北京市老年人医养结合的难点与对策：机构的视角*

谢广宽，熊冰雪，程 洁，杨 华

（1. 北京大学医学人文学院，北京 100191；2. 北京大学统战部，北京 100871；3. 北京大学统计室，北京 100871；4. 南阳市人社局，河南 南阳 473000）

第七次全国人口普查数据公布后，我国快速老龄化的问题再次成为整个社会关注的焦点之一。老年群体在全国人口中的比例越来越大，他们容易发生失智、失能、残疾情况，容易患病，往往身患多病且致死率高，对医疗的需求比其他年龄段的群体更为迫切。如何真正做到老有所养、病有所医，是当前亟须解决的重要难题，也是提升老年人获得感和幸福感的重要工作。近年来党和政府出台了一系列政策文件，努力解决老年群众这一“急难愁盼”的问题。本文分析了北京市医养结合的发展形势，通过对北京三种主要的医养结合模式进行实地调研，总结不同模式面临的困难和挑战，提出针对性的政策建议。

1 北京市医养结合面临的形势

第七次全国人口普查数据显示，全国共有141 178 万人，比2000 年到2010 年的年平均增长率下降0.04%［1］。从近年来我国人口发展变化的趋势看，今后的人口增速将继续放缓，老龄化、少子化、不婚化的发展趋势明显，这些趋势将对社会发展产生深远的影响。为此，我们要加快构建积极应对人口老龄化体系，让人民群众老有所养、老有所医。

相对全国总体而言，北京市老龄化的趋势更加严峻。2018—2022 年五年中，北京市60 岁以上老年人口占比不断上升（见图1）。截至2022 年末，北京市60 岁及以上户籍人口达到了414 万人，占户籍总人口的29.0%。65 岁及以上户籍人口301.8 万，占户籍总人口的21.1%。60 岁以上常住人口占比高出全国平均水平1.5%。北京中心城区老龄化程度比郊区高，以东城区为例：60 岁及以上户籍老人占该区总户籍人口的比例高达33.3%。从老年抚养系数上看，北京市老年系数持续上升，截至2022 年底，北京市老年抚养系数为51.1%，比上年增长3.8%。意味着按15～59 岁劳动年龄户籍人口抚养60 岁及以上户籍人口计算，每2 名户籍劳动力在抚养1 名老年人［2］。

老年人安度晚年，要“养”也需要“医”。随着年龄的增加，老年人生理功能多出现退行性的改变，身患多病、疾病他们对医疗的需求比其他年龄段的群体更加迫切。由于老年人体弱多病，很多老年人又不会使用信息化手段预约挂号，就医困难问题对他们来说更加突出。老有所养，病有所医，是提升老年人获得感和幸福感的重要工作。只有医养结合，才能有效保障老年人的基本生活质量和健康需求。2021 年，国家卫健委提出“十四五”期间，全国将建成5 000 个示范性老年友好型社区，到2035 年底，全国城乡社区普遍达到老年友好型社区标准。建立老年友好型社区，需要进一步推进医养结合。特别是要解决独居、空巢、失能（含失智）、重残等老年人“养”和“医”无缝对接的问题，促进养老服务业健康有序发展。“医养结合”一方面可以促进解决老龄人口晚年美好生活最迫切的慢病医疗、机能康复、长期照护问题；另一方面能够在分级诊疗的政策环境下充分发挥基层医疗和养老资源，以相对少的投入盘活存量医养资源，发挥社会效益，降低政府财政负担。

当前，国内医养结合主要有三种模式：一是“以医疗结合养老”，医疗机构向养老延伸，以老年医院、康复中心等机构为载体开设老年门诊、老年康复病房、护理病房或病区或养老床位；二是“以养老结合医疗”，以养老机构为载体，设立医疗单元，为老年人提供日常照护和康复等服务；三是“医养同步”，社区服务中心和社区卫生中心相结合，提供居家养老服务和医疗照护，并建立与高一级医疗机构的绿色转诊通道，为居家养老提供系统化的延伸服务［3］。

