行淋巴结清扫，依次清扫8、9、12、13、16a 组淋巴结。

病例2 和病例3 按照常规的LPD 进行，采用动脉优先入路，其中病例2 最后离断肝动脉并吻合后再离断门静脉行门静脉吻合，病例3 仅行肝总动脉和肝动脉切除重建。病例2 和3 的胰肠吻合方法采用胰管包裹式胰肠吻合方法[14-15]，胆肠吻合方法采用4-0 的PDS-Ⅱ连续缝合。

3 例患者的动脉吻合采用6-0 或7-0 Prolene 缝线（美国强生公司）的连续缝合方式。准备好吻合肝动脉后，先从3 点钟方向对动脉后壁行连续缝合至9 点钟方向，另取缝线在9 点钟方向间断缝合并打结形成“固定锚”，适当收紧后壁缝线并与“固定锚”缝线打结。再从9 点到3 点钟方向对动脉前壁采用连续缝合方式缝合到3 点钟方向后，留血管生长因子后开放血供，与原后壁3 点钟方向留置缝线打结（图1）（视频1）。病例1 和3 采用的后壁和前壁均为3 点钟方向缝合“固定锚”打结后连续缝合到9 点钟方向，再留生长因子开放血供后打结。

图1 术中照片1（病例2） A：肝动脉修剪；B：在3点钟方向用6-0 Prolene线从动脉外向内再向外缝合第一针，为避免后壁缝合困难暂不打结；C：肝动脉后壁连续缝合；D：9点钟方向单独缝合1针并打结，避免全圈连续缝合打结可能导致动脉狭窄；E：9 点钟方向固定线和后壁连续缝合线打结，并适当收紧后壁缝线，以刚好看到线不松弛为止；F：前壁从9 点钟方向向3点方向连续缝合；G：动脉前壁连续缝合后和3点钟方向后壁线留血管生长因子后预打结，开放血管后再打结；H：吻合血管充盈良好，无明显狭窄Figure 1 Intraoperative photos 1 (case 2) A: Trimming of the he patic artery; B: Starting the first stitch with a 6-0 Prolene suture from the outer to inner aspect and then back to the outer aspect at the 3 o'clock position to avoid difficulties in posterior wall suturing; C: Continuous suturing of the posterior wall of the hepatic artery; D: Ⅰndividual stitch at the 9 o'clock position and knotting to avoid arterial stenosis from continuous circumferential suturing; E: Knotting of the fixation line at the 9 o'clock position and the continuous posterior wall suture line, with appropriate tightening of the posterior wall suture until just tight enough without slackening; F: Continuous suturing of the anterior wall from the 9 o'clock to 3 o'clock direction; G: Pre-knotting after continuous suturing of the anterior wall and the posterior wall line at the 3 o'clock direction coated with vascular growth factor, followed by knotting after vessel opening; H: Good vascular filling without significant stenosis

病例1 和2 的门静脉切除重建的吻合采用5-0 Prolene 缝线的连续缝合方式。缝合方式和动脉吻合一样的连续缝合方式，采用方式为前后均从3 点钟到9 点钟方向缝合针距和边距1～1.5 mm 左右采用血管外翻缝合（图2，为病例2）。

图2 术中照片2（病例2） A：门静脉3点钟方向同动脉按照外-内-外方向缝合并打结；B：5-0 Prolene线门静脉后壁连续缝合；C：门静脉后壁缝合完成从血管内缝合到外壁备用；D：门静脉前壁3点钟方向缝合并打结；E：门静脉前壁连续缝合；F：门静脉前壁缝合后留血管生长因子并预打结，开放血供后打结；G：门静脉充盈良好，无狭窄Figure 2 Intraoperative photos 2 (case 2) A: Suturing and knotting of the same artery at the 3 o'clock position of the portal vein in an outer-inner-outer direction; B: Continuous suturing of the posterior wall of the portal vein with 5-0 Prolene suture; C:Completion of posterior wall suturing of the portal vein, with the sutures placed from inside the vessel to the outer wall for backup; D: Suturing and knotting of the 3 o'clock position of the anterior wall of the portal vein; E: Continuous suturing of the anterior wall of the portal vein; F: Pre-knotting and growth factor loading after the anterior wall of the portal vein suturing, followed by knotting after vessel opening; G: Good filling of the portal vein without stenosis

扫描至移动设备观看手术视频：

http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/html/pw230586

1.3 围手术期处理

术后患者可以使用低分子肝素等抗凝药物至术后第7 天，若凝血酶原时间大于正常值高限3 s则不用抗凝剂。术后使用抗生素，复查血常规白细胞及降钙素原决定是否停用抗生素。胰十二指肠切除术患者术后第3、5 天复查淀粉酶及第6 天复查CT 了解有无积液后决定是否拔除引流管。术后第1、3、5、7 天复查凝血功能。

2 结 果

2.1 术中情况

3 例患者均顺利完成手术，无中转开腹，手术时间分别为396 min、252 min、380 min。其中动脉吻合时间分别为30 min、38 min、40 min，术中开放血流后见血管充盈良好，波动明显。术中出血为180 mL、260 mL、380 mL。术中冷冻病理报告胆管切缘、血管切缘等均未见肿瘤。淋巴结清扫数量为9 枚、11 枚、20 枚。

