眼球运动训练对2型糖尿病轻度认知功能障碍的疗效观察

王璐 马京华 郑美洁 陈金金 王慧

随着我国人口老龄化加剧,老年糖尿病患者已成为糖尿病主流人群[1]。由于糖代谢异常可损害中枢神经系统,使糖尿病患者发生轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)或痴呆的风险大大增加。据统计,糖尿病使认知障碍发生的风险增加1.25～1.91倍,有64.45%的老年2型糖尿病(type 2 diabetes melltus,T2DM)患者伴有MCI[2-4]。认知功能受损可导致患者在进行双重任务时出现步态不稳、平衡能力下降[4-5],进而增加跌倒风险,严重影响患者生活质量。既往研究证实双重任务训练有利于延缓认知功能减退、改善患者步态及步行功能[6-7]。但是基于虚拟现实技术、视频游戏等模式的双重任务训练不仅受到训练场所限制还存在患者参与度不高、加重家庭经济负担等问题,不适宜在延续护理中进行推广[8-9]。研究发现前额叶皮层可执行眼球运动,眼球运动训练可通过激活中枢神经系统以及大脑皮层来改善患者认知功能以及平衡能力[10],具有简单易行、训练场所不受限制、经济安全等优势。因此本文旨在探究眼球运动训练改善2型糖尿病MCI患者认知功能及平衡能力的效果,以期为患者进行居家训练提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样的方法选取2021年8 月至2022年6月在河北省某三甲医院内分泌科进行治疗的62例2型糖尿病MCI患者为研究对象。本研究已通过伦理委员会批准(YXLL2020062)。 将研究对象随机分为对照组和试验组,每组31例。将编号、随机数字、组别密封于不透光的信封中,根据患者抽到信封中的组别,给予受试者相应的干预措施。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合《中国糖尿病防治指南2020版》制定的糖尿病诊断标准[11];②符合《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南》中MCI的诊断标准[12];③年龄≥60岁;④无需借助辅助行走设备,独立行走者;⑤眼球运动功能正常,无视觉障碍。⑥患者知情同意。

1.2.2 排除标准：①糖尿病急性并发症;②患有其他神经系统疾病(如中枢神经系统或前庭系统受损);③近6个月内参加其他认知训练。④存在严重的心、脑、肾等原发性重大疾病。

1.3 样本量n=2×[(Za/2+Zβ)σ/δ]2n每组样本量,α取0.05,Z值为双侧,Z0.05=1.96,把握度取0.9,Zβ=1.282。参考胡进等[13]研究结果σ=2.21 ,δ=1.96,n≈27,考虑到15%的失访率最终n=31。

1.4 干预措施

1.4.1 对照组：给予常规护理。饮食护理：糖尿病饮食。运动护理：建议患者在身体允许的情况下多参加运动,指导患者根据自身体质、年龄选择适合自己的运动形式如气功、站桩、八段锦、慢跑等。用药护理：严格遵医嘱用药,服药后应注意药物不良反应。

1.4.2 试验组：在对照组基础上,进行眼球运动训练。①成立干预小组：由1名护士长、1名护士、2名研究生、1名康复治疗师组成。具体人员及职能：护士长担任组长,负责运动干预实施的统筹工作;研究生实施眼球运动训练、收集资料以及后期数据分析;护士负责病人出院后随访工作。康复治疗师根据患者情况调整干预方案初稿,确定最终干预方案。②眼球运动训练方案：在院期间眼球运动训练由研究人员协助患者进行训练,出院后由患者家属协助患者进行训练。30 min/次,5次/周,共8周,在练习期间让患者休息1～2次,以避免眼睛酸胀。A 眼球活动练习：在正式眼球练习前进行眼球活动练习,让患者闭上眼睛,进行眼球的左/右、上/下、斜线运动练习,以释放眼球的张力,诱导放松。B 追踪训练：a 简单追踪训练：研究者将纸牌放于患者视线正前方,距离30 cm。固定患者头部,让患者注视纸牌,眼球追随纸牌移动,先水平,后垂直。该训练项目进行10次。b 连续追踪训练：在白纸上画出黑色圆点并在圆点上方标注数字(1、2、3、4、5),放置在患者正常阅读范围内,固定患者头部,让患者注视黑色圆点并按照数字顺序方向移动眼球。该训练项目进行10次。c 扫视训练：将2张纸牌分别放置在患者头部两侧,固定患者头部,让患者眼球在纸牌之间水平移动。该训练项目左右各进行10次。D 前庭眼反射训练：研究者将纸牌放置于患者视线正前方,距离30 cm。要求目光始终注视纸牌的同时分别向左、向右转动头部,期间研究者要保持纸牌处于同一位置。该训练项目左右各进行 10 次。E 院外干预：在患者出院前护士向患者及家属讲解眼球运动训练方法并对患者及家属的进行考核,以确保患者能够居家进行眼球运动训练。建立微信群,患者每日将训练视频上传至微信群,研究者在当日20∶00前统计训练人数,及时督促未进行训练的患者。于每周日统计患者训练次数,对于训练次数达到5次的患者发放小礼品或者微信红包,以提高患者训练依从性。F 随访管理：出院后每2周对患者进行微信或电话随访,以解决患者在训练过程中遇到的问题。