近年来，在党和政府的重视与推动下，医养结合实现了长足发展，但仍面临一些挑战，如多头管理、机制体制不顺、地区分布不均、供求矛盾突出、人才队伍专业化不够、医养结合深度不够等问题［4-6］。为了进一步了解北京市医养结合的实际状况，了解不同医养结合模式遇到的困难，调研课题组选取了北京公立医院A、私营康养中心B、基层社区医院C、养老驿站D，作为代表机构，在2021 年6—12 月通过实地调查、访谈和问卷等形式进行案例研究。针对调研中发现的问题，我们又访谈了北京市人力资源和社会保障局主管相关业务的处室负责人。下面简要介绍一下调研的主要发现。

2 医养结合面临的问题和挑战

2.1 一家向养老延伸的公立医院A

公立医院A 目前是集老年病医疗、科研、教学、预防于一体的市属三级综合医院，编制床位800 张，医院建立了老年示范病房、老年认知障碍诊疗中心、舒缓治疗与安宁疗护中心等特色科室，根据老年人“一患多病”的特点和老年医疗服务模式的改变，针对老年综合征，积极推行多学科诊疗模式，大大简化了患者的就诊流程，提高了诊疗效果。但在访谈中，医院相关科室的负责人反映医院在这方面仍面临一些困难：

①由于长护险仍然没有落地，老年人很多医疗、护理等支出无法报销，患者负担较大。

②老年医学专业在我国长期不受重视，老年科室在各大医院中相对处于弱势地位，在医保分类报销方面，有些具有老年科特色的诊疗服务没有纳入医保范围。

③占床压床的现象比较严重。尽管医院与部分养老机构签订了合作协议，经医院治疗后病情稳定的患者可以转入养老机构，但由于目前养老机构质量参差不齐，导致患者在病情稳定后，虽然已经没有在三甲医院继续治疗的必要，但患者因担心在社区和养老院无法得到有效的医疗保障，而不愿意出院转入附近的养老机构，使医院形成了较为严重的占床压床现象。

④医养合作机制不畅。医院周边设有几家养老机构，但由于关系没有理顺，养老机构和医疗机构合作很少。虽然医院有医护人员愿意去养老机构提供查房等高质量医疗服务，但养老机构并没有强烈的意愿为医生创造合适的执业环境。

2.2 一家自建三甲医院的养老机构B

私营康养中心B 位于燕郊，与北京城市副中心仅一河之隔，区位优势明显，作为行业典范进行推广，是全国唯一配套三甲医院的养老机构，也是养老行业的标杆企业之一。课题组在实地调研中发现，该企业通过自建三甲医院，形成了独特的医疗优势：首先，医院和养老机构负责人归同一集团投资和领导，二者的沟通与合作通畅，医院能对养老机构入住人员的医疗需求提供快速反应、及时服务；其次，目前国内多数养老机构的医疗合作单位大多是级别较低的社区医院，而该企业举办的三甲医院水平更高，更能赢得入住老人和家属的信赖。我们在考察时也观察到医院和养老机构内的设备很新、水平比较高，领导层的管理经验丰富。多种因素综合在一起，使得B 机构在医养结合等方面成绩显著，引领了国内养老机构的发展。通过实地考察、问卷调查及与该机构负责人的访谈，发现养老机构在推进医养结合方面面临一些亟待解决的问题：

①养老行业从业人员人才培养、职业发展体系尚不成熟，护理标准有待完善。目前养老机构的护理员平均年龄大、学历低、入职门槛低、专业训练不足，存在待遇低、招人难、晋升难、留不住等问题。养老从业人员缺乏类似医疗机构执业资格考试这样的专业认证。如在加拿大，个人取得护理员资格需要进护理院学习6 个月的理论，包括但不限于医学原理、护理技能。理论考试通过后要开展两个月的实习，两项考试都通过全国统考合格后方获得由政府颁发的证书，持证上岗。我国部分私立养老机构硬件设施已超越发达国家平均水平，但在队伍建设方面存在较大差距，有些地方的护理员没有接受过培训或者仅接受过几个小时的培训就上岗工作了，专业技能和职业素养都亟待进一步提升。

②养老机构的评级体系尚不成熟，缺乏类似医疗机构那样的有权威性的分级评审。2019 年2 月，《养老机构登记划分与评定》（GB/T 37276-2018）发布，填补了养老机构等级国家标准空白。民政部颁发了《民政部关于加快建立全国统一养老机构登记评定体系的指导意见》，就实施《养老机构等级划分与评定》、推动建立全国统一的养老机构等级评定体系提出了指导意见。在调研中我们发现，自2019 年开始进行北京市养老机构服务质量星级评定工作，截至2022 年底，北京市评定了星级资格的社区养老驿站814 家、星级养老机构458 家［2］。在与该机构管理者的座谈中，不少人指出北京市养老机构评级体系仍处于起步阶段，其采信机制尚未形成，公正性、权威性和公众认可度都需要进一步提高，以及评级的结果应用机制需要进一步探讨。

