临床研究中的“治疗误解”*

田 蜜

（安宁市第一人民医院医学伦理委员会，云南 昆明 650399）

临床研究的成果可直接用于疾病的预防、诊断、控制、治疗、康复和健康促进，因此，临床研究质量的提升对推动国家医学水平是至关重要的。2010—2020 年，国家药品监督管理局共收到了1 636 个创新药首次临床试验申请（investigational new drug，IND），其中有86% 来自本土药企；同时，首次IND申请数量从2010 年的29 个增长到了2020 年的428 个，年均增长率为32%［1］。我国临床研究的数量和水平在快速发展的同时，科技创新面临的科技伦理挑战日益增多，但科技伦理治理仍存在体制机制不健全、制度不完善、领域发展不均衡等问题，已难以适应科技创新发展的现实需要。2018 年“基因编辑婴儿”事件更是引发了公众对伦理问题的关注和讨论，随后我国加强了对公众的教育和宣传，希望增强伦理意识和科学素养，以推动科学研究的良性发展。近几年，伦理审查体系和制度逐渐得到完善，伦理审查质量和效率日益提高，伦理审查专业队伍不断壮大，受试者保护体系不断完善。2023 年，国家卫健委、教育部、科技部、国家中医药管理局联合颁布的《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》，进一步将“受试者”拓展为“研究参与者”，强化对人的尊重，扩大保护范围，更是体现了对研究参与者为医学研究的发展作出贡献的肯定。

伦理审查和知情同意是保障临床研究中研究参与者安全和权益的重要措施。有效的知情同意应该包含告知完全、充分理解和自主同意等要素。然而，在充分理解方面，我国学者们鲜少关注“治疗误解”（therapeutic misconception）对有效知情同意的影响，笔者通过文献检索发现有关“治疗误解”的中文文献较少。“治疗误解”自 20 世纪 80 年代由美国学者提出以来，西方国家医学生物研究领域对此进行了较为深刻的研究和探讨，对“治疗误解”影响知情同意有效性有着普遍共识。随着国家及研究各方对研究参与者安全和权益保护的重视，本文通过阐述伦理审查工作从业者对“治疗误解”的概念、背景、产生的影响因素及其对知情同意影响等的认识，以期引起研究各方，特别是研究者的重视和思考，以切实提高知情同意有效性、保障临床研究中研究参与者的安全和权益。

1 治疗误解的概念与特征

1.1 治疗误解的概念

Appelbaum 等［2］在1982 年的研究中提出了治疗误解的概念和观点。他们认为，在参与临床研究的人群中存在一种误解，即他们没有认识到研究和临床诊疗之间的关键差异，他们错误地认为自己参与的研究是为了获得个体化的治疗，以满足自身的医疗需求。即在知情同意过程中，许多研究参与者没有真正理解研究的目的和性质，尽管研究者已经做了充分的告知和解释工作，患者也被告知了研究的风险、获益、随机化等必要信息，但仍然将研究干预看作是为了提供个人最佳的医疗护理，而不是为了获取可推广普及的科学知识；患者仍然认为医生选择提供干预是基于对他们健康最好的选择。

2001 年，美国国家生物伦理咨询委员会（National Bioethics Advisory Commision，NBAC）对“therapeutic misconception”进行了类似的定义［3］，即“相信临床试验的目的是使患者个体受益，而不是为了对科学知识有所贡献而收集数据”。当个体不理解临床研究的定义目的是产生可概括的知识时，无论参与试验的受试者是否可能从研究中的干预或临床试验的其他方面获益，都可能会存在治疗误解。

1.2 治疗误解的特征

临床研究旨在推进医学科学进步，以期让更多患者获得更好的治疗效果。然而，为了保证研究的可靠性和有效性，研究人员需要进行严格的试验设计和控制。这使得患者往往无法获得个体化的、直接的治疗效果，从而产生治疗误解。

治疗误解的特征主要包括以下几个方面：①患者认为参与研究可以直接改善自身的病情；②对研究过程和研究设计存在模糊或不正确的理解；③忽视了研究的风险和不确定性，过于强调可能的获益；④对研究人员的角色和义务有误解，将其视为医生而非研究人员。

