ABO次侧不相合血小板输注的有效性和安全性初步研究*

阳雪新 袁咏梅 吴兆勇 苑召虎 刘珍 童欣欣 陈小卫 魏亚明

1广州市第一人民医院输血医学科，广东广州 510180；2深圳市中西医结合医院输血科，广东深圳 518104；3广东医科大学附属第二医院输血科，广东湛江 524003

患者由于疾病本身、大剂量放化疗、造血干细胞移植、创伤及其他原因，可能引起患者血小板数量减少或功能低下，从而导致存在出血风险，当血小板低于一定数值或功能低下时，患者需要输注血小板来预防出血或止血[1]。鉴于目前血小板的保存期只有5 d，且普遍存在供应不足，因此在当前输血工作中，要提供ABO血型完全相同的血小板有一定困难。DUNBAR报告他们仅能为患者提供54%的ABO同型血小板[2]，剩余的需要ABO非同型血小板来补充，因此，在临床上必要时会选择ABO非同型血小板输注[3-4]。ABO非同型血小板输注可以分为主侧不相合次侧相合、次侧不相合主侧相合和主次侧不相合3类[5]。主侧不相合次侧相合是指输注的血小板上的ABO抗原与患者血浆不相容，但是血小板制剂中的血浆与患者红细胞是相容的。次侧不相合主侧相合是指输注的血小板上的ABO抗原与患者血浆相容，但是血小板制剂中的血浆与患者红细胞是不相容的。主次侧不相合是指输注的血小板上的ABO抗原与患者血浆不相容，血小板制剂中的血浆与患者红细胞也不相容。既往研究表明选择ABO次侧不相合血小板输注有极低概率引发溶血性输血反应[6-7]，发生概率约为1/9 000～1/20 000[8-9]。为了避免溶血性输血反应这种小概率事件发生，目前我国临床上遇到紧急特殊情况且无ABO同型血小板时，一般会优先选择ABO次侧相合的血小板，而很少选择ABO次侧不相合的血小板，导致ABO非同型血小板的临床应用受到了部分限制。为了给ABO次侧不相合血小板输注提供临床经验，本研究回顾性分析比较ABO次侧不相合血小板输注与ABO同型血小板输注的有效性与安全性，并通过体外实验，预测成人输注1治疗量ABO次侧不相合血小板的溶血性输血反应风险。

材料与方法

1 临床资料收集

收集2013年1月—2023年6月广州市第一人民医院、深圳市中西医结合医院及广东医科大学附属第二医院患者的24人次ABO次侧不相合血小板输注为ABO次侧不相合组；收集同期ABO同型血小板输注610人次，用倾向评分匹配的方法，控制年龄和性别两个变量，从中筛选出拥有相似特征的24人次ABO同型血小板输注，为ABO同型组。收集两组患者的年龄、性别、临床诊断、输注血小板前后血常规、输注后肝肾功能及免疫相关指标等临床资料。血小板抗体阳性的患者不纳入本研究。

2 试剂和仪器

人ABO血型反定型红细胞试剂盒（上海血液生物医药责任有限公司生产，批号：20215349）；免疫血液学用离心机（日本久保田KA-2200）；显微镜（奥林巴斯CX21）。临床治疗所用血小板均为医疗单位法定血液供应单位供应的血小板。

3 体外交叉配血实验模拟受血者输注ABO次侧不相合血小板的溶血性输血反应风险研究

血小板原液、血小板经生理盐水20倍稀释、血小板经受血者血浆20倍稀释，再分别与相应的试剂A型红细胞或试剂B型红细胞反应，用盐水介质试管法检测反应后的红细胞凝集强度，分为A型血小板组、B型血小板组及O型血小板组。随机取3人份机采血小板按1∶1∶1混合作为体外实验所用血小板。体外实验所用机采血小板来自于广州血液中心采集的机采血小板。

4 本研究的伦理考虑

本临床试验方案、知情同意书等资料由广州市第一人民医院伦理委员会审批通过（批号：K-2020-080-01），论文涉及人血液样本研究符合伦理相关要求。

5 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件，按照年龄和性别特征用倾向评分匹配的方法筛选ABO次侧不相合血小板输注的对照组，卡钳值设为0.02，定量数据采用t检验，P值＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 回顾性分析中ABO次侧不相合血小板输注明细及病例汇总

回顾性分析共收集了24人次的ABO次侧不相合血小板，囊括了A型血小板、B型血小板及O型血小板作为ABO次侧不相合血小板的临床应用，具体见表1。ABO次侧不相合血小板输注的病例汇总表见表2。

