肝内胆管癌神经浸润发生的危险因素及辅助化疗疗效分析

李起，陈晨，刘恒超，雷建军，张东，耿智敏

（西安交通大学第一附属医院 肝胆外科，陕西 西安 710061）

方法：回顾性收集2013 年1 月—2022 年12 月于西安交通大学第一附属医院肝胆外科因ICC 行意向性根治术的259 例患者的临床病理资料，分析ICC 患者发生神经浸润的危险因素、影响患者术后预后的危险因素，以及辅助化疗对患者预后的影响。

结果：259 例患者中，合并神经浸润者占17.7%（46/259）。无神经浸润者中位OS 时间为25.0 个月，1、3、5 年OS 率分别为71.3%、38.2%、26.6%；神经浸润者中位OS 时间为10.0 个月，1、3、5 年OS 率分别为39.1%、21.4%、0%，两者OS 率差异有统计学意义（χ2=8.400，P=0.004）。术前总胆红素水平、CEA 水平、CA19-9 水平、病毒性肝炎、肝内胆管结石、肝功能Child-Pugh 分级、肿瘤位置、肿瘤大小、血管侵犯、N 分期、TNM 分期与ICC 神经浸润发生明显有关（均P＜0.05）。CA19-9 水平（OR=2.265，95% CI=1.061～4.833）、肝内胆管结石（OR=4.064，95% CI=1.809～9.130）、血管侵犯（OR=3.286，95% CI=1.551～6.964）及N 分期（OR=2.365，95% CI=1.149～4.869）是影响ICC 神经浸润发生的独立危险因素（均P＜0.05）。预后分析显示，CA19-9 水平（HR=1.615，95% CI=1.142～2.283）、肝内胆管结石（HR=2.093，95% CI=1.401～3.127）、脉管侵犯（HR=1.563，95% CI=1.032～2.367）、神经浸润（HR=2.120，95% CI=1.392～3.229）、N 分期（HR=2.304，95% CI=1.320～4.022）是影响ICC 意向性根治术后患者OS 的独立危险因素（均P＜0.05），辅助化疗是影响ICC 术后患者OS 的独立保护因素（HR=0.533，95% CI=0.369～0.770，P＜0.05）。进一步分析显示，无论在全组ICC 患者中或在合并神经浸润的ICC 患者中，辅助化疗可以有效延长中位OS 时间（均P＜0.05），但在无神经浸润ICC 患者中，其延长中位OS 时间的作用不明显（P＞0.05）。

结论：CA19-9 水平、肝内胆管结石、血管侵犯及N 分期与ICC 神经浸润的发生密切相关，合并神经浸润的患者术后预后差，但术后辅助化疗可以有效改善该类ICC 患者的预后。

肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarc-inoma，ICC）是起源于肝内二级胆管及其分支的腺癌，恶性程度高，预后极差，约占肝脏恶性肿瘤的15%[1]。近年来，ICC 的发病率在全球范围内呈上升趋势[2]。根治性手术切除仍是现阶段ICC 患者获得治愈可能的潜在治疗方式[3]。然而，由于ICC 发病隐匿，多数患者就诊时已处于中晚期，即使术中完整切除肝脏肿瘤，5 年总体生存（overall survival，OS）率亦不足40%[4-5]。因此，以根治性手术切除为主的综合治疗方案对于改善ICC 患者预后显得尤为重要。越来越多的证据表明，辅助化疗有助于降低ICC 术后复发风险，从而有效改善患者预后，但辅助化疗潜在获益人群的选择仍是胆道外科医生关注的焦点[6-8]。

近年来，神经浸润在ICC 患者的预后评估及治疗决策支持等方面的临床价值逐渐受到重视[9]。研究[10-11]表明，神经浸润是ICC 意向性根治术后患者复发及不良预后的独立预测指标，即使在早期患者亦可用于复发风险评估。然而，合并神经浸润的ICC 患者接受辅助化疗是否能够有效延长患者OS 以及其是否可作为潜在获益人群选择的参考指标仍存在一定的争议。基于此，本研究回顾性分析2013 年1 月—2022 年12 月于西安交通大学第一附属医院肝胆外科因ICC 行意向性根治术患者的临床病理资料，探讨ICC 神经浸润发生的危险因素并分析辅助化疗对于是否合并神经浸润患者的疗效，以提供临床决策支持。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2013 年1 月—2022 年12 月于西安交通大学第一附属医院肝胆外科因ICC 行意向性根治术的259 例患者的临床病理资料，其中男性136 例（52.5%）， 女性123 例（47.5%）； 年龄（59.15±11.01） 岁。纳入标准：⑴ 术后病理证实为ICC；⑵ 术后病理明确有无神经浸润者；⑶ 术后病理切缘为R0/R1者；⑷ 术前肝功能Child-Pugh分级为A 或B 级者；⑸ 临床病理资料完整，有随访资料者。排除标准：⑴ 病理为混合性肝细胞癌（ICC/HCC） 者；⑵ 术前使用新辅助化疗、放疗、放化疗或其他针对恶性肿瘤的治疗者；⑶ 存在远处转移（M1）者；⑷ 术后围术期30 d 内死亡者。本研究通过西安交通大学第一附属医院伦理委员会审批（批号：XJTU1AF2019LSK-137）。所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 神经浸润的判断标准

