睡眠健康管理系统应用于失眠患者的临床研究
2024-03-16孟意琳胡霖霖张永华
孟意琳，胡霖霖，张永华
杭州市中医院临床心理科，浙江杭州 310007
健康管理是对身体健康的监测、评估和干预的方式。健康管理广泛应用于糖尿病、高血压、冠心病、慢性肺病等慢性疾病患者的治疗中。失眠障碍是一种常见疾病，其病程可由数月至数年不等，主要表现为入睡困难、维持睡眠困难、早醒且不能再入睡等。据统计，失眠障碍的全球患病率约30%，且有逐年升高的趋势[1]。近年来，本课题组制定了一套规范的睡眠健康管理模式用于辅助治疗失眠障碍，并将其通过互联网应用程序的形式实现，在临床上取得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021 年12 月至2022 年12 月杭州市中医院睡眠障碍门诊就诊的符合《精神障碍诊断与统计手册》[2]失眠障碍诊断标准的失眠患者120 例，采用随机数字表法分为睡眠管理组和常规治疗组，每组60 例。两组患者的年龄、性别、受教育程度、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。患者均知情同意并签署知情同意书。本研究经浙江中医药大学附属广兴医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：2020LH005）。
表1 两组患者的一般资料比较（n=60）
1.2 纳入标准
①符合DSM-5 中失眠障碍诊断标准；②匹兹堡睡眠质量指数表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分≤15 分；7 项广泛性焦虑障碍量表（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）评分≤13分；9 项患者健康问卷（patient health questiomnare-9，PHQ-9）评分≤9 分；③年龄18～65 岁；④可使用或在指导下使用睡眠健康管理系统。
1.3 排除标准
①其他疾病引起的失眠；②合并严重器质性疾病者；③合并其他严重精神疾病或有严重自杀倾向者；④妊娠期女性。
1.4 方法
常规治疗组患者参照《中国失眠障碍诊断和治疗指南》[3]给予中药辨证治疗或助眠西药的基础治疗。睡眠管理组患者在基础治疗的同时联合睡眠健康管理应用程序辅助干预，患者均接受关于应用程序的使用辅导，并每日按要求进行情志调适、导引放松、起居管理和五音治疗4 个内容的干预；按时阅读系统推送的睡眠健康科普文章，完成后均需进行打卡；由研究者后台监督患者的依从性；疗程为8 周。
具体睡眠健康管理方法包括：①情志调适。阅读系统推送的有关怡情养性的节选段落，系统提供相应的译文以便充分理解，并要求患者撰写一篇200字左右的读书心得上传。②导引放松。在系统提供的呼吸导引的音频指导下进行放松训练，每次训练约15min。③起居管理。根据系统提示，在规定时间内上床睡觉（21：00-23：00）和起床（6：00-8：00），入睡和起床时都需点击系统弹窗按钮进行记录。④五音治疗。聆听系统推荐的五行音乐（首诊时由医生进行中医辨证后在系统中进行设定），音乐时长约15min。⑤健康科普。系统每3d 推送1 篇有关睡眠健康的科普文章，要求患者按时阅读。
1.5 观察指标
①PSQI 用于评定受试者的睡眠质量；②GAD-7用于筛查焦虑症状及评估严重程度；③PHQ-9 用于筛查抑郁症状及评估严重程度；④DBAS-16 用于评价受试者对睡眠的信念和态度；⑤中医症候积分用于评定受试者的中医症状，评定标准参考《中药新药临床研究指导原则》[4]，选取失眠、心烦、心悸、头痛、多虑5 个主要临床症状，根据无、轻、中、重分别计0～3 分。所有受试者在研究开始第0、4、8周时需进行PSQI、GAD-7、PHQ-9、DBAS 量表评估和中医症候积分评定。
1.6 临床疗效评价
采用PSQI减分率和中医症候积分减分率作为中西医临床疗效评定指标。减分率=[（治疗前评分–治疗后评分）/治疗前评分]×100%。临床痊愈：PSQI总分减分率≥75%；显效：PSQI 总分减分率≥50%；有效：PSQI 总分减分率≥25%；无效：PSQI 总分减分率<25%。总有效率=（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.7 统计学方法
采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行处理分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，各组治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用X2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的PSQI 评分比较