表1 回顾性分析中ABO次侧不相合血小板输注明细

2 ABO次侧不相合血小板及ABO同型血小板输注疗效的回顾性分析结果

ABO次侧不相合组的输注前后血小板差值ΔPLT和血小板回收率PPR分别为（18.0±20.2）×109/L、（55.4±54.5）%；ABO同型组则分别为（20.6±15.4）×109/L、（61.9±48.9）%，以上指标两组间无统计学差异，t值分别为0.51、0.46，P均＞0.05，见表3和表4。这与我们前期用血栓弹力图评估血小板输注疗效的研究结果类似：与ABO同型血小板相比，ABO次侧不相合血小板同样能改善受血者凝血功能。同时，临床观察到手术病例15～17输注ABO次侧不相合血小板后能有效改善患者的出血情况。

表4 ABO次侧不相合血小板与ABO同型血小板输注的PPR值比较

3 ABO次侧不相合血小板输注患者与ABO同型血小板输注患者的住院时间及其他检验指标对比分析结果

ABO次侧不相合组患者的住院天数、谷丙转氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、IgG免疫球蛋白、IgM免疫球蛋白、CD4计数、CD8计数及B淋巴细胞计数分别为（30.4±17.8） d、（33.0±16.3） U/L、（104.9±64.7） μmol/L、（9.1±2.6） g/L、（1.24±0.83） g/L、（299.3±341.5） cells/μL、（475.7±283.9） cells/μL、（142.8±218.6）cells/μL；ABO同型组患者则分别为（29.5±17.5）d、（31.1±40.5） U/L、（95.6±55.6） μmol/L、（11.8±3.0） g/L、（0.96±0.42） g/L、（397.3±250.9） cells/μL、（622.7±406.6） cells/μL、（190.7±216.6） cells/μL，以上指标两组间无统计学差异，t值分别为0.15、0.01、0.39、1.90、1.03、0.72、0.65、0.21，P均＞0.05。见表5。

表5 ABO次侧不相合组患者与ABO同型组患者的住院时间及其他检验指标比较

4 ABO次侧不相合血小板输注的溶血性输血反应发生率

回顾性研究中有24人次的ABO次侧不相合血小板输注，输注过程顺利，患者在输注过程中无明显不适，未观察到急性溶血性输血反应发生。

5 体外交叉配血实验模拟受血者输注1治疗量ABO次侧不相合血小板的溶血性输血反应风险评估结果

1治疗量机采血小板约250 mL，成人的全血容量约为5 000 mL，两者比值约为1∶20，因此本研究体外实验选择1∶20的比例进行稀释。用ABO次侧不相合血小板与成人血浆按1∶20比例稀释，作为体外模拟成人输注1治疗量ABO次侧不相合血小板。记录ABO次侧不相合血小板经成人受血者血浆20倍稀释后与相应试剂A型红细胞（或试剂B型红细胞）反应的体外交叉配血实验结果，用血小板原液和血小板经生理盐水20倍稀释后的体外交叉配血实验结果做对照。

A型血小板组：体外模拟A型血小板输注给B型（或AB型）成人受血者。A型血小板原液与试剂B型红细胞反应结果为2+～3+，A型血小板经生理盐水20倍稀释后与试剂B型红细胞反应结果为0+～1+，A型血小板经B型（或AB型）成人受血者血浆20倍稀释后与试剂B型红细胞反应结果为阴性，见图1。

图1 体外模拟A型血小板作为次侧不相合血小板输注后的红细胞凝集结果

B型血小板组：体外模拟B型血小板输注给A型（或AB型）成人受血者。B型血小板原液与试剂A型红细胞反应结果为2+～4+，B型血小板经生理盐水20倍稀释后与试剂A型红细胞反应结果为0+～1+，B型血小板经A型（或AB型）成人受血者血浆20倍稀释后与试剂A型红细胞反应结果为阴性，见图2。

O型血小板组：体外模拟O型血小板输注给A型（或B型或AB型）成人受血者。O型血小板原液反应结果为2+～3+，O型血小板经生理盐水20倍稀释后的反应结果为0+～1+，O型血小板经A型（或B型或AB型）成人受血者血浆20倍稀释后的反应结果为阴性，见图3。

讨 论

临床上一般情况下输注血小板要求ABO同型，但在紧急特殊情况下， ABO同型血小板供应不足时，ABO非同型血小板也可以作为一种应急选择。我国目前使用的2000年版《临床输血技术规范》部分条款已过时，当时未提及血小板相容性输注的相关内容。随着输血技术及临床输血医学的不断发展，2014年初中国医师协会和中华医学会临床输血学分会发布了《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》[10]，其中提出在紧急抢救患者生命时，发现患者血型难以判断或血小板供应短缺时，可以选择不同ABO血型的单采血小板输注。2017年7月上海市医学会输血专科分会和上海市临床输血质量控制中心发布了《紧急抢救时ABO血型不相同血小板输注专家共识》[11]。新版《临床用血技术规范》（2020年版征求意见稿）在“血液的选择”这一点中提出“无法及时获取与患者ABO血型同型的血液成分时，可选择ABO血型相容的血液成分输注”。以上相关论述为ABO非同型血小板输注的研究提供了一定的依据。