2.2 术后短期效果

病例2 为国际胰瘘研究小组（ISGPF）分级B 级胰瘘，术后9 d 复查淀粉酶正常，白细胞和降钙素原升高；腹腔引流液培养托尼尔氏不动杆菌感染，予更换抗生素，第12 天恢复正常后停用抗生素。其余2 例均于术后第5～7 天停用抗生素。病例1、病例3 术后均淀粉酶正常，无胰肠、胆肠吻合口瘘，复查吻合血管无血栓形成，术后复查凝血功能D-二聚体均正常，术后第3 天均拔除胃管，恢复流质饮食。病例2 于术后12 d 拔除腹腔引流管，病例1、病例3 均于术后第7 天拔除腹腔引流管。3 例均无其他并发症，无30 d 内非计划再入院。病例2 术后1 个月CA19-9 恢复正常，但未能行规范化化疗等辅助治疗，术后13 个月复查CA19-9 升高，考虑复发。病例1、病例3 术后予以白蛋白紫杉醇+吉西他滨，1 次/3 周，术后6 个月停用，复查超过1 年未见肿瘤复发，吻合血管均保持通畅。

3 讨 论

腹腔镜下联合门静脉切除的LPD 是安全有效，已经成为大的胰腺中心的常规手术[16-17]。由经验较为丰富的胰腺微创外科医师以及在较大的胰腺外科中心开展该技术能够大大提高该技术围手术期的安全性[18-19]。本中心的临床回顾性研究[13]也证实，在大的胰腺中心和度过学习曲线的术者，腹腔镜下进行门静脉系统血管的切除重建是安全有效，可以作为常规手术。总之，对于侵犯门静脉系统的胆胰肿瘤行门静脉切除重建，患者是获益的。

胆管癌开放手术中的动脉切除重建虽然仍有争议，但被越来越多的中心采用[20-21]。有Meta 分析[1]显示，针对肝门部胆管癌侵犯肝动脉，肝动脉切除亚组和门静脉切除亚组与对照组总并发症发生率差异均无统计学意义；当合并肝动脉侵犯是手术R0切除的唯一障碍时，不能简单地将其作为根治性手术的禁忌证，仍可以进行肝动脉切除重建，从而使患者获益。但对于中下段胆管癌侵犯肝动脉处理的文献报道较少。对于非侵犯肝动脉主干比如右肝动脉，有文献[22-23]报道，可以直接切除而不要进行重建，虽然严重并发症较少，但可导致肝脓肿等并发症。因此，更多的文献[24-25]认为，有条件进行重建的还是尽可能行右肝动脉、替代右肝动脉或副右肝动脉等切除重建。

中下段胆管癌的动脉侵犯主要有几种类型：⑴ 侵犯胃十二指肠动脉及附近肝总动脉和肝固有动脉，若单独侵犯胃十二指肠动脉处理简单，仅切除即可；若侵犯了相邻的肝总动脉或肝固有动脉，因此处动脉直径较粗，可做局部切除吻合重建，技术难度虽然相对较高，但仍容易完成。⑵ 侵犯右肝动脉、替代右肝动脉、副右肝动脉，此类情况应尽可能重建，重建方法除直接吻合外，也可以利用其他动脉比如胃网膜右动脉[26]，膈动脉[27]等。因为此处动脉管径更细，技术难度增加，建议在手术放大镜下完成保证重建质量。胆管癌或者胰腺癌患者常常合并肝功能较差，笔者认为尽可能行右肝动脉重建，除了可能减少肝脓肿的发生率外，也可能减少肝功能障碍发生。同时，笔者认为，胆管的血供大多数来源于右肝动脉或者替代/副右肝动脉，如果不重建，容易导致胆管缺血缺氧，增加胆肠吻合胆汁漏可能。目前文献[28-30]主要是针对开放手术下的肝动脉切除重建，对腹腔镜下的切除重建报道极少。

本研究结果显示，在一定条件下进行腹腔镜下肝动脉切除重建是安全可行和有效的。本组病例中1 例是肝总动脉的切除重建，完成比较容易，其余2 例是右肝动脉和替代右肝动脉的切除重建，直径细于肝总动脉，难度较大，但在腹腔镜下仍然顺利完成，可能和术者超过600 例LPD 经验和10 余例腹腔镜下门静脉切除重建经验有关。笔者既往经验发现，经过腹腔镜胰十二指肠的关键步骤训练后再行LPD，可以缩短学习曲线和降低初期开展的并发症发生率，提高安全性[31]，因此，基于经验，笔者认为在术者完成200 例LPD 和10 例腹腔镜下门静脉切除重建的基础上进行肝动脉切除重建是安全可行的。

开放手术肝动脉切除重建已经积累了丰富的经验和自身的特点，但腹腔镜下的动脉吻合有不同于开放手术的特点：⑴ 腹腔镜5～10 倍的放大作用相对于开放手术，更有助于更清晰地完成动脉吻合；⑵ 腹腔镜下CO2高压力充盈环境，有助于肝动脉管腔的保持开放状态而不是闭合状态，有助于吻合完成；⑶ 目前腹腔镜下缺乏吻合专门器械，不利于吻合操作，建议尽可能减少夹持血管，可抓住附近血管外面筋膜牵拉；⑷ 6-0/7-0 缝线打结可用无损伤钳牵拉，需避免损伤，掌握打结力度，避免打断。

总之，中下段胆管癌若同时合并门静脉、肝动脉侵犯时，在行门静脉切除重建时，可以同时行肝动脉/替代右肝切除重建，提高R0切除率，也是安全可行的。对于有丰富经验的LPD 术者，在完成10 例以上门静脉切除重建的基础上，完成肝动脉（替代/右肝动脉）的切除重建也是安全可行的。当然，该结论仍需要更大样本量的前瞻性研究进一步证实。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：杨凤霞负责围手术期管理，文章撰写；贺永刚，尤楠，唐艺宸负责数据收集，手术完成和经费；张英负责完成围手术期管理、数据校对；李靖，郑璐负责设计并指导项目开展和行政支持，黄小兵负责数据收集，手术完成和校稿。