严重呼吸衰竭患者早期肺康复后撤机失败的影响因素

宋振芳 彭先美 欧平雪 刘建鹏

严重呼吸衰竭是由肺组织病变、呼吸道病变等引发的具有预后差、进展快、病情复杂、发病率高等特点的呼吸系统疾病[1-2]。多数严重呼吸衰竭患者需通过有创或无创通气进行治疗,虽然可有效缓解患者临床症状,使患者生存率提升,但不同病情患者治疗后通气治疗效果存在差异,且患者首次撤机失败率较高,而撤机失败患者需在48 h内再次插管,进而导致患者住院时间延长、病死率上升,因此对严重呼吸衰竭患者撤机失败影响因素进行准确分析,为提升撤机成功率,改善预后的重要手段[3-4]。早期肺康复可在患者昏迷、镇静时进行关节活动,起到预防关节挛缩作用,同时可改善患者气道内压力,有利于肺泡内气体交换[5]。基于此,本文研究中分析了严重呼吸衰竭患者早期肺康复后撤机失败,以期为严重呼吸衰竭患者撤机成功率提升提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2022年1月钦州市第一人民医院收治的135例严重呼吸衰竭患者作为研究对象,男72例,女63例;年龄45～71岁,平均年龄(58.26±12.40)岁;病程6～11 d,平均病程(8.12±1.35)d;合并高血压31例,未合并高血压104例;合并高血脂33例,未合并高血脂102例;合并糖尿病25例,未合并糖尿病110例。患者对本研究内容均已知情并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：患者均符合《呼吸急危重症诊疗概要》[6]中的诊断标准,二氧化碳分压>50 mm Hg或静息时氧分压<60 mm Hg。(2)排除标准：合并风湿性心脏病者,近1个月内使用免疫抑制剂治疗者,合并肝肾功能障碍者,合并免疫缺陷者,合并急性肺栓塞者,合并传染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 早期进阶式肺康复方法：首先对患者病情稳定情况进行评估,进而制定肺康复时间、强度：①成立小组：包括康复治疗师、呼吸治疗师、心肺康复专科护士各1名,营养师1名,医生2名,护士3名,医生主要负责患者神经、呼吸、循环系统状况评估及活动禁忌证统计;呼吸治疗师对肺康复进行全程指导,并协助医生制定方案;康复治疗师对医生进行协助;营养师依照患者营养状况对营养方案进行制定;护士对患者康复效果进行动态评估。②方案实施：A第一阶段：若患者镇静或无意识,由康复治疗师进行四肢关节活动,每个关节需重复10次,如腕关节伸展、屈曲,手指及上肢屈曲、伸展,2次/d,同时将床头抬高30°,进行痰池清理;B 第二阶段：患者意识恢复后同样进行关节活动,每个关节重复10次,主要包括下肢直腿抬高、上肢抬高、踝泵运动等,2次/d,同时进行吞咽功能训练,痰池清理、呼吸道廓清管理;C 第三阶段：待患者意识清楚后,在第二阶段基础上协助患者于床沿坐立,在气道通畅前提下行腹式呼吸、位深呼吸、阀值吸气肌训练器训练,同时进行K点酸醋刺激,吞咽功能训练;D 第四阶段：病情允许情况下,指导患者行床边踏步、穿衣、床边站立、漱口等,同时进行全身呼吸操训练,此外建立包括康复方案、指脉血氧、每日生命提升等的康复记录,同时预防不良事件发生。

1.3.2 临床情况、并发症统计：对所有患者ICU住院、带管、呼吸机使用时间、并发症(谵妄、深静脉血栓、相关性肺炎)发生情况进行统计记录。

1.3.3 撤机失败标准：以患者撤机后通过SBT,且在拔出气管导管后48 h后仍可进行自主呼吸,无需再次气管插管判定为撤机成功,以患者未通过SBT,拔出气管导管后48 h后需再次插管为撤机失败。

1.3.4 调查方法：我院自制的调查问卷,一般资料内容由患者监护家属进行填写,实验室检测指标内容医护人员填写,共发出问卷135份,收回130份,回收率96.30%。一般资料包括[性别(男,女)、年龄(≥65岁,<65岁)、合并基础疾病(是,否)、NYHA心功能分级(Ⅰ～Ⅱ级,Ⅲ～Ⅳ级)、入住ICU时间(≥10 d,<10 d)、BMI(≥24 kg/m2,<24 kg/m2)、平均动脉压(≥105 mm Hg,<105 mm Hg)、多器官衰竭(是,否)、机械通气时间(≥10 d,<10 d)、APACHEⅡ评分(≥20分,<20分)、SOFA评分(≥5分,<5分)、PETCO2(≥40 mm Hg,<40 mm Hg)。实验室指标包括血清白蛋白(≥210×109/L,<210×109/L)、CK-MB(≥6 U/L,<6 U/L)、cTnI(≥120 μg/L,<120 μg/L)。实验室指标均由我院实验室检测获得。该问卷Cronbach’s α信度系数为0.853,内容效度指数为0.887,提示该问卷具有较好的信效度水平。

