国内道德创伤研究的进展与展望——基于NVivo12 的质性研究*

邵嵘青，王 彧

（哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081）

2019 年10 月17 日，《新时代公民道德建设实施纲要》的颁布为推进新时代公民道德建设提供了基本遵循、指明了前进方向。在现代生物—心理—社会医学模式下，推动道德健康发展是我国构建社会主义道德体系的重要内容。道德创伤是指在特定背景下，个体或群体经历了反道德事件后导致内心所坚守的道德准则和信念受到冲击，进而给生理、心理、精神和行为等多方面带来一系列的负面影响。道德健康要求人们能按照一定的规范准则来约束自己并且支配自己的思想和行为［1］，道德创伤的发生会使个体或群体的道德健康受到消极影响，因此，加强道德创伤研究有其必要。

2015 年杨放和常运立发表了题为《道德创伤：军事医学伦理新概念》的论文［2］，该文阐述了国外道德创伤的研究主题，并对道德创伤的研究价值与意义进行了论述。自道德创伤的概念被提出以来，道德创伤相关问题被广泛讨论，近年来学术研究成果增多。有学者［3-5］对外军道德创伤的症状表现、测量工具以及防治方法进行了综述。相关的研究通常聚焦于国外的研究现状及进展，并从道德创伤的某一研究维度进行综述，缺乏对国内道德创伤研究现状及热点的宏观分析。因此，本文结合传统的文献计量法，借助质性分析软件NVivo12 对2012 年1 月至2023 年3 月间国内期刊发表的道德创伤研究论文进行定量和定性分析，凝练该领域的研究热点及研究现状。具体来讲，本文主要对国内道德创伤的研究主题、研究视角和研究对象进行梳理与分析，在此基础上对下一阶段的研究进行展望，以期为后续研究道德创伤奠定基础。

1 文献搜集与文献基本情况

1.1 文献基本情况分析

道德创伤作为一个跨学科领域的概念，来自不同学科领域的学者基于不同视角对其进行了界定。Shay［6］基于文化学视角将其界定为：在高风险的情境下，具有合法权威的人士对正义的背叛。2009 年，Litz 等［7］对道德创伤进行科学、系统的研究，首次提出了道德创伤理论模型并从心理学视角对其进行了界定：道德创伤是指个体实施、未能阻止、目睹或听闻违背自身深层的道德信念和期望的行为，对心理、生理、精神、行为和社会的持久影响。自此引发学术界的广泛讨论。由于“moral injury”这一概念源于西方，引入我国后在翻译方面具有一定的差异，且国内目前尚未形成统一共识。基于此，本研究综述以中国知网、万方、维普等数据库为平台，以“道德创伤”“道德损伤”“道德伤害”为主题词进行检索。检索时间为 2012 年 1 月 1 日至2023 年 3 月 10 日。基于道德创伤的概念内涵，对检索的文献标题、摘要、关键词进行仔细阅读，反复对比筛选，剔除重复、相关度不高的文献，最终纳入50 篇文献进行分析。各年度发文量如图1 所示。从发文量来看，期刊发表的国内道德创伤相关的研究论文总量并不多，但总体上看，相较于前几年，近几年发文数量增多，发表数量最多的年份是2020 年（12 篇）。文献期刊来源主要为《中国医学伦理学》和《医学与哲学》，其他期刊则只有零星发表。从发文影响力来看，其中引用频次最高的论文为《道德创伤：军事医学伦理新概念》（31 次）；下载量最高的论文为《心理学视角下的道德损伤》（1 872 次）。

图1 文献量年度趋势

2018 年以前，道德创伤相关研究年发文量不足5 篇，分析其原因可能为相关学者们大多基于军事医学伦理学视角开展分析和讨论，研究主题与“战争创伤”密切相关，相关研究局限于军事背景下，且未在国内引起学术界的广泛讨论。道德创伤虽起源于军事背景，但是其概念却具有丰富的内涵。社会中的各类反道德事件，例如：暴力、施虐行为，公正的缺失，个人感情遭遇背叛以及高危职业中的过失行为等都是造成道德创伤的现实诱因［1］。近年来，学者们基于不同学科视角对其进行讨论，涉及伦理学、心理学、文化学、医学、文学等多个学科领域。

