经颅磁刺激与综合营养管理改善脑梗死吞咽障碍患者进食及营养状况的效果

陈亚文 董欣 禹玲

脑梗死是由于脑组织缺氧、缺血所致的一种神经功能损伤疾病,而吞咽障碍是其常见并发症之一,脑梗死患者发生吞咽障碍会对营养物质的摄入产生直接影响,从而造成营养不良的问题,还会在进食时出现呛咳、返流、噎食等情况,导致吸入性肺炎的风险有所增加[1-2]。人体要完成吞咽动作,主要是依靠面神经、迷走神经、三叉神经、舌下神经等共同配合而成,而脑梗死会损伤皮层功能及脑神经功能,从而影响吞咽,造成吞咽障碍[3]。常规护理中对患者进行吞咽功能锻炼虽然可以在一定程度上改善其吞咽功能,但是效果有限[4]。加上患者出院后,由于其及家属缺乏相关专业知识与技能,导致患者出院后的营养需求无法获得满足,便会影响预后[5]。经颅磁刺激是近年来兴起的一种干预手段,其通过磁信号无衰减地穿过颅骨进而对大脑产生刺激,从而帮助脑梗死患者恢复神经功能[6]。脑梗死后患者进食困难,容易造成营养不足,对神经功能恢复和生活状态产生消极影响。基于此,本次研究对经颅磁刺激结合综合营养管理在脑梗死吞咽障碍患者中的应用效果进行分析,具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年8月至2021年9月于我院收治的82例脑梗死吞咽障碍患者为研究对象,按数表法将其分为对照组与观察组,每组41例。对照组男25例,女16例;年龄56～77岁,平均年龄(64.48±5.02)岁;美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分7～18分,平均(13.65±4.21)分;吞咽功能等级：3级8例,4级20例,5级13例。观察组男24例,女17例;年龄57～77分,平均年龄(64.85±5.18)岁;NIHSS评分8～18分,平均(13.72±4.34)分;吞咽功能等级：3级9例,4级20例,5级12例。2组一般资料行比较无明显差异(P>0.05)。患者均对本研究的目的、意义及风险等有所了解,且已签署同意书。

1.2 纳入标准与排除标准 (1)纳入标准：与《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]中的诊断标准相符,并经头颅CT或MRI确诊为脑梗死;经吞咽造影或纤维喉内窥镜检查确诊存在吞咽障碍且洼田饮水试验≥3 级;生命体征平稳;临床资料完整。(2)排除标准：存在精神、意识障碍者;合并内分泌代谢性疾病者;存在心、肝、肾等重要脏器功能障碍者;合并颅内肿瘤、动脉瘤或其他恶性肿瘤者;对经颅磁刺激存在禁忌证者。

1.3 方法 给予所有患者饮食、健康宣教、吞咽训练等常规护理,对照组仅行常规护理,观察组则在此基础上添加经颅磁刺激、综合营养管理。

1.3.1 经颅磁刺激：选择英国Magstim神经磁刺激器,患者取坐位,干预前先采用单脉冲磁刺激测定患者右手第一背侧骨间肌肉的运动值,并将其作为静息状态下的运动阈值;在左侧半球初级运动皮质在体表的投影位置放置线圈,根据运动阈值的测定结果,以患者能在肌电图上记录到50 μV的运动诱发电位的最小刺激强度为准;让患者握住圆形线圈,对准其头颅中央前沟的运动前区,将刺激强度设置为80%运动阈值,频率为3.0 Hz,左右刺激交替进行,2 s/次,间隔10 s后继续,每侧各刺激10 min,共20 min,600个脉冲。