应用Liebig 等[12]制定的肿瘤神经浸润发生标准：肿瘤组织包绕至少神经周径的1/3，或肿瘤组织浸润三层神经鞘（包括神经外膜、神经束膜或者神经内膜）中的任意一层者（图1）。

图1 ICC合并神经浸润的HE染色切片（×100）Figure 1 HE staining slice of ICC combined with perineural invasion (×100)

1.3 辅助治疗情况

本研究中76 例患者接受术后辅助化疗，化疗方案的选择参考美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN） 制定的《肿瘤临床实践指南》，其中GS（吉西他滨+替吉奥）方案者26 例、GP（吉西他滨+顺铂）方案20 例、GEMOX （吉西他滨+奥沙利铂） 方案17 例、AG（白蛋白结合紫杉醇+吉西他滨）方案13 例，术后辅助化疗中位周期为5（2～8）个周期，化疗期间无严重并发症发生，相关不良反应经对症治疗缓解后继续维持原剂量化疗。

1.4 随访

所有患者术后均定期接受随访。术后以门诊和电话方式进行常规随访，术后1 年内每3 个月复查肝功能、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA125）、上腹部B 超、CT 或MRI 检查。随后每3～6 个月随访1 次。观察终点为术后无复发时间及OS，即为手术日期到随访截止日期，或因肿瘤复发及转移致死亡的日期。随访截至2023 年12 月5 日。OS 定义从手术治疗开始到死亡或末次随访的时间。

1.5 统计学处理

应用SPSS 25.0 统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示，偏态分布的计量资料以中位数（范围） [M（IQR）]表示。神经浸润发生单因素分析采用χ2检验或Mann-WhitneyU检验，多因素分析采用Logistics 回归模型。生存单因素分析采用Kaplan-Meier 法和Log-rank 检验，采用单因素及多因素Cox 比例风险回归模型进行预后分析。采用Graphpad prism 8 绘制生存曲线。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ICC神经浸润发生率及其预后差异分析

259 例行ICC 意向性根治术患者中，合并神经浸润者占17.7%（46/259）。无神经浸润者中位OS时间为25.0 个月，1、3、5 年OS 率分别为71.3%、38.2%、26.6%；神经浸润者中位OS 时间为10.0 个月，1、3、5 年OS 率分别为39.1%、21.4%、0.0%，两者OS 率的差异有统计学意义（χ2=8.400，P=0.004）（图2）。

图2 合并与未合并神经浸润的ICC患者的生存曲线Figure 2 Survival curves in ICC patients with and without perineural invasion

2.2 ICC神经浸润发生的危险因素分析

单因素分析显示，术前总胆红素水平、CEA水平、CA19-9 水平、病毒性肝炎、肝内胆管结石、肝功能Child-Pugh 分级、肿瘤位置、肿瘤大小、血管侵犯、N 分期、TNM 分期与ICC 神经浸润发生明显有关（均P＜0.05）（表1）。多因素Logistics 回归模型分析显示，CA19-9 水平、肝内胆管结石、血管侵犯及N 分期是影响ICC 神经浸润发生的独立危险因素（均P＜0.05）（表2）。

表1 影响ICC神经浸润发生因素的单因素分析[n（%）]Table 1 Univariate analysis of factors for perineural invasion in patients with ICC [n (%)]

表2 影响ICC神经浸润发生因素的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of factors for perineural invasion in patients with ICC

2.3 ICC患者意向性根治术后OS分析

多因素Cox 回归模型分析显示，CA19-9 水平、肝内胆管结石、脉管侵犯、神经浸润、N 分期是影响ICC 患者意向性术后OS 期的独立危险因素（均P＜0.05），辅助化疗是影响ICC 患者术后OS 期的独立保护因素（P＜0.05）（表3）。

表3 影响ICC意向性根治术后的单因素和多因素Cox回归模型分析Table 3 Univariate and multivariate Cox regression model analysis of influencing factors for prognosis in patients with ICC

2.4 辅助化疗对ICC患者OS时间影响分析

259 例行意向性根治术的ICC 患者，未接受辅助化疗和接受辅助化疗者中位OS 时间分别为19.0、25.0 个月（χ2=4.245，P＜0.05）（图3A）。进一步分析辅助化疗对于是否合并神经浸润患者预后的影响，结果显示，无神经浸润患者未接受辅助化疗和接受辅助化疗中位OS 时间分别为25.0、29.0 个月（χ2=1.501，P＞0.05）（图3B）；神经浸润患者未接受辅助化疗和接受辅助化疗中位OS 时间分别为9.0、24.0 个月（χ2=4.164，P＜0.05）（图3C）。因此，辅助化疗可以有效延长神经浸润患者的OS时间。

图3 行与未行术后辅助化疗ICC患者OS曲线 A：全组患者；B：无神经浸润患者；C：神经浸润患者Figure 3 OS curves of ICC patients with and without postoperative adjuvant chemotherapy A: Entire group of patients;B: Patients without perineural invasion; C: patients with perineural invasion