③随着京津冀一体化的推动，居住在北京市的不少老人选择在河北、天津等周边地区养老。截至2020 年，B 私营康养中心入住老人高达4 000 多名，其中98% 是北京户籍老人。我们在2021 年6 月实地考察期间，该机构的负责人反映京籍老人医保异地结算仍有困难，河北、天津等地区以承接京籍老人为主的养老机构无法享受北京市针对京籍老人发放的补贴。

④养老价格昂贵，老人经济负担较大。我们在B 私营康养中心对入住客户的问卷调查显示，在各种压力中，64% 的问卷填写者认为经济压力是他们最大的压力（见图2）。

图2 2021 年B 私营康养中心老人入住期间主要问题统计分析图

2.3 社区养老和居家养老面临的问题和困难

由于公立医院的养老床位十分稀缺、一床难求，而私立养老机构的收费昂贵，机构养老对于普通老人来说大多可望而不可即。老人养老，除了需要生活照料、医疗服务外，还需要情感慰藉和社会参与。将养老机构和医疗资源引入社区，为居家老人提供生活照料、医疗保健等服务，可以使老人们在熟悉的社会环境中享受生活，方便见到家人和邻居，缓解内心的孤独，应该成为中国养老的主流。但这种模式的成功依赖于养老机构与医疗机构，特别是与社区医院的密切合作。截至2022 年底，北京市累计建设并运营养老照料中心262 家，社区养老服务驿站1 429 家，其中星级养老驿站814 家［2］。北京市的社区医院中，有84 家社区卫生服务中心为社区老年健康服务规范化建设达标单位［2］，为老人提供健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等服务。为了深入了解情况，我们选择了某社区医院和其签约养老驿站为案例进行调研。在调研中我们发现，虽然社区医院和养老驿站都有意向合作为社区中的老人提供更方便的医疗，但合作并不顺畅。

基层社区医院C，主要服务于其所在社区的居民。根据受访者提供的资料，辖区内的老旧居民区内约有6 500人，其中60 岁以上的老人约30%。在医院领导的支持下，2011 年起探索设立家庭病床，安排护士和医生为老年人上门进行健康教育、巡诊服务，现有家床37 张，其中治疗型1 张、康复型5 张、舒缓照顾型31 张。但在实践中遇到了一些困难：①医生需要在执业地点行医，医生去患者家里提供医疗服务属于在执业地点外，有些地方执业条件不佳，在医患关系紧张的大背景下，很多医生担心万一发生医疗纠纷缺人做证，医生个人和医疗机构都要承担很大风险；②为了降低上门服务的法律风险，医生通常组队（如一医一护）上门，付出的时间成本高，但上门服务费很低（25 元左右），医务人员的付出未得到充分回报，长此以往，积极性会下降；③疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护有时需要有固定的床位，但北京市大部分社区医院都以门诊为主，保留的床位不多。由于这些困难，加上疫情防控的需要，2020 年医院暂停了上门巡诊服务。

养老驿站D，是某国资背景的公司所运营的一个社区养老品牌，有多种运营模式，目前已在北京布局大中型养老机构两家及养老驿站近百家，辐射北京47 个街道（乡、镇）和300 余社区，覆盖15 万老人，实现了主城区和城市副中心的全覆盖。其海淀区分公司运营着6 家养老驿站，我们调研的该社区驿站属于条件较好的驿站，社区免费提供了一栋三层小楼作为开展业务的场地，驿站内有一个站长和两个管家提供服务，成立后尝试与社区医院合作，开展医养结合试点，在这个过程中遇到了一些具体的问题和困难：①作为养老机构虽然可以设立护士站、医务室，但这些医疗服务对上下水、面积等都有相关规定，很多驿站不具备这些的条件，该社区驿站为社区医院提供了一间办公室，社区医院每周派一医一护巡诊一次；②有的社区（特别是功能性社区）家庭医生签约流于表面形式，签约后没有提供相应的服务；③由于时间比较短，部分老人对在养老驿站提供服务的医生信任度不高；④政府多头管理，职责不清晰。养老机构和医疗机构分别隶属于民政部门和卫生管理部门，两个部门互不隶属，存在多头管理、管理分割、资源分散的情况。养老驿站在申请建设医务室、护士站等项目建设时，需要同时争取两个部门的支持，希望政府部门之间能加强协调。