1.3.2 持续营养管理：①营养评估：参考国际主流的营养风险筛查2002(NR2002)全面评估患者营养状况,结合既往病史、机体情况,制定相应的营养方案,保证饮食结构的均衡。②个性化营养支持：正常进食者,予经口营养支持,取坐位,从健侧进食,缓慢、少量开始,将食物置于舌根下刺激吞咽反射,保证咽食完成后再做数次吞咽动作,然后进食第2口食物,在此过程中不与患者交谈,避免引起食物反流;胃肠功能存在,无消化道溃疡或出血者,予肠内营养支持(EN),参照Harris-Bendict公式计算患者每天营养需求量,营养物质以蛋白质、脂肪、碳水化合物等配制,留置鼻胃管,第1天500 mL,速度20～50 mL/h,根据患者实时情况调整输注速度,以25～30 kcal·kg-1·d-1目标给予营养支持;危重、且消化功能障碍者,予全胃肠外营养支持(TPN),参照脂双能源公式配制营养液,糖∶脂为1∶1,氮0.15 g·kg-1·d-1,氮源8.5%～11.4%乐凡命氨基酸注射液,脂类20%中长链脂肪乳剂,同时按比例输注胰岛素、维生素等液体。当胃肠功能恢复时,逐渐过渡到EN。③营养指导：责任护士每天记录患者机体恢复的状况和摄入的蛋白质、微量元素、矿物质等营养物质量,由营养医师实时调整饮食方案,保证患者营养摄入均衡、足量、多样。④出院指导：向患者详细讲解疾病的相关知识,如营养食谱、饮食禁忌、饮食中遇到不良事件的处理方法和预防措施等。护理人员在患者出院后的第3天和第2周,对其进行电话随访,了解其身体情况,将随访结果汇报给医师,便于医师对患者进行综合营养管理。

1.4 观察指标

1.4.1 进食安全情况：对2组患者在进食过程中的不安全事件进行统计,若进食后出现剧烈咳嗽则为呛咳,若食物、分泌物等经口鼻反流则为口鼻反流,若患者主诉食物阻滞则为噎食。

1.4.2 机体营养状况：分别于干预前、干预1个月后抽取患者清晨空腹状态下的肘静脉血3 mL,采用酶联免疫吸附法对患者血清中的血清白蛋白(Alb)、血清前白蛋白(PAB)、血红蛋白(Hb)含量,以评估其营养状况。

1.4.3 脑血流情况：分别于干预前、干预1个月后采用北京欧瑞瑞鑫科技发展有限公司生产的KJ-2V5M经颅多普勒血流诊断仪对患者的左椎动脉血流速度、右椎动脉血流速度和基底动脉血流速度进行检测。

1.4.4 满意度：参考文献[8-9]自制护理满意度调查表,请患者对护理服务的满意度进行评价：包括及时电话随访、工作服务态度、技术水平、答疑指导、提醒复查、疾病改善程度、沟通交流、延续性服务、随访质量、综合服务,各项分值0～10分,满分100分,分值越高则说明患者的满意度越高,≥90分为非常满意,80～89分为满意,70～79分为可,60～69分为一般,<60分为不满意。满意度=(非常满意+满意)/例数×100%。

2 结果

2.1 2组进食安全情况比较 观察组呛咳、噎食、口鼻反流发生率均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组进食安全情况比较 n=41,例(%)

2.2 2组干预前后机体营养状态比较 患者干预前各项营养指标水平均无明显差异(P>0.05);干预1个月后,2组上述各项指标水平均高于干预前,而观察组各项指标水平均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后机体营养状态比较 n=41,

2.3 2组干预前后脑血流情况比较 患者干预前左椎动脉血流速度、右椎动脉血流速度和基底动脉血流速度均差异无统计学意义(P>0.05);干预1个月后,2组上述各项指标水平均高于干预前,而观察组各项指标水平均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组干预前后脑血流情况比较 n=41,cm/s,

2.4 2组满意度情况比较 观察组满意度高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者满意度情况比较 n=41,例