1.2 文献关键词分析

本研究采用定量与定性二者相结合的方法对国内道德创伤相关研究进行分析。NVivo 作为质性研究主流的分析软件，可以收集、整理和分析文章、访谈、问卷调查、音频等非数据材料，并将相关信息点编码汇总，帮助研究者筛选有效信息，从而快速进入深层次的探究和思考。采用NVivo 进行综述的优势为：首先，使用其词频分析功能对相关研究进行分析，以初步了解国内道德创伤研究现状及热点；其次，NVivo 可对文献资料进行文本编码，进而分类整合文字与内容，将有效的信息进行量化呈现。既往的综述大多未借助相关的质性分析工具，而NVivo 的使用可以将国内道德创伤的研究主题进行横向对比，强调不同文献间的内容联系，进而提高信息整合的效率。

词频分析在一定程度上能体现出文章的集中内容和主题，为了解国内道德创伤研究领域的热点及趋势，运用NVivo12 软件对50 篇论文进行词频查询，保留出现频率在前50 的关键词，并生成了我国道德创伤相关研究的词云图（见图2）。词云图中字体越大的关键词，表明该词出现的频次越多，可表示该领域的研究热点。如图2 所示，社会、心理、行为、事件、医生、个体、患者、战争等词汇字体较突出，出现频率较高。由此可见，国内道德创伤研究主要围绕道德创伤与社会各因素之间的关系，受创者在心理、行为方面的症状表现以及创伤源事件等主题开展，并且研究对象多以个体为单位，近年来对医生道德创伤的相关研究较多。

2 分析维度的确立与构成

通过对文献进行词频分析初步了解国内道德创伤研究的现状及热点，为进一步分析文献资料，以 NVivo12 作为主要的研究工具，并以内容分析法作为主要研究方法，对50 篇文献资料进行文本编码和内容分析。编码方式为：先根据研究内容确定一级维度，即树状节点；形成研究框架；再对文献内容进行编码，形成若干子节点最后将各子节点整合到相应的树状节点中。经过分析，将50 篇文献的摘要、各级标题、关键语句等文本内容以研究主题、研究视角、研究对象三个维度对原始文献进行归类整理，并将这三个维度列为对文本编码的一级节点（见表1）。

表1 道德创伤的文献内容编码情况

其中各级维度编码的构成与分析如下：

道德创伤的研究主题。通过文献梳理，国内学者对这一研究领域的研究主题主要聚焦于道德创伤的概念、机制、症状与表现、测量与评估、预防与治疗五个方面。经过对文献内容进行编码分析，本文拟整合上述五个方面作为“道德创伤的研究主题”的二级节点来对文献内容进行分析。

道德创伤的研究对象。基于文献内容分析，研究对象可分为个体和群体，多聚焦于战争相关人员、医务人员、教师，除此之外还包括救助社工、消防人员、儿童保护机构相关人员。故本文以上述六类群体作为“道德创伤的研究对象”的二级节点进行分析。

道德创伤的研究视角。从检索的文献来看，道德创伤相关研究跨学科领域，我国学者基于伦理学、心理学、文化学、医学、社会学视角进行相关研究。除此之外，还有学者基于文学、戏剧及影视作品对道德创伤进行探讨。因此，本文将上述六个研究视角作为“道德创伤的研究视角”的二级节点。

3 文献内容分析

使用 NVivo12 对文献内容进行编码，形成以“道德创伤的研究主题、道德创伤的研究对象、道德创伤的研究视角”为树状节点，以文献原始资料为自由节点的编码体系。通过对文献内容和编码信息进行仔细研读，从道德创伤的研究主题、对象和视角三个维度对研究结果进行分析。

3.1 道德创伤的研究主题

我国研究者主要围绕道德创伤的概念、机制、症状与表现、测量与评估、预防与治疗等主题进行理论和实证的研究。

道德创伤的概念。李丹玲［8］基于动画纪录片《与巴什尔跳华尔兹》讨论了主人公福尔曼及其战友作为战争和大屠杀的参与者，遭受了战争所带来的创伤并通过道德见证对自我行为进行了反省。然而文章以文学视角对影视作品进行分析，并未正式提出道德创伤这一概念。直到2015 年，杨放和常运立［2］基于军事医学伦理学视角正式提出了道德创伤的概念：道德创伤是自我道德矩阵的倾斜或颠覆，是战争中反道德行为对个人道德良知造成的创伤。由此，国内学者便将视角转向了道德创伤这一研究主题，然而，对道德创伤概念的界定大多基于军事背景，或是引用Shay［6］基于文化学视角的定义，或是引用Litz 等［7］基于心理学视角的定义。总之，国内对道德创伤的定义缺乏规范统一的认识。艾攀［9］基于Litz 等［7］对道德创伤的定义，对中小学心理健康教师道德创伤的概念进行了界定，本文参考其概念界定，将道德创伤定义为：在特定社会文化背景下，由于经历潜在道德创伤事件后产生内心冲突，违背了自身坚守的道德准则与信念，进而对受创者的生理、心理、精神、行为和社会等方面带来负面影响。由于翻译的差异，源于国外的“moral injury”一词被译为“道德创伤”“道德损伤”以及“道德伤害”，名称的不统一、不确定影响理论研究的开展，给研究者带来了误解和偏差。笔者认为，由于道德创伤作为一种新型战争创伤范式出现，且“创伤”一词更能体现由于外力（潜在创伤源事件）作用对受创者造成的身心伤害，给内心坚守的道德准则带来了冲击，因此，将其译为“道德创伤”更能体现出其概念的缘起与内涵。