治疗前，两组患者的PSQI 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组组内比较，治疗4、8 周后，两组评分分别较治疗前显著降低（P<0.05）；两组组间比较，治疗4、8 周后，睡眠管理组评分均显著低于常规治疗组（P<0.05），见表2。
表2 两组PSQI 评分比较（±s ，分，n=60）
表2 两组PSQI 评分比较（±s ，分，n=60）
注：与治疗前比较，*P<0.05；与常规治疗组比较，#P<0.05
组别 治疗前 治疗4 周后 治疗8 周后 t4 周 P4 周 t8 周 P8 周常规治疗组 11.40±1.87 8.97±1.55* 5.70±2.27* 11.952 <0.001 17.909 <0.001睡眠管理组 11.92±1.73 7.88±1.69*# 4.35±1.34*# 16.108 <0.001 28.432 <0.001 t 1.571 –3.660 –3.966 P 0.119 <0.001 <0.001
2.2 两组患者的GAD-7 评分比较
治疗前，两组患者的GAD-7 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组组内比较，治疗4、8周后，两组患者的评分分别较治疗前显著降低（P<0.05）；两组组间比较，治疗4、8 周后，睡眠管理组评分均显著低于常规治疗组（P<0.05），见表3。
表3 两组GAD-7 评分比较（±s ，分，n=60）
表3 两组GAD-7 评分比较（±s ，分，n=60）
注：与治疗前比较，*P<0.05；与常规治疗组比较，#P<0.05
组别 治疗前 治疗4 周后 治疗8 周后 t4 周 P4 周 t8 周 P8 周常规治疗组 10.07±1.58 7.67±1.83* 6.28±2.06* 13.123 <0.001 14.585 <0.001睡眠管理组 9.63±1.66 5.82±1.67*# 3.18±1.61*# 15.861 <0.001 24.426 <0.001 t –1.465 –5.783 –9.186 P 0.146 <0.001 <0.001
2.3 两组患者的PHQ-9 评分比较
治疗前，两组患者的PHQ-9 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组组内比较，治疗4、8周后，两组评分分别较治疗前显著降低（P<0.05）；两组组间比较，治疗4、8 周后，睡眠管理组评分均显著低于常规治疗组（P<0.05），见表4。
表4 两组患者的PHQ-9 评分比较（±s ，分，n=60）
表4 两组患者的PHQ-9 评分比较（±s ，分，n=60）
注：与治疗前比较，*P<0.05；与常规治疗组比较，#P<0.05
组别 治疗前 治疗4 周后 治疗8 周后 t4 周 P4 周 t8 周 P8 周常规治疗组 5.25±1.74 4.20±1.27* 3.47±1.21* 7.641 <0.001 10.018 <0.001睡眠管理组 5.40±1.79 3.40±1.32*# 2.02±1.46*# 9.467 <0.001 12.778 <0.001 t 0.465 –3.383 –5.926 P 0.642 0.001 <0.001
2.4 两组患者的DBAS 评分比较
治疗前，两组患者的DBAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组组内比较，治疗4、8周后，两组评分分别较治疗前显著降低（P<0.05）；两组组间比较，治疗4、8 周后，睡眠管理组评分均显著低于常规治疗组（P<0.05），见表5。
表5 两组患者的DBAS 评分比较（±s ，分，n=60）
表5 两组患者的DBAS 评分比较（±s ，分，n=60）
注：与治疗前比较，*P<0.05；与常规治疗组比较，#P<0.05
组别 治疗前 治疗4 周后 治疗8 周后 t4 周 P4 周 t8 周 P8 周常规治疗组 45.57±15.24 34.25±14.27* 26.65±12.72* 16.601 <0.001 19.127 <0.001睡眠管理组 43.62±16.18 29.22±12.97*# 19.42±8.52*# 13.201 <0.001 16.108 <0.001 t –0.680 –2.022 –3.660 P 0.498 0.045 <0.001
2.5 两组患者的中医症候积分比较
治疗前，两组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组组内比较，治疗4、8周后，两组积分分别较治疗前显著降低（P<0.05）；两组组间比较，治疗4、8 周后，睡眠管理组积分均显著低于常规治疗组（P<0.05），见表6。
表6 两组患者的中医症候积分比较（±s ，分，n=60）
表6 两组患者的中医症候积分比较（±s ，分，n=60）
注：与治疗前比较，*P<0.05；与常规治疗组比较，#P<0.05
