胎盘植入性疾病的相关影响因素分析及预测

白秀丽，张素英，陈杨萍

1.杭州市西溪医院妇产科，浙江杭州 310000；2.温州市中心医院妇产科，浙江温州 325099

胎盘植入性疾病（placenta accreta spectrum，PAS）是指胎盘异常长入子宫肌层的一类疾病的总称[1]。根据胎盘滋养层细胞侵入肌层的深度不同，分为粘连性胎盘植入（placenta accreta，PA）、植入性胎盘植入（placentaincreta，PI）及穿透性胎盘植入（placenta percreta，PP）[2]。PAS 是一种严重的产科并发症，相关研究认为与子宫内膜损伤和蜕膜发育不全有关[3]。近几十年来剖宫产率的逐渐提高，PAS 的发病率增加了近10 倍[4]。美国一项研究显示，2006—2019 年胎盘植入的发生率从9.9/3 万增加到11.6/2 万，孕妇产前或产后出血、子宫切除术等风险增加，严重危及母婴生命[5]。PAS 在分娩前可能没有任何症状，导致产前诊断不足。若产前能准确的诊断，尽早干预，可有效减少母婴并发症的发生。目前对于PAS 的产前诊断、影响因素尚无统一、全面的评估方法。本研究通过对PAS 的高危因素分析，确定其影响的独立危险因素，绘制受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC 曲线），为PAS 的临床预测提供一定的循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013 年1 月1 日至2022 年10 月31 日于杭州市西溪医院分娩的154 例PAS 的孕妇作为观察组，选取同期154 例非PAS 的孕妇作为对照组，进行回顾性队列研究。本研究经杭州市西溪医院伦理委员会审批通过[伦理审批号：2021 年（科）伦审第29 号]。

观察组患者符合以下一项即可诊断为PAS：①第三产程出现大出血或超过半小时胎盘不能自娩，手取胎盘困难，或手取胎盘时发现胎盘与子宫肌壁间致密粘连；②胎盘娩出后，发现胎盘表面有缺损或粗糙；③剖宫产时确定胎盘植入到子宫的肌层；④术后病理证实胎盘植入[6]。

纳入标准：①在本院产检并分娩的孕妇；②单胎妊娠；③孕周≥28 周；④依从性好、自愿参加研究、签订知情同意书的孕妇。

排除标准：①合并严重全身疾病，如呼吸系统、神经系统、血液系统等并发症；②合并恶性肿瘤；③凝血功能异常。

1.2 方法

收集入组孕妇的高危因素资料，包括年龄、孕周、户籍、民族、职业、文化程度、孕次、产次、人工流产史、孕早期保胎史、规范产检史、合并艾滋病、梅毒、乙肝等感染性疾病、宫腔镜手术史、剖宫产术史、辅助生殖、前置胎盘、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行处理分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用X2检验。采用Logistic 回归模型先进行单因素分析，结果有统计学意义的则纳入多因素分析。绘制ROC曲线验证预测模型的区分度，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇的一般资料比较

对照组孕妇年龄（29.07±4.18）岁，孕周（38.47±1.28）周；观察组孕妇年龄（28.88±3.89）岁，孕周（38.88±1.77）周。两组孕妇的年龄、孕周比较，差异无统计学意义（t=0.409，P=0.539；t=–2.364，P=0.053）。

2.2 发生PAS 的单因素分析

孕周、民族、职业、文化程度、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病及合并艾滋病、梅毒、乙肝等感染性疾病与PAS 的发生无关（P>0.05）；年龄、户籍、孕次、产次、人工流产史、孕早期保胎史、规范产检史、宫腔镜手术史、剖宫产手术史、辅助生殖、前置胎盘与PAS 的发生相关，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 发生PAS 的单因素Logistic 回归分析[n（%），n=154]

2.3 发生PAS 的多因素分析

以孕妇发生PAS 为因变量，将年龄、户籍、孕次、产次、人工流产史、孕早期保胎史、规范产检史、宫腔镜手术史、剖宫产手术史、辅助生殖作为自变量（赋值见表2），建立多因素Logistic 回归模型，结果显示年龄、孕次、人工流产史、孕早期保胎史、剖宫产手术史、辅助生殖是影响PAS 发生的独立危险因素（P<0.05），见表3。

表2 变量赋值

表3 PAS 发生的多因素Logistic 回归分析

2.4 PAS 发生的验证联合预测模型的ROC 曲线

验证PAS 发生的联合预测模型的ROC 曲线下面积为0.726（95%CI：0.670～0.783），标准误为0.029，P=0.000，联合预测概率具有临床诊断价值，见图1。