道德创伤的机制。肖楚兰等［10］对道德创伤的发生发展机制进行了探析，阐述了个体在特定道德场景下，经历了创伤源事件后，经过道德认知将创伤事件归因为道德事件，道德事件本身及其再呈现形式（二次体验）作用于道德情感并使其崩塌，当道德强度突破道德韧性时，道德创伤发生，进而产生以羞愧与内疚为主的消极情感，并给受创者的心理、行为、社会等方面带来一系列的负面影响。如果受创者能及时调和道德冲突，进行自我原谅最终达成与自我的和解，创伤就能得以修复。除此之外，有学者探讨了道德韧性作为道德创伤中的承接要素，是抵御创伤发生的关键［11-12］。冯紫雯等［13］以道德图式为切入点，阐明了道德创伤的作用机理以及创伤修补的路径策略，为理解道德创伤的发生发展过程提供了新思路。综上，国内对于道德创伤机制的研究大多停留在理论层面，虽有学者通过访谈等质性研究方法构建了医生、心理教师的道德创伤理论模型［9，14］，但理论体系还未成熟，理论模型还有待进一步推广、验证。

道德创伤的症状与表现。作为一种特殊类型的创伤，道德创伤具有其独特的表现。当遭受创伤时，个体会因良知上的谴责而产生巨大的心理压力，因此，受创者的症状表现是相对具有隐匿性的。道德创伤的症状表现可体现在心理、生理、精神、行为和社会等多个方面［7］。谭坤等［4］对国外道德创伤的症状研究进行了综述，概括为：以内疚、羞愧、失去信任为核心症状，抑郁、焦虑、愤怒、重新体验道德冲突、自残和社会问题为次要症状。此外，研究［9，14］表明，对于一些工作性质具有特殊性的社会工作者，例如医生、教师等，道德创伤可能导致职业倦怠的发生、离职意向增高。综上，国内学者在探讨道德创伤的症状与表现时，在“内疚与羞愧是其核心症状”方面基本达成统一共识，创伤的次要症状还需进一步探索研究。

道德创伤的测量与评估。黄强等［5］对国外道德创伤的测量与评估进行了综述，主要的三个量表为：道德创伤量表 （moral injury events scale，MIES）、MIES 改进版以及军人道德创伤量表 （moral injury questionnaire-military version，MIQ-M）。国外量表的开发和使用为我国开展测量与评估研究提供了参考，然而，这些量表的适用对象皆局限于战争相关人员，并未推广到社会群体。我国学者借鉴国外已有的量表，制定了以救助社工、实习医务人员、中小学心理健康教师、消防员为研究对象的量表［9，15-17］，这四个量表皆为本土化的道德创伤量表，并且已初步使用，用来评估高危职业群体的道德创伤现状。然而，量表的使用时间较短，调查研究的样本量较少，未来需进一步推广应用，量表的信度和效度有待进一步评估与验证。

道德创伤的预防与治疗。通过文献梳理发现，围绕“道德创伤防治”这一研究主题的论文共16 篇（约占所选论文数量的33%）。由此可见，创伤的防治是近几年国内学者探讨的热点话题。总结国内防治创伤的相关研究，可将其归纳为三个层面。微观层面（个体层面）：通过坚定道德信念，培塑道德韧性以抵御道德创伤的发生［12］。遭受创伤后通过认知行为疗法（cognitive-behavioral therapy，CBT）、正念法、适应性披露（adaptive disclosure，AD）等专业疗法以矫正受创者被曲解的道德认知，促进创伤修复［3］。中观层面（社会支持层面）：成立互帮互助小组，获取广泛的社会和社群支持，例如亲朋好友、社区、组织机构等［18］。也可通过与道德权威人物（如领导、道德楷模）对话以唤起道德追求，从而践行道德准则［18］。宏观方面（制度与政策）：对于道德创伤的高危群体（如军人、医务人员），需得到相应的制度与政策保障以及公众的理解与支持［15］，才能在高风险情境下有效防治道德创伤。除此之外，有学者［19，21］提出了防治道德创伤的新路径，例如：道德叙事疗法、道德两难模拟训练以及虚拟现实技术的应用等。综上，国内道德创伤的预防与治疗相关研究较多，但大多为理论性构想，防治措施的效果需通过实证研究进一步检验。