3 讨论

数据显示,脑梗死患者在急性期和恢复期发生吞咽障碍的概率较高,分别是46.30%、56.90%,是指患者无法将口中食物正常地送入胃部,从而影响了患者的营养摄入,极易造成营养不良[10-11]。以往临床上常对患者进行吞咽功能训练、饮食护理等常规干预,虽然吞咽功能训练可以通过活动患者的口咽部肌肉来逐渐恢复吞咽功能,但是由于脑梗死对患者的神经功能造成较为严重的损伤,想通过吞咽功能锻炼来恢复吞咽功能所需时间较长。研究发现,脑梗死患者出现吞咽障碍的主要原因是神经与皮质受损导致延髓麻痹[12]。为促进患者的快速康复,应注重对其神经功能的干预。同时,很多患者出院后由于没有医护人员在旁进行专业指导,导致机体营养状况无法获得良好改善,因此还要对患者进行持续性营养管理,以确保患者的饮食合理性,减少营养不良情况的发生[13]。

本文结果显示,观察组呛咳、噎食、口鼻反流发生率均低于对照组(P<0.05),说明观察组干预方法可以确保进食的安全性。究其原因,经颅磁刺激具有无创伤、无痛、操作简单等优点,磁信号刺激可以使机体外周神经和局部肌肉功能增强,并减少相关并发症的发生,同时还能促进中枢神经兴奋,从而推动突触结构重建,令皮层感觉区扩大,最终令中枢神经功能改善[14]。采用经颅磁刺激对脑梗死吞咽障碍患者进行干预,可以使其吞咽相关的肌群肌力有所增强,促使肌肉的运动控制能力增加,有助于受损神经元的恢复,并改善吞咽功能的皮质脑干束功能,患者的吞咽功能获得改善后,进食难度就会有所减小,噎食、呛咳、口鼻反流的情况也会相应减少[15-16]。本文在对2组营养状态进行比较时发现,观察组治疗后各项营养指标均高于对照组(P<0.05)。减少对碳水化合物、纤维素、脂肪、蛋白质等营养物质的摄入是吞咽障碍对患者产生的最直接的影响,若患者持续存在营养摄入不足的情况,随着蛋白质的不断消耗,就会出现营养不良,不利于身体康复。ALB、Hb为人体储备蛋白;PAB为肝细胞合成的蛋白质,其半衰期仅为12 h,肾功能会影响其含量,因此,对这三项指标进行检测可以有效判断患者的机体营养状况。综合营养管理中,由责任护士实时监测患者身体健康情况,并由营养医师及时根据其实际情况对膳食方案进行合理调整,同时通过随访等方式监督患者的营养干预措施落实情况,令患者即使在出院后也能自觉进行营养管理,对医护工作的依从性较高,患者的自我管理能力增强后,严格遵循营养方案进食,营养不良的风险便会有所降低,营养状况也得到了明显改善[17]。本文在对2组脑血流情况进行比较时发现,观察组各项脑血流指标均高于对照组(P<0.05)。经颅磁刺激直接作用于吞咽障碍患者的皮质运动区,可以直接兴奋整个运动系统,如大脑皮质运动中枢、皮质脊髓束、肌肉等,对皮质中去甲肾上腺素、5-羟色胺水平等进行调节,令区域性功能得以重塑,从而使神经营养水平得以提升,改善了脑部缺氧、缺血状态,加快脑血流速度[18-19]。本文对2组满意度进行比较后发现,观察组的满意度高于对照组(P<0.05)。与常规护理比较,观察组在经颅磁刺激干预后吞咽功能有所改善,在综合营养管理过程中增加了医患之间的互动,也使患者的安全感有所增加[20]。因此,经颅磁刺激结合综合营养管理可以帮助患者尽快恢复吞咽功能、改善机体营养,并减少进食不良情况,同时还根据患者的病情变化调整膳食,这一护理干预方案更符合患者的护理所需,便可提升其对护理服务的满意度。

综上所述,经颅磁刺激结合综合营养管理在脑梗死吞咽障碍患者中具有较高的应用价值,值得推广。