组别 治疗前 治疗4 周后 治疗8 周后常规治疗组 7.78±2.64 5.87±2.35* 4.47±2.05*睡眠管理组 8.18±2.87 4.82±1.93*# 2.60±1.42*#t 0.795 –2.674 –5.811 P 0.428 0.009 <0.001 t4 周 P4 周 t8 周 P8 周10.217 <0.001 14.205 <0.001 13.958 <0.001 16.809 <0.001
2.6 西医临床疗效评定
治疗4 周后睡眠管理组患者的总有效率显著高于常规治疗组（X2=14.803，P<0.001），治疗8 周后睡眠管理组患者的总有效率显著高于常规治疗组（X2=5.175，P<0.05），见表7。
表7 两组患者的西医临床疗效比较（n=60）
2.7 中医临床疗效评定
治疗4 周后睡眠管理组患者的总有效率显著高于常规治疗组（X2=14.106，P<0.001），治疗8 周后睡眠管理组患者的总有效率显著高于常规治疗组（X2=5.926，P<0.05），见表8。
表8 两组患者的中医临床疗效比较（n=60）
3 讨论
良好的睡眠是保证大脑进行正常运作的基础，但随着现代社会的压力越来越大，情绪问题层出不穷及不良睡眠习惯的形成，睡眠问题的发生率日益升高。睡眠问题正在逐渐成为一个突出的公共卫生问题，而其中最常见的就是失眠障碍。长期失眠严重威胁人体的健康，如引发焦虑、抑郁等多种心理问题，影响认知功能，诱发心脑血管等各个系统的疾病等[5-9]。根据指南，目前失眠障碍的主要治疗方案有心理治疗、药物治疗和物理治疗[10-11]。物理治疗作为辅助的治疗方法，疗效比较有限，药物治疗分为中药治疗和西药治疗，是临床上使用较多的主要治疗方法，但单独使用对于一些重度或难治性失眠疗效尚不满意[12-13]。心理治疗目前以失眠认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）为主，但由于耗时耗力和文化差异等因素，在国内的应用存在一定的限制。因此，寻找一种更为有效的治疗方案来解决失眠问题极具重要意义。
本研究使用的睡眠健康管理方案是基于中医睡眠调摄所制定的方案，其原理与传统的CBT-I 类似，通过调畅情志、调理起居、调和阴阳、导引放松等方法改善患者的睡眠；因其融合了传统中医的理念，故较CBT-I 更能被中国人所接受。本研究使用的应用程序中让患者阅读古籍中有关怡情养性的节选段落，通过每日潜移默化的影响促进患者良好心态的形成，这比CBT-I 中直接指出患者不正确的认知并纠正的方式显得更为委婉和更容易被接纳[14-15]。研究中睡眠管理组患者的GAD-7、PHQ-9 和DBAS 评分较常规治疗组明显下降，提示患者经过治疗后焦虑抑郁情绪及对于睡眠的认知有显著改善，也进一步验证了中医情志调适的有效性。
导引放松与CBI-I 中的放松训练类似，都是通过训练呼吸的方式让紧绷的身体得到放松。呼吸导引强调的是“动”与“静”的结合，通过呼吸让气机在身体中不断循环往复，使心境逐渐趋于宁静。课题组提供的音频多以古琴、笛、二胡等传统乐器的演奏为背景音乐，指导语和缓而深沉，患者在这种氛围中可更好地投入其中，对调摄情志也有一定的辅助作用[16-17]。起居管理的中心理念在于中医“天人合一”的思想。其认为人应与自然相应，日出而作，日落而息，达到人与自然的共通，方能“昼精夜瞑”，即在夜间安然入眠，在白天精力充沛。故本研究限制了患者的入睡和起床时间，与CBT-I 中的睡眠限制类似，但时间弹性更大，更能够顺应大多数患者的作息时间。
有研究发现，在CBT-I 睡眠限制治疗的初期，有部分患者会出现情绪问题和失眠的加重，这可能与患者适应不良有关[18-19]。五音疗法旨在通过五行音乐对于五脏的作用，不足以补之，太过以泄之，调和气血阴阳，从而使人体恢复到平衡的状态。患者在初诊时由医师辨别其中医证型，根据证型选择合适的五行音乐，从而起到和中药相似的治疗作用[20-21]。本研究主要采用PSQI 得分及失眠的中医症候积分来评定患者的睡眠情况，结果证实睡眠管理组患者的PSQI得分与中医症候积分均显著低于常规治疗组，且差异在治疗4 周后就开始显现。
本研究存在一定的不足，如采用的PHQ-9、GAD-7 等自评量表主要是通过让受试者自己按照量表内容要求提供心理、行为方面的资料，虽然便捷，但大多数受试者对于自己的情况带有一定的偏向性，会导致研究结果产生一定的偏差。另外，PSQI量表受到受试者主观认知的影响，对于一些主观睡眠良好或主观性失眠的患者，PSQI 可能无法准确测知其真实的睡眠情况，同时也受不同个体的个性差异和文化背景的影响。因此，在后续的研究中，可通过增加他评量表，使用多导睡眠监测来更加准确地评估睡眠情况等进行更深入的评估，从而增加研究结果的准确性。
综上，在基于失眠障碍常规治疗下加以线上的睡眠健康管理，可更好地改善患者的焦虑和抑郁情绪，纠正其对于睡眠的不良认知，明显提高失眠障碍治疗的有效率。本研究采用的具有中医特色的睡眠健康管理理念更加切合中国人的性格特点，在国内应用接受度更高；结合互联网应用程序的形式，充分发挥了传统中医药和现代高精技术的各自优势，为临床提供了一种更为有效的治疗方案，值得进行推广应用。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