1.5 观察指标

1.5.1 连线测试-B(trail making test-B)[14]：体现执行能力、注意力的灵活性。B部分将25个数字写在正方形和圆形2种图形中,要求被试者在保证图形交替排列的同时按顺序连接数字。测试过程中研究者需及时纠正错误,若研究对象自行发现错误并改正,则不算其出错。记录完成的时间、次数,用时、错误次数与注意力成反比。

1.5.2 平衡能力：采用Berg 平衡量表(Berg balance scale,BBS)[15],问卷采用5级评分法,最高得分 56 分,分数与平衡能力成正比即分数越高平衡能力越好。量表Cronbach’s α为0.917,内容效度为0.945。

1.5.3 认知功能：采用蒙特利尔认知评估量表[16](Montreal cognitive assessment,MoCA)：该量表是筛查糖尿病MCI的重要工具,得分与认知功能呈正比。≥26分为正常,14～25分为MCI。

1.6 质量控制 (1)研究设计阶段：研究者通过查阅相关文献,完成眼球运动训练干预方案的初步设计。邀请具有丰富临床经验的康复治疗师对眼球运动训练干预方案进一步完善。正式干预前开展小规模预试验,保证了眼球运动训练干预方案的科学性、可行性。(2)研究实施阶段：每天下午由科室研究生带领患者进行眼球运动训练,为了尽可能地减少临床研究组间沾染现象,试验组所有受试者均在空病房进行眼球运动训练;在患者住院期间建立随访联系,在微信群中发送运动训练的步骤、动作要领;出院后研究者督促患者每日在微信群中发送锻炼照片、视频,鼓励患者坚持锻炼。

2 结果

2.1 2组患者干预前后注意功能比较 干预前,2组连线测试-B用时、错误次数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较,干预后试验组连线测试-B用时低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);2组错误次数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较,干预后试验组连线测试-B用时低于干预前,差异有统计学意义(P<0.05);干预后试验组错误次数与干预前相比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后注意功能比较 n=31

2.2 2组患者干预前后认知功能比较 干预前,2组MocA得分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较,干预后试验组MocA得分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较,干预后试验组MocA得分高于干预前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者干预前后认知评分比较 n=31,分,

2.3 2组患者干预前后平衡功能比较 干预前,2组Berg平衡得分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较,干预后试验组Berg平衡得分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较发现,干预后试验组Berg平衡得分高于干预前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者干预前后平衡得分比较 n=31,分,

3 讨论

3.1 眼球运动训练有助于延缓2型糖尿病轻度认知障碍患者认知功能减退 注意力作为认知功能的一部分,整体认知功能会因注意功能损伤而下降。眼球运动训练有助于改善患者注意功能与认知功能(P<0.05)。分析原因发现,2型糖尿病MCI患者注意功能受损主要表现在注意执行控制、注意持续功能等方面[17]。在进行测试时,患者需要抑制无关的图形和数字,找到带有正确图形的数字,此过程涉及到执行控制中的注意与冲突抑制功能。相关研究显示, 2型糖尿病MCI患者与注意执行控制相关的大脑区域如前额叶、前扣带皮层等部位存在明显萎缩[18]。大脑前额叶皮层可执行眼球运动,当进行追踪训练时,患者眼球需根据物体不断移动,此过程可兴奋大脑皮层相关区域(如前额叶、额叶、顶叶、颞叶等部位),增加受损部位脑血流量,提高脑代谢率和神经细胞的兴奋性,有助于改善患者注意功能,延缓认知功能减退[19]。本研究结果显示干预后2组患者连线测试-B错误次数无显著差异,可能与本研究所纳入患者的认知功能障碍损害程度较轻,发生连线错误次数较少有关。此外眼球运动训练符合双侧运动原则,该训练可能通过刺激左右脑的高级情景记忆,增强了大脑半球间的相互作用这一机制来改善认知功能[20]。

3.2 眼球运动训练有助于提高2型糖尿病轻度认知功能障碍患者的平衡能力 在进行日常身体活动时,平衡状态的维持需要运动功能、中枢神经系统、感觉系统共同配合。本研究结果表明,眼球运动训练有助于提高患者平衡能力(P<0.05)。分析原因如下：(1)研究发现认知功能与平衡之间存在密切联系,平衡能力会随着认知功能受损呈下降趋势,因此眼球运动训练可通过改善认知功能间接提高患者的平衡能力。(2)大脑皮层颞前叶是本体感觉中枢,顶枕沟与视觉平衡密切相关,眼球运动训练可提高顶叶、颞前叶等大脑区域的兴奋性,对于改善视觉和本体感觉功能具有积极作用,进而改善患者平衡能力[21]。(3)在感觉系统中2型糖尿病患者利用前庭功能维持平衡能力下降最为明显。眼球运动训练中的前庭眼反射训练能够刺激视觉系统连续看到人脸前的物体,进而激活前庭眼反射,促进视觉与前庭系统的相互作用,从而维持姿势稳定,改善患者平衡能力。扫视训练可以改善扫视效率、降低潜伏期、提高准确性,并使患者头部运动时产生自主扫视,用以代偿前庭眼动反射不足。

综上所述,眼球运动训练能够改善2型糖尿病MCI患者认知功能以及平衡能力。相较于认知-运动训练而言,眼球运动训练经济安全、操作简单、不受时间、空间限制,患者学会后可进行居家训练,因此本研究能够为老年糖尿病MCI患者进行居家康复训练提供一个新思路。