双能X线吸收测定法联合骨折联络服务对髋关节骨折患者预后效果分析

李通宪 高峰 武飞 杨建波

人口老龄化是我国现在面临的一个严重问题,老龄人口的增加成为沉重的社会负担,因高龄而导致的骨质疏松症患者也在不断增加。骨质疏松是指患者骨密度下降,骨的脆性增加,它是一种全身性骨骼疾病。该病会导致脆性骨折,又称为骨质疏松性骨折。国内外的统计均发现其发病率逐年增高[1]。骨质疏松性骨折较一般骨折更为严重,其预后更差,因患者发生再次骨折的概率很高。有研究表明有椎体骨质疏松性骨折史的患者发生二次骨折的风险是无骨质疏松性骨折史患者的4～5倍[2]。另外有研究发现,非椎体骨质疏松性骨折患者术后2年随访,二次骨折的概率是非骨质疏松患者的2倍[3]。二次骨折不但增加治疗费用,而且大大提高了患者致残或病死的风险,因此积极有效的抗骨质疏松治疗是非常必要的,其中“骨折联络服务(fracture liaison service,FLS)是近年来国内外最为流行的预防骨质疏松患者二次骨折的治疗方案。该治疗模式在多个国家被广泛开展[4-5]。双能X线吸收测定法(DXA)以股骨颈为检测位点。提供了一种统一的、可广泛使用的计算BMD值的方法。1994年WHO根据 BMD值≤2.5 SD 制定了骨质疏松症的实用性定义,该评分已成为骨质疏松症的诊断标准[6]。本研究对我院老年髋部骨折住院患者实施DXA联合FLS治疗模式的初步临床效果进行总结,以期对骨质疏松性骨折患者的治疗提供一种新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院2018年6月至2020年6月诊断为骨质疏松且未实施FLS的髋关节骨折患者为对照组,以2020年7月至2022年6月诊断为骨质疏松且实施了FLS干预的髋关节骨折患者为试验组。2组患者均为50例,其中对照组男26例,女24例;股骨颈骨折31例,粗隆间骨折19例;试验组男25例,女25例;股骨颈骨折28例,粗隆间骨折22例。2组间性别比、年龄及骨折部位分布具有均衡性。见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较 n=50

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①年龄≥60岁;②诊断为股骨颈骨折、股骨转子间骨折;③BMDT值≤2.5 SD。(2)排除标准：①多发性创伤者;②开放性骨折者;③合并神经血管损伤者;④肿瘤所致病理性骨折者。

1.3 股骨颈骨密度检查 用美国GE公司生产的Hologic双能X线骨密度仪进行骨密度测定,仪器每日进行常规质控。 研究对象采取仰卧位,双下肢固定于专用托架上,待检测的下肢内旋 6°～10°,测量其左侧股骨颈的BMD 值,如有左侧股骨颈骨折史,则测量对侧股骨颈的BMD。

1.4 FLS干预模式 由骨科、内分泌科、医学影像科的医师及护士组成FLS小组。纳入试验组的骨折患者入院后,创伤骨科医生主导骨折治疗。由影像科医师进行骨密度测定及骨质疏松情况评估。内分泌科医师根据患者的骨质疏松评估结果开始相应的抗骨质疏松治疗;护士负责对患者及家属进行康复训练及预防跌倒的宣教工作,制订并登记患者门诊随访时间表。患者门诊随访时,创伤骨科医生评价手术治疗效果、指导功能训练及进行预防跌倒宣教;FLS小组人员评价骨质疏松情况及其治疗效果、优化或调整抗骨质疏松治疗方案,并在入院、出院及出院1年时进行3次患者骨质疏松自我认知评价表调查。

1.5 随访 以电话、门诊、住院等多种方式随访,分别于患者入院时及出院1年后随访患者的骨质疏松情况及是否发生二次骨折、以测评量表方式评估患者的自我管理情况、通过门诊检查血清25(OH)D3。随访术后6个月髋关节Harris评分情况。