欧美大部分国家及我国港澳地区ABO非同型血小板输注已成常态，国内血小板ABO非同型输注也已经存在较长时间，主要集中在AB型输给其他型，相当于血浆相容性输注，但临床医生因担心ABO次侧不相合（血浆不相容）血小板输注可能引发溶血性输血反应而鲜有人用。实际上ABO次侧不相合血小板输注导致溶血性输血反应的概率很低[2]，大约为1/9 000～1/20 000[8-9]。为了避免这种小概率事件发生，完全拒绝使用ABO次侧不相合血小板，有可能错失抢救患者生命的机会，这种选择是否值得有待探讨和反思。近年来，美国在血浆不相容输注的安全性和有效性研究方面的取得了一系列明确的肯定结果。他们将A型血浆作为通用血浆用于治疗ABO血型未知且需要紧急输注血浆的创伤患者，结果表明，对于B型或AB型的创伤患者输注A型血浆是安全的，未见溶血性输血反应和其他输血不良反应，疗效与A型同型以及O型血浆相容性患者一样[12-18]。甚至有实践表明AB型患者用低效价的A型血浆做血浆置换也是安全的[19]。在另一项675例ABO次侧不相合血小板输注临床应用研究中，100例ABO血型抗体效价大于256的非同型血小板输注，临床未见明显的溶血性输血反应发生，仅2例直接抗人球蛋白实验阳性[20]。我们统计了24人次的ABO次侧不相合血小板输注，亦未发现急性溶血性输血反应发生。也有报道表明，严重的急性溶血性输血反应仅仅发生在效价大于256的ABO次侧不相合输注个案中，且发生率极低[21]。临床上还有混合手工血小板或者单袋混合手工板供应临床，其混合输注本身会稀释个别献血者高效价抗体。我们采用了3人份的混合血小板来做体外实验，体外实验中，同样是1∶20的比例稀释，生理盐水稀释组的红细胞凝集强度存在弱凝集，血浆稀释组则为阴性，这其中ABH血型物质可能发挥了重要作用[22-23]，分泌型个体血液中有大量可以中和ABO血型抗体的血型物质，因此分泌型个体输注ABO次侧不相合血小板更安全。另外，输注ABO次侧不相合血小板时可以采取减少血小板输注剂量、洗涤血小板、筛选低效价的血小板供体、用血小板添加液代替血浆及AB血浆替代法等措施[24-27]，以进一步减少溶血性输血反应的发生。

本研究表明输注ABO次侧不相合血小板和ABO同型血小板均有效，我们前期在血栓弹力图实验体外验证输注ABO次侧不相合血小板和ABO同型血小板改善受血者凝血功能的研究中，两组间结果类似，无统计学差异[28]。林茹等亦指出紧急救治或抢救患者生命时，ABO非同型血小板输注可有效改善患者凝血功能[29]。临床试验表明：ABO同型血小板和ABO非同型血小板均能有效预防2级或以上的出血[30]。另有研究指出，与输注ABO同型血小板相比，输注ABO非同型血小板后血小板校正增加指数（CCI）显著减低，但输注ABO非同型血小板同样能起到预防出血的效果[31]。以上研究表明即使ABO非同型血小板与同型血小板的输注效果可能稍有差异，但都能起到预防出血或止血的作用，这种血小板输注效果的差异不会增加出血的风险。

我们的研究表明：与输注ABO同型血小板相比，输注ABO次侧不相合血小板后ALT和Cr未明显增高，说明输注ABO次侧不相合血小板并不会额外损伤肝肾功能；同时IgG免疫球蛋白、IgM免疫球蛋白、CD4计数、CD8计数及B淋巴细胞计数等免疫指标也未见明显升高，说明输注ABO次侧不相合血小板也不会更多刺激抗原抗体反应。

同时，本研究表明患者输注ABO次侧不相合血小板并未导致患者的住院天数增多。这一结果明显不同于ABO同型血小板输注受血者住院时间低于ABO非同型血小板输注受血者在心血管外科患者和其他外科患者的研究结果[32-33]。这种研究结果的差异可能与我们所选多为化疗和干细胞移植患者为主的血液病病种，其本身住院周期长，且以预防出血的目的有关。

综上所述，在本研究有限数据范围内我们证实了ABO次侧不相合血小板能达到预防出血或止血的效果，发生溶血性输血反应的概率极低，且输注ABO次侧不相合血小板对患者肝肾功能和免疫状态的影响与输注ABO同型血小板无差别，因此紧急特殊情况下采用ABO次侧不相合血小板输注有望成为一种新的选择。本研究的体外实验虽不能精确模拟临床患者体内实验，但可以部分模拟体内抗原抗体免疫反应情况，体外实验得出的相关结论可供参考。由于国内ABO次侧不相合血小板输注在临床上的应用不多，输注ABO次侧不相合血小板的有效性和安全性还需要收集更多的病例来验证，特别是需要收集更多外科急救止血病例及设计严密的临床对照实验来进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突