3 讨 论

研究[13]发现，神经浸润是肿瘤发生的早期事件，其能够对肿瘤免疫微环境重编程，使CD8+T 细胞和Th1 细胞减少，Th2 细胞增加。最近的研究[14-16]表明，神经纤维与肿瘤免疫微环境中的淋巴细胞亚克隆（CD20+B 细胞、CD4+、CD8+T 细胞、CD21+滤泡树突状细胞）共定位，这佐证了恶性肿瘤的神经免疫调节机制，为合并神经浸润者具有不良预后提供了理论依据。目前，神经浸润已被证实是胆囊癌[17]、胰腺癌[18]、肝癌[19]及胃癌[20]等消化道恶性肿瘤预后的独立危险因素。本研究中，无神经浸润和神经浸润者中位OS 时间分别为25.0、10.0 个月（P＜0.05）。一项国际多中心研究[10]亦显示，无神经浸润者中位OS 时间明显优于神经浸润者（41.5 个月vs.26.4 个月，P＜0.05）。本研究预后多因素分析显示，神经浸润亦是ICC 意向性根治术后独立危险因素之一，这与既往研究报道一致[10,21-22]。因此，神经浸润是ICC 患者预后不良的有效预测指标。

笔者进一步探讨了ICC 发生神经浸润的相关因素，结果显示，CA19-9 水平、肝内胆管结石、血管侵犯及N 分期是影响ICC 神经浸润发生的独立危险因素，神经浸润者TNM ⅢB 期比例明显高于无神经浸润者（54.3%vs.29.6%），这表明神经浸润与肿瘤TNM 分期相关。预后分析亦显示，CA19-9 水平、肝内胆管结石及N 分期等均是影响ICC 术后预后的独立危险因素，这与既往文献[22-24]报道一致。因此，神经浸润可能是ICC 患者疾病进展及不良预后的重要参考。

目前，哪些患者可以从辅助化疗中获益仍存在争议，多数学者认为具有术后高复发风险的患者需要接受辅助化疗[6,25-27]。笔者团队基于一项国内多中心研究[6]发现，辅助化疗可以改善早期复发患者无病生存时间及OS 时间（P＜0.05），而非早期复发患者并未从辅助化疗中获益（P＞0.05），这表明辅助化疗潜在获益人群的选择有助于个体化诊疗方案的制定。一项回顾性研究[28]纳入了148 例T1N0M0 的ICC 患者，非化疗组及化疗组的中位OS时间分别为34 个月、未获得（P=0.005），这表明较早病理分期的ICC 患者亦可能从辅助化疗受益，但仍需进一步大样本的数据验证。本研究显示，辅助化疗可以延长ICC 患者术后中位OS 时间，是患者预后的独立的保护性因素，可以有效地改善患者的预后。因此，辅助化疗是以根治性手术为主的综合治疗手段的有机补充，但辅助化疗潜在获益人群选择仍存在一定困难。基于此，越来越多的学者[19,29-30]发现合并淋巴结转移、血管侵犯、病理切缘阳性者行辅助化疗可以提高患者OS 时间，这为ICC 患者是否接受辅助化疗提供了个体化的参考。

基于上述研究，为了进一步探讨神经浸润是否可作为辅助化疗选择的潜在指标，本研究亚组分析显示，神经浸润患者未接受辅助化疗的中OS 时间明显短于接受辅助化疗者（9.0 个月vs.24.0 个月，P＜0.05），无神经浸润患者未接受辅助化疗的中位OS 时间稍短于接受辅助化疗者（25.0 个月vs.29.0 个月，P＞0.05）。Zhang 等[31]亦发现，有无神经浸润可作为ICC 患者是否可以从辅助化疗获益的参考。因此，神经浸润可作为辅助化疗潜在获益人群选择的参考指标。

本研究初步结果显示，CA19-9 水平、肝内胆管结石、血管侵犯及N 分期是影响ICC 神经浸润发生的独立危险因素，术后辅助化疗可以有效改善合并神经浸润的ICC 患者的预后，但仍存在以下不足：⑴ 既往病理医生对ICC 神经浸润的忽略观察可能造成研究偏倚；⑵ 本研究为单中心回顾性研究，接受辅助化疗者相对较少，仍需多中心、大样本、前瞻性研究评估辅助化疗对于神经浸润患者预后的影响；⑶ 辅助化疗方案及周期的差异可能是影响辅助化疗有效性的潜在因素；⑷ 未评估神经浸润对于ICC 患者术后无复发生存期的影响。

综上所述，CA19-9 水平、肝内胆管结石、血管侵犯及N 分期与ICC 神经浸润的发生密切相关，神经浸润是影响ICC 意向性根治术后患者OS 的独立危险因素，术后辅助化疗可以有效改善合并神经浸润的ICC 患者的预后。因此，病理医师应重视神经浸润的观察，提高报告的规范性，为患者综合治疗决策制定提供更多参考依据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：李起、耿智敏设计了这项研究并进行了数据分析、图表绘制和写作；李起、陈晨、刘恒超负责数据采集；雷建军、张东、耿智敏负责文章审阅。