1.6 自我认知评价表 结合国内同行经验及本院患者实际情况制定的百分制评价表现,包括骨质疏松基本知识20分、骨质疏松危害相关内容30分、骨质疏松预防与治疗内容30分、防跌倒与二次损伤训练20分。

1.7 Harris评分 由两位关节骨科高级职称医师完成。采用Harris髋关节评分标准进行髋关节功能评价,满分100分,分数越低,关节功能越差。为了保证评分的客观性,两位医师分别评分,取其评分的平均值,如两位医师评分差距较大(>10分)需要组织科室其它人员共同讨论决定分值。

1.8 统计学分析 应用SPSS 25.0统计软件,采用单样本K-S检验对所有计量资料数据进行正态性检验,符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料采用 Wilcoxon秩和检验。计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 二次骨折发生率 随访2组患者二次骨折发生率,评价防跌倒宣教与骨质疏松预防效果。对照组术后累计发生二次骨折12例,发生率24%(12/50);实验组术后累计发生二次骨折3例,发生率6%(3/50)。2组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者二次骨折发生率比较 n=50

2.2 宣教率 FLS实施后医务人员宣教率较前提高,实施FLS前的宣教率只有8%,且宣教不充分。出院时患者的骨质疏松自我认知评分只有35(35,40)分,出院1年后该评分为40(35,45)分。实施FLS后医务人员宣教率明显提高,本研究试验组患者入院宣教率98%,仅有1例认知障碍患者宣教失败。出院和出院1年的骨质疏松自我认知评分分别为80(70,85)分、80(75,85)分,2组患者入院宣教率、出院时与出院1年骨质疏松自我认知评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者医务人员宣教率及患者自我认知评分比较 n=50

2.3 骨质疏松情况 通过测量患者股骨颈的BMD评估骨质疏松情况。入院时2组患者BMD(SD)对照组为-3.58±0.31,试验组为-3.59±0.27,2组差异无统计学意义(P>0.05)。出院1年后2组患者BMD(SD)对照组为-3.67±0.31,试验组为-3.37±0.21,2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者入院前后骨质疏松情况比较 n=50,

2.4 髋关节Harris评分 通过髋关节Harris评分评估2组患者髋关节功能恢复情况。入院时2组患者髋关节Harris评分：对照组为(9.70±2.47)分,试验组为(9.68±2.56)分,2组差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月髋关节Harris评分：对照组为(79.54±4.35)分,试验组为(90.06±2.74)分,2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 髋关节Harris评分 n=50,分,

2.5 血清25(OH)D3比较 入院时2组患者血清25(OH)D3差异无统计学意义(P>0.05)。出院1年2组患者血清25(OH)D3,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 血清25(OH)D3比较 n=50,nmol/L,

3 讨论

目前在国外尤其是欧美国家,FLS骨折管理模式已经开始广泛应用,诸多研究表明其治疗效果明确。这些国家对已经证实为骨质疏松性骨折的患者,约80%会进行FLS和骨质疏松系统性治疗,尤其是一些髋部骨折患者,推荐治疗比例更高[7-8]。我国目前FLS骨折管理应用基本处于空白状态,只有少数几个专科医院可见应用报道;这一方面是因为FLS骨折管理模式进入我国比较晚,另一方面则是因为FLS的治疗是一个多学科合作模式,而且其医疗效果及经济效益难以明确,因此在一些地区的推广受到限制。

FLS有4个方面的内容：骨质疏松性骨折患者的诊断,相关危险因素的评估,系统性的抗骨质疏松治疗,对患者的长期随访与宣教[9]。我们的研究正是基于这4个方面的内容,成立了包括骨科、内分泌科、医学影像科医护人员在内的专业化团队,从骨质疏松的测量评估、骨质疏松危害与预防的宣教及患者出院后的随访服务几个方面入手,通过对数据的统计分析发现,试验组在骨质疏松预防的认知、骨质疏松治疗情况及二次骨折的预防方面都明显优于对照组。近年来也有很多团队的研究成果证实专职FLS人员的价值[10-11]。

