瑞马唑仑对老年髋关节置换术后患者苏醒质量、炎症应激及术后谵妄的影响

赵建华，王 玲，李 梅，刘秀坤，张 璐，李双江

（1.北京大学第三医院秦皇岛医院麻醉科，河北 秦皇岛 066000；2.淮南市妇幼保健院护理部，安徽 淮南 232000；3.北京大学第三医院秦皇岛医院手术室，河北 秦皇岛 066000；4.秦皇岛海港医院麻醉科，河北 秦皇岛 066000）

髋关节置换术是一种可以减轻关节疼痛、纠正畸形、恢复及提高关节活动能力的手术方法。然而，最近一项有关的研究显示，老年人在接受髋关节置换术后，躁动的发生率高达41%，严重影响了手术的疗效和患者的预后[1-2]。咪达唑仑是目前临床上最常用的麻醉药物，但是起效缓慢，而且有较大的代谢残留量，这会造成患者醒来时间较长，还会对患者的认知功能造成影响[3]。瑞马唑仑作为一种超短效苯二氮䓬类新型镇静剂，在各种全麻手术中都具有很好的应用前景，而且最近的一些研究也显示其比咪达唑仑更能发挥全麻镇静剂的作用，但鲜少在近期相关的研究中见到这两种药对老年髋关节置换术后清醒期躁动的作用[4]。基于此，本研究选取94例老年髋关节置换术患者进行前瞻性试验，旨在进一步探索瑞马唑仑在老年髋关节置换术患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2021年11月—2023年3月北京大学第三医院秦皇岛医院收治的94例老年髋关节置换术患者，依据随机数字表法分为A组、B组，各47例。A组中男30例，女17例；年龄53～75岁，平均（67.68±5.15）岁；体质量指数（BMI）19～25 kg·m-2，平均（21.32±0.81） kg·m-2；美国麻醉医师协会（ASA）[5]分级：I级15例，Ⅱ级28例、Ⅲ级4例；骨折部位：股骨粗隆间20例，股骨颈27例。B组中男28例，女19例；年龄51～77岁，平均（68.12±5.17）岁；BMI 19～26 kg·m-2，平均（21.31±0.78） kg·m-2；ASA分级：I级14例，Ⅱ级30例、Ⅲ级3例；骨折部位：股骨粗隆间18例，股骨颈29例。2组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。本研究已经本院伦理委员会批准。

1.2 纳入、排除、脱落与剔除标准

1.2.1 纳入标准 诊断符合《临床创伤骨科流行病学》[6]中相关诊断标准者；非妊娠妇女者；对本研究知情同意者；首次进行髋部手术者；满足髋关节置换术的手术各项指征者等。

1.2.2 排除标准 对本研究相关药物过敏者；伴有自身免疫性疾病、血液系统疾病者；心、肝、肾等重要器官严重损害，或凝血功能异常者；合并恶性肿瘤者；伴有意识及认知障碍者等。

1.2.3 脱落与剔除标准 出现严重副作用者；参加其他有关实验者；中途退出研究人员者等。

1.3 治疗方法

A组采用咪达唑仑（国药准字H20067041，规格：2 mL：10 mg，宜昌人福药业有限责任公司）、舒芬太尼（国药准字H20203712，规格：1 mL：50 ug，国药集团工业有限公司廊坊分公司）、罗库溴铵（国药准字H20213834，规格：5 mL：50 mg，江苏万高药业股份有限公司）进行麻醉诱导。术前进行了常规的禁食和禁水，并做了一系列的检查。进入手术室后，通过面罩给氧气，打开静脉通道，对患者进行基本的生命体征监测；静脉输注舒芬太尼0.50 μg·kg-1、咪达唑仑0.05 mg·kg-1、罗库溴铵0.60 mg·kg-1进行麻醉诱导，诱导成功后进行插管，同时进行间歇正压性机械通气。通过吸入七氟醚（国药准字H20223616，规格：250 mL，上海恒瑞医药有限公司）1%～2%进行静脉靶控输注瑞芬太尼（国药准字H20143314，规格：1 mg，江苏恩华药业股份有限公司）0.2～0.4 μg·kg-1·min-1、丙泊酚（国药准字H20223914，规格：20 mL：0.2 g，江苏盈科生物制药有限公司）4～6 mg·kg-1进行麻醉维持，在手术过程中，连续或间歇地使用肌松药物，并有针对性地使用，以保持其正常的监控值。B组将A组麻醉诱导药物中咪达唑仑换为瑞马唑仑（国药准字H20217078，规格：25 mg，江苏恒瑞医药股份有限公司）0.30 mg·kg-1，其余麻醉方式同A组一致。2组均观察至患者出院。