3.2 道德创伤的研究对象

随着道德创伤理论从初始的军事背景逐步推广到社会情境，其研究对象也从军人、退伍军人以及其他战争相关成员拓展到了社会背景下的社会工作者们，例如医务人员、教师、救助社工等。这些群体在不同的道德场景中所经历的创伤源事件及创伤表现具有一定的差异性，同时他们也具有共同点——工作性质具有特殊性，他们大多处于高压或高危的工作环境中，例如：军人要参与激烈的作战行动，医务人员时刻面临着抢救生命的挑战。特殊的工作性质导致他们在高危情境中面临“道德两难”困境的概率比一般职业群体高，经历创伤源事件的可能性也更大，这些职业群体是发生道德创伤的高危群体。

通过对文献梳理发现，2020 年以前，研究对象主要聚焦于战争相关人员，有学者［3，5］通过综述外军道德创伤相关研究对我国军队的道德建设提供了参考。2020 年以后，学者们以医务工作者为研究对象的道德创伤相关论文较之前显著增加。肖楚兰等［22］对COVID-19 大流行背景下国外医护人员的道德创伤进行了相关综述，以期为解决医务人员的道德创伤问题提供参考借鉴。

除此之外，常运立等［23］根据受创者的类型不同将道德创伤分为社会性创伤（领导的失信和对道德权威期望的落空造成的群体创伤）和个体性创伤（自我或他人的“恶行”造成的个体创伤）。研究对象从个体拓展到群体，一方面丰富了道德创伤的内涵，另一方面体现了这一现象不仅是个人所需面临的难题，更是整个社会需要共同关注的话题。目前国内学者在分析机制和受创者的症状表现时大多默认研究对象为个体，以群体为对象的相关研究较少。常运立等［24］首先提出了群体道德创伤的判定依据，强调创伤源事件直接挑战了群体普遍认同的道德准则从而造成群体道德创伤的发生，并分析了其发生发展机制，这为后续开展群体道德创伤的研究奠定了理论基础。

3.3 道德创伤的研究视角

常运立等［23］提出：道德创伤是一个多学科、复合型概念，涉及伦理学、心理学、文化学、社会学和军事学等多学科领域。道德创伤的概念决定了其研究是具有跨学科领域性质的，同时具有人文与社会科学属性以及自然科学属性。因此，从不同学科视角对同一本质问题进行多角度分析才能更好地理解道德创伤的内涵，并将其概念内涵进行外延。通过文献梳理发现，我国学者研究道德创伤时基于伦理学、心理学、医学、文化学、社会学视角以及文学、戏剧及影视作品展开探讨。道德的形成与发展深受社会各因素的影响，我国以社会学为研究视角的相关研究十分缺乏。谭坤等［25］梳理国外道德创伤相关文献，将国外研究视角概括为文化社会学视角、临床精神病学和心理学视角、精神信仰视角。然而，由于中西方文化背景的差异，在我国文化背景下道德的形成与发展深受中华传统文化以及社会大众普遍认可的公序良俗所影响。王璐颖等［26］首次基于文化学视角探讨了道德创伤作为一种社会文化现象体现着儒家文化的价值理想。赵若琳等［27］首次基于中医学视角讨论了道德创伤的机制及情志疗法，为道德创伤研究提供了新路径。总之，我国道德创伤相关研究主要以伦理学视角为主要研究视角，以其他学科为研究视角的论文较为缺乏。

4 反思与展望

4.1 研究存在的不足

首先，国内道德创伤的研究深度有待进一步深化。我国对道德创伤的研究仍处于起步阶段。虽然近几年的研究数量相较于前几年呈增多趋势，但相较于国外，国内的研究数量仍不多。基础理论研究较为分散，未成体系。虽然学者们对道德创伤的内涵和概念进行了广泛讨论，但尚未形成一种被学术界以及社会各界所广泛接受和认可的、系统的、成熟的理论体系；同时，大多研究仍停留在理论层次，理论研究未能有效地结合我国的国情开展具体的实践，理论性的构想未能通过实证研究进行进一步的检验，从而无法真正发挥理论对实践的指导作用。