既往没有采取FLS治疗前我院对确诊为骨质疏松的患者并没有系统化的宣教工作,宣教内容也不全面,医务人员也没有宣教的意识和经验,我们随访的50例患者中只有16例接受过骨质疏松危害与预防的宣教,而且多数患者接受的宣教不是系统性的,内容多不全面。采取FLS后基本所有的患者都接受了系统而全面的宣教,只有1例存在认知功能障碍的患者没有接受全面的宣教。宣教内容与患者骨质疏松自我认知量表结合,主要包括骨质疏松的概念、骨质疏松的危害、骨质疏松的预防与治疗、患者防跌倒的训练与髋关节术后功能恢复的锻炼。

在研究过程中我们为每位患者进行了3次量化测评,目的是了解患者对骨质疏松的概念、危害、预防与治疗的了解程度,以及患者的防跌倒能力与髋关节术后功能恢复能力。该评分表内容与骨折联络小组人员宣教内容相关联,在了解患者对骨质疏松相关内容掌握程度的同时,还可用于评价宣教结果及提高宣教质量,并结合患者评分结果加强后续宣教侧重点。在时间上我们选择了入院时进行1次,目的是了解患者宣教前对相关内容的掌握情况,出院时进行1次,目的是了解宣教后患者对相关内容的掌握情况,另外还在出院1年后进行1次,目的是了解医务人员的持续性宣教情况及患者的自我管理程度。

骨密度检测对于骨质疏松症的诊断、预测骨折风险和监测疗效均十分重要。这方面我们有专业的影像科医师及高端的仪器设备。主要采用的是双能X线骨密度仪对健侧股骨颈进行骨密度测量。目前该设备测定的骨密度是诊断骨质疏松的“金标准”。WHO的国际通用骨质疏松症的诊断标准为股骨颈T ≤-2.5SD[12-14]。我们对试验组患者的纳入正是基于此标准。包括患者术后的骨密度随访,也是基于双能X线骨密度仪对患者同一部位的测量。通过对患者骨密度的多次检测,我们发现采取FLS的实验组患者骨密度恢复情况要明显高于对照组,2组在术后1年进行比较,有明显的统计学差异(P<0.05)。

FLS的治疗的最终目的是改善患者骨质疏松情况,提高患者对骨质疏松的认识,减少因为骨质疏松而导致的次级损害,从而提高患者的生活质量,降低由此而引发的家庭负担和经济负担[15-17]。随访1年我们发现试验组患者二次骨折发生率要远低于对照组,且对比有统计学差异(P<0.05)。试验组患者血清25(OH)D3也明显高于对照组(P<0.05),提示患者已经对骨质疏松的预防有较高的认知并付之行动。这与医务人员的宣教积极宣教关系密切,使患者能够明确认识到骨质疏松的危害,获得了一定的防跌倒知识和骨质疏松预防策略。

本次研究我们还对2组患者的髋关节Harris评分进行了随访和分析,目的是通过这一指标来综合性的判断FLS对患者髋关节功能恢复是否具有优势。为了保证评分的客观性,我们由两位高级职称的骨关节科医师分别进行评分并取平均值。结果表明,经过医务人员宣教、防跌倒预防、骨质疏松治疗等一系列积极干预,试验组患者髋关节Harris评分要高于对照组,且差异有统计学意义(P<0.05)。FLS能够系统性指导患者进行健康有效的髋关节功能恢复锻炼,并预防患者因骨质疏松与跌倒等意外因素而导致二次损失,因此在骨质疏松性髋关节骨折患者术后康复中具有重要意义。

综上所述,“FLS” 治疗模式可有效改善患者的骨质疏松情况,提高患者对骨质疏松的的认知,减少因骨质疏松而导致的二次损伤,提高患者的生活质量,降低家庭负担。通过双能X射线骨密度仪进行实施骨密度测量随访,可以有效监测患者骨质疏松情况,指导医务人员调整治疗措施,两者结合可以取得更好的医疗效果,值得临床推广应用。