1.4 观察指标

1.4.1 苏醒期Riker镇静-躁动评分表（RSAS）评分 苏醒期（术后30 min内），应用RSAS[7]评分对2组镇静效果进行对应评估，RSAS评分≥5分视为躁动。

1.4.2 生命体征 在2组麻醉诱导前即刻（T0）、建立气腹前（T1）、建立气腹后（T2）、术后24 h（T3）采用动态心电监测仪（黑械注准20182210054，型号：HPC102，哈尔滨铂云医疗器械有限公司）监测心率（heart rate, HR）、平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）。

1.4.3 炎症应激 血清（2组术前、术后72 h，约6 mL 静脉血，离心参数1 900 r·min-1、11 min，离心半径8 cm）C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、白细胞介素-1β（interleukin-1β, IL-1β）、一氧化氮（nitric oxide, NO）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophic hormone, ACTH）水平检测方法：酶联免疫吸附试验（美国贝克曼库尔特有限公司提供检测试剂盒），检测仪器：全自动生化分析仪（粤械注准20152221201，型号：BS-480，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）。

1.4.4 不同时间点认知功能 术前1 d（T4）、手术结束时（T5）、T3、手术结束后7 d（T6），采用简易智力状态检查量表（Mini-mental State Examination,MMSE）[8]对2组的认知功能进行对比分析，总分30分，分数越高患者认知功能相对越高。

1.4.5 并发症发生情况 在患者术后住院期间，对2组出现的谵妄、呼吸抑制、头晕头痛、低氧血症、恶心呕吐等情况进行记录。

1.5 统计学方法

用SPSS 26.0软件分析数据。符合正态分布的计量资料及计数资料采用分别（±s）、[n（%）]进行表示，组间比较分别予以独立样本t检验及χ2检验；等级资料采用秩和检验；计量资料组内比较予以配对t检验。以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组苏醒期RSAS评分比较

与A组苏醒期RSAS评分≥5分的患者占比42.55%比较，B组的10.64%相对更低（χ2=12.261，P＜0.05）。

2.2 2组生命体征比较

见表1。

表1 2组生命体征比较（±s ，n= 47）

表1 2组生命体征比较（±s ，n= 47）

注：与A组比较，# P＜0.05；与T0比较，△P＜0.05；与T1比较，▲P＜0.05；与T2比较，□P＜0.05

组别时间HR/（次/分钟）MAP/mm Hg B组T078.22±3.46107.45±5.38 T172.52±3.64#△ 70.25±4.44#△T268.32±3.25#△▲ 82.45±4.24#△▲T372.76±2.15#△▲□ 95.13±5.86△▲□A组T079.46±3.53105.39±5.46 T166.16±3.25△ 62.16±4.57△T262.57±3.38△▲ 75.49±4.38△▲T371.44±3.23△▲□ 94.46±5.95△▲□

2.3 2组炎症应激比较

见表2。

表2 2组炎症应激比较（±s ，n= 47）

表2 2组炎症应激比较（±s ，n= 47）

注：与A组比较，# P＜0.05；与术前比较，△P＜0.05

组别时间CRP/（mg·L-1）IL-1β/（ng·L-1）NO/（μmol·L-1）ACTH/（pg·mL-1）B组术前5.62±1.146.61±1.5418.82±3.2328.74±2.28术后72 h6.81±0.44#△7.13±0.64#△25.46±2.72#△37.66±5.23#△A组术前5.53±1.176.57±1.5218.76±3.6528.86±2.12术后72 h8.96±0.36△8.85±1.06△31.13±3.14△45.35±6.37△