图1 验证PAS 发生的联合预测模型的ROC 曲线

3 讨论

相关指南认为不同等级PAS（粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘）可在同一标本中共存[7]。在正常怀孕时囊胚被植入子宫内膜，分娩后胎盘与子宫分离，胎盘自然娩出。而PAS 时，胎盘生长于子宫内膜和子宫肌层之间的受损部位，胎盘组织植入子宫肌层或浸入周围器官中，阻碍胎盘娩出；胎盘不能正常自娩常导致严重出血，增加产妇的发病率及死亡率，常需要多学科团队的抢救[8-9]。据相关报道，2015 年和2016 年PAS 在中国的患病率为2.20%，不同的地域存在很大差异[10]。近年来，PAS 的患病率呈上升趋势，由于并发症严重，本病已成为产科最危险、最严重的疾病之一。缺乏产前诊断是产科普遍面临的难题[11]。

本研究结果显示年龄、孕次、人工流产史、孕早期保胎史、剖宫产手术史、辅助生殖、前置胎盘是影响PAS 的独立危险因素，与徐敏娟等[12]、张力维等[13]、叶青[14]的相关研究结果部分一致。分析原因：①年龄、孕次。考虑年龄越大、怀孕次数越多，子宫动脉血流阻力越大，为增加对胎盘的血液供应，致胎盘的面积增大，另外，胎盘血管生长到肌层，增加了PAS 的发生[13]。②人工流产史。本研究与美国相关的研究结果一致[15]。相关研究认为流产是与PAS 浸润程度相关的危险因素[16]。也有研究分析显示既往胎次及流产史导致的子宫内膜损伤对PAS 的影响不容忽视[17]。当手术终止妊娠时，子宫内膜受损，发生宫颈、宫腔粘连等并发症，严重者损伤的修复不可逆，甚至需行宫腔镜手术，侵入性的宫腔操作增加PAS 的风险。因此，妊娠后严格掌控流产的适应证、禁忌证，减少重复手术流产是降低PAS的重要预防措施。③孕早期保胎史。本研究结果与曹志娟等[6]的研究结果基本一致。妊娠早期发生阴道出血和使用保胎治疗可能与基底蜕膜发育不良有关，增加了发生PAS 的风险。因此，当发现先兆流产的高危孕妇时，应仔细询问病史，提高高危孕产妇的识别意识，降低产时并发症的发生。④剖宫产手术史。随着二孩、三孩政策的开放，剖宫产率随之增加。相关研究表明既往剖宫产术是发生PAS 的主要危险因素之一，且随着既往剖宫产次数的增多，PAS在世界范围内的发病率迅速上升[18-20]。研究者认为剖宫产时子宫内膜-肌层交界面的医源性损伤导致子宫瘢痕处正常的蜕膜化失败，引起异常的深层滋养层浸润可能导致滋养层的侵袭，当受精卵着床发生在蜕膜生理缺失的区域时，可见滋养细胞异常侵袭子宫肌肉和浆膜层[21]。剖宫产瘢痕刺激瘢痕组织内胎盘绒毛的异常黏附或侵犯[22]。绒毛组织在肌层内的穿透程度可能与蜕膜肌层损伤的程度有关[23-24]。因此，临床上要严格掌握剖宫产术的适应证，尽可能减少剖宫产，避免远期的并发症。加强孕期产检，识别高危孕产妇，必要时行孕期MRI 检查，进一步确定PAS 的病情程度，做好防范措施，确保母婴安全。⑤辅助生殖。本研究结果与Matsuzaki 等[25]的研究显示经辅助生殖受孕的妇女发生PAS 的风险明显高于自然受孕的妇女。考虑因接受辅助生殖的患者通常有不孕史和反复的宫腔操作史，增加了子宫内膜损伤的风险。此外，在辅助生殖过程中，患者经常服用相关激素替代，改变了宫内微环境，从而增加PAS 的风险。因此，对于辅助生殖的孕妇，要加强孕期的监护，加强PAS 的产前诊断。⑥前置胎盘。主要认为蜕膜发育不良或子宫内膜损伤可能在一定程度上增加PAS 的风险[26]。此外，这类孕妇的子宫肌层较薄，绒毛更容易侵犯子宫肌层，PAS 发生的概率也更大。

综上，PAS 的发生与年龄、孕次、人工流产史、孕早期保胎史、剖宫产手术史、辅助生殖等多因素相关。验证PAS 发生的联合预测模型ROC 曲线下面积为0.726，说明联合预测概率具有一定临床指导意义。临床应加强孕前、孕期检查，及早发现和筛查有高危因素的孕妇，尽早干预，对于有效减少PAS的发生及母婴并发症具有重要意义。本研究存在一定的局限性，如样本量较小，后续研究应扩大样本量，寻找其他更有效的指标来提高产前PAS 诊断及预测的概率。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。