2 产生治疗误解的原因及其影响因素

治疗误解的产生与多个因素有关，其中包括研究参与者的教育水平、文化背景、信息获取渠道、参与研究的动机、对直接获益的期望、研究人员的沟通方式等。

2.1 教育水平与文化背景

教育水平和文化背景是影响患者对临床研究的理解和期望的重要因素。不同教育水平和文化背景的患者在面对新信息时具有不同的认知方式和倾向。部分患者可能会因为缺乏相关知识而更容易形成治疗误解。因此，临床研究的认知框架是重要的，而不仅仅是他们在知情同意时所获得的信息。许多研究参与者无法理解临床研究的一些重要方面，例如随机化、使用安慰剂等，这会导致他们对研究的目的产生误解。

大多数学者认为消除治疗误解就是要尽可能地完善告知研究参与者的信息，问题是，通常在同意过程中提供给患者的信息元素本身并不合理。未受过医学科学教育的研究参与者很难解释研究设计的某些含义，如随机化或盲法，当这些设计以“知情”同意的典型、孤立格式呈现时更是如此。如果一个人不理解这些概念及其在生物医学研究中的应用，那么很容易忽略那些不符合个人认知框架的信息。因此，患者可能很少关注有关随机、双盲程序、安慰剂使用等信息，从而合理地解释道，“毕竟，医学是一门技术性很强的行业，不能指望普通人了解所有这些。我知道医生会为我尽力。”

获得知情同意的研究人员应该以自上而下的方式解释临床研究方法开始，不仅描述该研究的特征（如随机化或双盲程序），还应该解释使用它们背后的原因。研究需要遵循方案，方案的制定并不是为了给研究参与者提供个体化的最有利于其健康的措施，而是为了验证某些研究假设。只有当患者理解这些方法背后的科学原因时，他们才有可能区分临床研究与常规诊疗的区别。

2.2 对研究目的的理解

患者通常认为研究人员邀请其参与临床研究是出于对其最大利益的考虑，以便为他们的健康问题提供最佳医疗护理，即使他们已经被告知了研究有关风险、获益、随机化等方面的必要信息。患者通常对研究抱有完全的“治疗”心态，并将方法学的几乎每一个方面都解释为与他们的个人健康需求相关。

在1964 年的《赫尔辛基宣言》中就提到：“在临床研究领域，必须认识到临床治疗和临床研究之间的根本区别，临床治疗的目的基本上是为患者提供治疗，而临床研究的基本目的是科学发展方面的，对研究对象没有治疗价值。”在2013 年的《赫尔辛基宣言》中更是明确“医学研究的根本目的是为产生新的知识”。

2.3 参加研究的动机及其对直接获益的期望值

如果临床研究旨在提供个人治疗，研究就永远不会使用安慰剂，限制剂量调整，限制辅助治疗，将患者随机分配到不同的治疗组等。所有这些方法都偏离了治疗的基本原则——个性化治疗符合每个患者的需要，并将患者的利益放在首位。所以当患者参与研究是为了疾病的治疗和康复时，就与“研究可能不会改善患者的病情”这一结果相背离（特别是在有安慰剂设置的临床研究中），从而产生治疗误解。

2.4 信息获取渠道

患者可以通过不同的途径获取临床学研究信息，然而，这些信息的准确性和完整性并不一致。不正确的或片面的信息可能会导致患者先入为主地对临床研究产生错误的认知。特别是为了招募的顺利而发布的一些诱导或欺骗性的信息，更容易让患者产生治疗误解。

2.5 研究人员的沟通方式

研究人员在与患者进行交流时的表达方式和信息传递能力也会影响患者对研究的理解。如果研究人员无法清晰准确地告知研究的目的、过程和风险，患者很容易形成治疗误解。并且，不可否认的是，部分患者（特别是文化程度相对较低的患者）参与临床研究是在医疗环境下出于对医生和研究团队的信任，而这种信任较少受到知情同意书措辞的影响。

虽然现在很多临床研究的知情同意书中都会模式化地描述类似的一段话用于解释“随机”，但是研究医生应该评估患者是否真正理解其含义。通过与患者深入探讨其参与临床研究的期望，以有效消除治疗误解。如果研究者发现了理解偏差的存在，且患者无法接受，应安排他们接受常规临床治疗。