3 政策建议

对于调研中的问题，最近发布的《中共中央、国务院关于加强新时代老龄工作的意见》《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》《北京市“十四五”时期老龄事业发展规划》已经做出了相关的部署，一些受访者认为这些宏观政策需要进一步细化，为此提出如下建议：

3.1 进一步统筹协调京津冀医养结合政策

建议京津冀三地有关政府部门进一步加强协调沟通，继续完善现有京津冀一体化的医养结合政策，并将现有的《京津冀区域养老服务协同发展实施方案》等相关文件中关于医养结合扶持配套等政策进行落地。

建议北京市政府充分利用辖区内公立医疗和养老机构，通过行政规划和指引，进行资源整合和优化配置，同时做好顶层设计、制度衔接，协同推动三地医养结合进一步完善。根据北京目前的发展状况，可以重点探索在养老机构中发展医疗服务，实现医保异地结算。通过标杆养老机构的示范，破解养老机构开办难、运营难、社会资本投资养老服务业缺乏动力的难题。以此缓解人口压力，实现人口、资源、环境相协调。

3.2 加快长期照护险落地

2021 年8 月，北京市经评估的重度失能老年人约14 万，长期护理是失能老年人及家庭最突出的痛点和难点问题。我们的调研发现，降低费用是入住医院或者机构的老人最强烈的诉求，也是养老机构和医疗机构的迫切需求。根据各地的经验及相关研究结果，长期照护险是分担相关护理费用、降低老人负担的重要途径。目前北京市石景山区已经在开展长护险试点，建议总结试点经验，推动有国家财政支持的长护险尽快在全北京落地生根，减轻养老机构与个人负担，实现社会效益和经济效益双赢。2022 年北京市政府工作报告明确提出“全面推行长期护理保险”，希望这一政策能尽快落地。

3.3 加强对养老机构的标准化建设和监管

没有规矩不成方圆，建议政府协同高校、研究所、医院、养老院和民间智库等相关人才队伍，聚焦养老行业标准进行研究，制订规则，完善和落实《北京市养老机构综合监管暂行办法》等政策。通过建立健全第三方对养老机构的监管，加强过程和运营监管，确保社会办机构能够规范经营，健康发展，为行业发展发挥正向作用，从源头上杜绝不良情况发生。采取有效措施，加强养老机构和医疗机构协作，促进双方的优质资源共享。

3.4 加快养老人才队伍的专业化建设

目前，养老机构服务质量良莠不齐，从业人员资质较低、收入不高、流动性大［6-7］。建议政府出台政策加快养老机构医护人员的培养，提升他们的专业技能和职业道德素养。同时建立健全相应的执业资格认证机制，促进这个行业的专业化发展，为从业人员理顺职业发展路径。鼓励通过属地联合、校企联合等方式开展多元培训，不断为养老机构医护人员群体提供新鲜血液。

3.5 大力发展科技养老、智慧养老

发挥科技优势，将更多的信息技术、智能技术运用在养老领域，搭建医养结合信息共享平台和数据库，对接医疗健康和养老服务信息资源，实现信息共享。积极研发和推广健康管理类可穿戴设备、便携式健康监测设备、自助式健康检测设备、智能养老监护设备、家庭服务机器人等设备，降低养老服务人员的工作强度，满足老人的多样化的健康需求。

总之，北京市面对老年人口持续增加、老龄化进程加快的形势，“以医疗结合养老”“养老结合医疗”“医养同步”这三种医养结合的主要模式都面临一些亟须解决的问题，建议进一步统筹协调京津冀医养结合政策，加快长期照护险落地，加强养老人才队伍的专业化建设，强化对养老机构的标准化建设和监管，大力发展科技养老、智慧养老，努力推进医养结合持续发展，让老年居民老有所安、病有所医。

（本文主要内容曾在2022 年11 月19 日在“第15 届医师职业精神研讨会”上报告。）