2.4 2组不同时间点认知功能比较

见表3。

表3 2组不同时间点认知功能比较（±s ，n = 47） 分

表3 2组不同时间点认知功能比较（±s ，n = 47） 分

注：与A组比较，# P＜0.05；与T4比较，△P＜0.05；和T5比较，▲P＜0.05；与T3比较，□P＜0.05

组别T4T5T3T6 B组25.97±0.3525.09±0.44#△27.09±0.47#△▲28.15±0.52#△▲□A组26.02±0.3823.33±0.46△25.92±0.51▲26.63±0.48△▲□

2.5 2组并发症发生情况比较

见表4。

表4 2组并发症发生情况比较（n= 47） 例（%）

3 讨论

近年来，伴随着我国步入老龄化社会，像是股骨头坏死、骨关节炎、类风湿性关节炎等的患病率也在增加，这也导致了临床进行髋关节置换手术的几率随之增加[9]。髋关节置换术是指用人工髋关节部分或全部代替髋关节，重建髋关节功能的一种修复性手术[10-12]。通过临床实践，发现采用行之有效的麻醉剂，对于确保手术顺利进行，降低患者身体的应激反应起到了积极的作用；当前，在临床上使用的主要是咪达唑仑、瑞马唑仑，但是不同的麻药所产生的效果存在差异[13-15]。

作为一种新的苯二氮卓类镇静剂，瑞马唑仑具有相对更为短暂的镇静/麻醉作用，并且与γ-氨基丁酸受体（GABA）具有较高的亲和力[16]。同时，该种药物保存了苯二氮类药物的优点，还具有咪达唑仑能够快速起效、作用的时间较短、患者能够在较短的时间内苏醒等多项优点，可对应提高患者镇痛镇静治疗的安全性[17]。近年来有研究发现，瑞马唑仑在对于老年髋关节置换术患者进行全身麻醉的诱导以及维持中，在体内主要通过非特异性酯酶快速代谢而不依赖于肝、肾功能，代谢产物无活性，因此其具有较高的安全性[18-19]。本研究中与A组比较，B组苏醒期RSAS评分≥5分的患者占比、认知功能评分更高，苏醒期RSAS评分＜5分、发生谵妄、低氧血症的患者占比则更低，进一步表明瑞马唑仑能够有效提高老年髋关节置换术患者术后的苏醒质量，可改善患者的认知功能，降低患者术后谵妄、低氧血症的发生率且具有良好的安全性。

血液中NO水平可以作为潜在生物标志物用于评估患者机体内氧化应激的损伤程度；ACTH是垂体释放的激素，可以反映人体内垂体的功能，也可以维持肾上腺的正常功能和形态，当其在机体内部的水平过高时，则意味着患者应激反应的程度就相对更高[20]。此外，无论是手术还是麻醉，都可以在一定程度上将人体的免疫系统给激活起来，从而引起周围的炎症反应，并释放出大量的炎症因子（主要包括CRP、IL-1β等）[21]。瑞马唑仑可促进患者尽快到达麻醉深度，还可作用于突触及蓝斑核上受体，抑制去甲肾上腺素的分泌进而减轻交感神经兴奋，帮助维持患者HR、MAP平稳[22]。本研究中与A组比较，B组血清CRP、IL-1β、NO、ACTH水平更低，HR、MAP更高，提示瑞马唑仑能够缓解老年髋关节置换术患者的炎症应激反应，稳定患者的生命体征。

综上所述，瑞马唑仑能够有效提高老年髋关节置换术患者术后的苏醒质量，缓解患者的炎症应激反应，稳定患者的生命体征，可改善患者的认知功能，降低患者术后谵妄、低氧血症的发生率且具有良好的安全性。由于本课题的样本数量较少，数据统计上可能会出现偏差，因此，为了更好地评价瑞马唑仑对老年髋关节置换术患者生命体征及认知功能的作用，临床后期还可以通过扩大样本量的方式来进行验证。