2.6 治疗误解也存在于研究人员和伦理（审查）委员会成员中

治疗误解并不仅仅存在于患者，也可能存在于临床研究人员和伦理委员会成员中。这是因为治疗误解主要涉及对临床研究的目的和性质产生误解，而不仅仅是患者对治疗的期望偏差。所以当临床研究人员和伦理委员会成员不能真正理解开展研究的目的，将临床研究视为一种提供个体化治疗的机会，而忽视了其主要目的是获得可推广的科学知识时，治疗误解即产生。另外，一些临床研究人员可能存在利益冲突，例如与特定药企或医疗机构合作，或者有经济利益的考量。这些利益冲突可能导致他们更倾向于将临床研究的干预措施视为个体化治疗的手段，以满足自身或合作伙伴的利益需求。并且医生与研究者的双重身份与双重目的使得研究者会混淆研究和治疗的界限。

3 治疗误解对临床研究特别是知情同意的影响

3.1 影响知情同意的有效性

在信息告知充分的前提下，完全理解是有效知情同意的保证，治疗误解影响研究参与者对临床研究的理解，所作出的知情同意是无效的、不真实的，也就是知情同意的有效性。治疗误解可能会对知情同意的有效性产生负面影响、降低知情同意的有效性。由于缺乏对研究目的、设计和方法的正确理解，研究参与者无法全面评估参与研究所带来的风险和获益，也可能无法意识到研究可能对个人诊疗程序和结果产生的影响。

3.2 影响研究参与者的依从性

因为治疗误解，当研究参与者在参加临床研究的过程中发现实际情况与期望有所差距时，其可能会要求中途退出甚至不再配合研究的后期随访。或者，不理解研究程序背后的考量，不会严格遵守方案的规定，导致出现某些本可避免的方案偏离，有些偏离甚至可能影响研究评价指标有效性的评估。

4 “治疗误解”的意义

4.1 保护研究参与者权益

解决或降低治疗误解可以提高患者参与研究时的知情同意有效性，确保他们真正了解研究的目的、方法和风险等，有助于切实保障患者的知情同意权。

4.2 提高研究结果的可靠性

当研究参与者产生治疗误解时，他们可能会对研究结果产生偏见，期望获得更好的治疗效果。这可能导致结果的偏倚和不准确性。通过消除或降低治疗误解，真正理解研究者及背后的目的，可以提高依从性，提高研究结果的可靠性和科学性。

4.3 加强伦理合规性

解决或降低治疗误解有助于加强临床研究的伦理合规性，使知情同意同时在道德和法律层面上具备合规性。

5 治疗误解的评估

自提出“治疗误解”以来，研究人员一直试图确定其普遍程度、如何测量它、哪些因素与它的发生相关，以及它是否影响知情同意的质量和有效性。为了帮助克服这种误解，Henderson 等［4］确定了研究参与者应该理解的研究的5 个关键维度（见表1）。

表1 研究参与者应该理解有关研究方案的5 个维度

使用这些维度，可以开发特定的问卷项目，测试其可理解性，并最终结合起来对治疗误解进行综合测量。例如，基于“科学目的”维度的问题，可能包括：“本研究的目的仅在于改善参与研究的患者的健康状况”和“如果试验治疗无效，则本研究失败”。基于“研究程序”维度的问题可能包括：“研究中对患者没有好处的程序仍然可以用于科学目的”和“研究中的每一个程序都是为了帮助患者”。如前所述，治疗误解不仅存在于研究参与者，也存在于研究人员，因此以上问题应根据特定群体（如研究参与者或研究人员）进行调整。

6 降低治疗误解的方法

为了降低治疗误解的影响，需要多方努力。管理方应加强对临床研究的监督，避免提供不当诱导或欺骗性的信息，并强调研究与常规临床诊疗之间的差异。研究者应具备良好的素养，明确告知研究设计中的随机分组可能性，并了解患者的期望，解释这些期望与研究的不一致之处。此外，公众教育和宣传也是解决治疗误解问题的重要手段。