其次，国内道德创伤的研究广度有待进一步拓展，跨学科的成果有待增加。道德创伤作为一个跨学科、复合型的概念，不仅仅是伦理学、医学等学科领域需要研究的主题，它与心理学、文化学、社会学等其他学科息息相关。单一的研究视角难以全面理解和分析道德创伤的丰富内涵，随着经济和信息技术的飞速发展，越来越多的伦理难题和道德困境摆在人们面前，这些问题都需要我们从新的视角和新的学科出发找到解决办法。

最后，国内对道德创伤研究的重视度有待进一步提高。道德创伤不仅局限于军事背景下，它可能发生在处于社会背景下的各类高危职业群体中。但是我国道德创伤的研究重点依旧集中在战争相关人员、医务工作者等职业群体中，以从事其他行业的社会工作者为研究对象的道德创伤研究未能引起人们的重视，公众对道德创伤这一话题的关注度也远远不够，例如如何保障高危职业群体的身心福祉，如何防止群体道德创伤的发生等问题尚待进一步挖掘。

4.2 国内道德创伤的未来展望

4.2.1 深化理论体系并推动实证研究

道德创伤的理论模型有待深化，研究主题的广度、深度和创新性仍有待扩展。我国关于道德创伤的内涵、机制、症状和表现、测量和评估以及防治方法等理论研究仍处于探索初期，并没有形成一套系统的理论体系，而且国内道德创伤的实证研究在数量上仍显不足。一方面，道德创伤具有浓烈的人文社会学属性，很难进行金标准的制定，再加上其临床表现本身具有的隐匿性也使其不易被观察识别，这些因素在一定程度上给实证研究的开展带来了现实难题；另一方面，理论研究体系的不完善使得实证研究的进展缓慢，测量与评价体系的缺乏使得我们无法对道德创伤进行早期识别与干预。通过对所选论文细读和编码后分析发现，采用定量的研究方法对问卷、访谈等数据进行分析的研究中，量化分析大多仅限于对调查问卷或测量数据的描述性统计报告，而没有更为深入的相互关系和影响的探究性实验设计和分析。未来需深度剖析道德创伤的影响因素，有必要进一步加强实证研究，开发并运用定量评估工具，采用多元化的研究方法和研究手段，真正做到“从实践中来，回到实践中去”。

4.2.2 拓宽研究视野并开展跨学科研究

道德创伤的跨学科属性要求其研究视角应多元化，也需要不同学科间的融合，借助其他领域的研究方法和研究成果来探究道德创伤所涵盖的不同学科领域的丰富内涵。例如可结合文化学视角，从跨文化理论出发探究中西方不同文化背景下道德创伤的诱因与发生发展机制，对比不同文化视域下的道德创伤异同。不能一味地照搬西方现有的理论成果，应结合国外当前的研究进展并参考借鉴其理论，取其精华。首先，传承中华优良传统文化，并结合我国国情，构建本土化的道德创伤研究的基本框架；其次，结合社会学视角，从群体道德创伤出发探究社会性创伤背后复杂的影响因素以及各因素之间的相互关系；最后，不能忽略道德创伤具有的自然科学属性，在实验室对受创者的神经机制进行分析，从精神医学视角探究创伤的发展机制。在创伤的防治方面，可利用先进前沿的信息技术，例如虚拟现实技术模拟“道德两难”困境并开展相应的训练［21］，丰富交叉学科和前沿领域研究。

4.2.3 关注特殊从业人群的身心福祉

一些行业的从业者在工作中成为一些暴力事件和自然灾害的第一目击者。因此，高危职业群体乃至整个社会都需要提高对道德创伤的关注度。首先，为保障从事助人行业的群体的身心福祉，需要整个社会营造良好的关怀大环境并提供各种制度保障，例如完善职工的福利保障制度，维护其身心健康；成立相应的治疗小组或机构，帮助助人者走出阴霾，使其能够以最佳的身心状态帮助需要帮助的人；整顿网络媒体舆论，利用互联网向大众传播道德创伤的相关知识，加强道德认知方面的正面宣传和引导，使公众对部分群体抱有合理的道德期待，有的群体在行业自律的前提下也能得到公众的关怀和理解。其次，需要明确不同高危职业群体的职业特性，结合不同职业道德准则和行业要求，制定具有针对性的策略与防治措施，同时深入分析各类高危职业群体在工作中需要面临的高危情境、“道德两难”困境，探讨和归纳出典型的道德创伤案例，才能有效预防并实行早期干预，从源头上阻止创伤的发生。例如，针对医生这一特殊从业群体，深度剖析医师职业精神和医生道德创伤的内在联系并建立相应的预警-修复系统［28］；医学院校和医院应将道德创伤加入培训的课程体系中，讲授道德创伤案例并进行相应的讨论和模拟训练。