6.1 临床研究相关知识的普及

各级医疗机构、研究机构以及科普媒体应积极开展针对公众的临床研究科普活动和宣传，通过举办讲座、健康讲堂、展览等形式，向公众介绍临床研究的意义、重要性以及伦理审查的流程和目的。随着互联网和社交媒体的普及，越来越多的在线平台和社交媒体账号致力于临床研究知识的传播和普及。这些平台和账号发布有关临床研究的科普文章、视频、微博等以更加直观和易于理解的方式向公众传递临床研究的相关知识。通过临床研究相关知识的普及，大众对临床研究的认知有望得到提升，形成良好的临床研究社会环境和氛围，将有利于消除“认知框架”带来的治疗误解。

有学者担心治疗误解的消除可能妨碍研究参与者的招募进程。国外学者进行了一项随机对照研究［5］，结果显示并不会影响招募过程。试验组采用“科学认知知识重构”后的知情同意（即对受试者先进行），对照组采用传统的知情同意程序；研究对象包含了高血压、糖尿病、冠心病等常见病种的患者；评价指标是一个经过验证的10 项治疗误解量表（范围=10～50）以及参与临床研究的意愿。154 名患者参与了研究，与对照组相比，试验组的治疗误解显著降低。其知识重构的内容是提供有关临床研究背后的理论依据以及临床试验研究与常规诊疗之间的特殊差异。其中包括五个内容领域：①研究的目的是评估试验干预措施是否比标准（对照）治疗有效或更低。研究人员对这项研究感兴趣的原因是他们不知道试验治疗是否比当前的治疗标准更好；如果他们知道情况会更好，那么就不需要进行这项研究；②对随机化的描述，包括随机化背后的逻辑（即将分配给研究不同组别的选择偏倚的风险降至最低）和研究人员无法影响分配；③药物剂量和辅助用药的局限性以及为何这些局限性对研究的有效性很重要；④受试者和医生对受试者服用哪种药物以及如何保护研究设计免受预期偏见的盲目性；⑤进行以上所有操作仅是为了完善科学设计，从而确保研究结果有效，而不是为了直接改善患者的健康状况。研究结果显示：患者参与临床试验的意愿并没有统计学上的显著变化。

6.2 切实落实知情同意过程

严格执行知情同意并提升知情同意程序的质量有助于维护患者的权益和研究的合规性。在沟通中采用简单明了的语言，避免使用专业术语和复杂的科学解释，可以帮助患者更好地理解研究的本质。图表、图像等可视化工具也有助于患者更好地理解研究内容。

更重要的是，研究人员要理解知情同意的目的并不仅仅是签署知情同意书，而是让患者真正理解，所以更多的学者提倡在告知环节之后，应对患者的知情同意效果进行评估，以确认其是否真正理解。只有评估达标才可进入知情同意书签署环节。

6.3 加强医务人员、研究人员的伦理教育

治疗误解不仅存在于研究参与者，也存在于研究人员、伦理委员会成员中。所以，加强他们的伦理教育，增强伦理意识和专业水平，帮助他们了解研究伦理原则、知情同意程序和伦理审查流程等内容，可以消除来自研究人员的错误引导或暗示，更好地进行临床研究并与患者进行沟通。

6.4 加强研究过程中的沟通交流

与患者建立积极、透明的沟通渠道至关重要。定期与他们交流研究进展和结果，回答他们的问题和疑虑，可以有效防止治疗误解的发生。

研究人员应保证充足的时间与潜在研究参与者一起探讨他们进入研究的目的，然后告知研究参与者他们的某些期望与研究设计不符的地方，即关注患者的期望无法在研究设计方案内实现。

7 结论

在临床研究中，治疗误解是一个普遍存在的伦理问题。它降低了知情同意的有效性，并可能对研究结果产生负面影响。为了降低治疗误解的影响，管理方、研究人员和公众都需要共同努力，加强知情同意过程的规范化和教育工作，以保障研究参与者的权益和安全。通过解决或降低治疗误解，可以保护患者权益、提高研究结果的可靠性，以及加强伦理合规性。加强临床研究相关的知识普及、开展伦理相关教育、提供完整的研究信息、加强研究沟通等是解决治疗误解的有效方法和策略。希望本文的讨论能够为重新审视并降低“治疗误解”的影响提供一定的参考和借鉴。