2 结果

2.1 不同撤机情况严重呼吸衰竭患者临床情况分析 与撤机成功严重呼吸衰竭患者比较,撤机失败患者ICU住院、带管、呼吸机使用时间较长,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同撤机情况严重呼吸衰竭患者临床情况 d,

2.2 不同撤机情况严重呼吸衰竭患者并发症发生情况分析 与撤机成功严重呼吸衰竭患者比较,撤机失败患者并发症发生率较高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同撤机情况严重呼吸衰竭患者并发症发生情况 例(%)

2.3 严重呼吸衰竭患者早期肺康复后撤机失败的单因素分析 结果显示,严重呼吸衰竭患者早期肺康复后撤机失败与性别、入住ICU时间、BMI、平均动脉压无关(P>0.05);≥65岁、合并基础疾病、NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、多器官衰竭、血清白蛋白<210×109/L、CK-MB≥6 U/L、cTnI≥120 μg/L、机械通气时间≥10 d、APACHEⅡ评分≥20分、SOFA评分≥5分、PETCO2≥40 mm Hg的严重呼吸衰竭患早期肺康复后撤机失败发生率较高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 严重呼吸衰竭患者早期肺康复后撤机失败的单因素分析 例(%)

2.4 严重呼吸衰竭患者早期肺康复后撤机失败的多因素分析 以早期肺康复后撤机情况为因变量(成功=0,失败=1),选择单因素分析中P<0.05的变量进行多因素Logistics回归分析,结果显示年龄、合并基础疾病、NYHA心功能分级、多器官衰竭、血清白蛋白、CK-MB、cTnI、机械通气时间、APACHEⅡ评分、SOFA评分、PETCO2为影响严重呼吸衰竭患者早期肺康复后撤机失败的主要因素(P<0.05)。见表4、5。

表4 赋值表

表5 严重呼吸衰竭患者早期肺康复后撤机失败的多因素分析

3 讨论

严重呼吸衰竭患者发病后可引发严重应激反应,使大量炎性因子进入肺部循环系统,最终对呼吸系统造成严重损害,临床早期明确严重呼吸衰竭患者病情并进行干预对患者撤机成功率提升具有重要作用[7-8]。

研究发现,年龄较大患者免疫功能下降,各组织系统功能退化,抵抗应激、感染能力较弱,增加了撤机失败风险,此外长时间的机械通气虽然可使疲劳呼吸肌得到休息,但若通气时间过长则会造成呼吸肌废用,导致撤机后呼吸肌无法正常运行,最终导致撤机失败[9-10]。本文研究发现,≥65岁、机械通气时间≥10 d、肺康复后撤机失败率较高。分析其原因为糖尿病、高血压等基础疾病可能会引发消化道出血、心功能不全等,而多器官衰竭可造成炎性因子进入肺部,进而引发或加重肺部感染,使得病原菌入侵呼吸系统,最终加重严重呼吸衰竭患者病情,进而增加了撤机难度,导致撤机失败[11-12]。

本文研究发现,血清白蛋白<210×109/L、PETCO2≥40 mm Hg的重呼吸衰竭患者早期肺康复后撤机失败发生率较高。血清白蛋白水平较低表明机体免疫功能、机能较弱,且呼吸肌收缩力、耐力较低,进而增加了撤机困难;而PETCO2可对患者心肺灌注能力进行反映,PETCO2维持在正常水平为撤机成功的重要条件[13-15]。此外本文研究发现,APACHEⅡ评分≥20分、SOFA评分≥5分的严重呼吸衰竭患者早期肺康复后撤机失败发生率较高。分析其原因为APACHEⅡ评分、SOFA评分均为急危重症患者病情严重程度评估指标,其分值越高表明患者伴心功能不全发生风险越大,撤机难度越大[16-17]。

本文研究发现,NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、CK-MB≥6 U/L、cTnI≥120 μg/L的严重呼吸衰竭患者早期肺康复后撤机失败发生率较高。NYHA心功能分级为心肌梗死、先天心脏病、心力衰竭等心脏损伤疾病心功能评估手段,其分级越高表明心脏损伤越严重;CK-MB、cTnI均为心肌损伤标志物,主要在心肌细胞中所表达,其中CK-MB在心肌细胞活动功能中发挥着重要作用,而cTnI对机体心肌肌肉收缩具有调节作用,其水平越高证明患者心肌损伤风险越大,故心肌梗死、心力衰竭、心绞痛发生风险越大,在心脏损害不能代偿的影响下患者撤机失败率随之上升[18-20]。

综上所述,本文研究发现,年龄、合并基础疾病、NYHA心功能分级、多器官衰竭、血清白蛋白、CK-MB、cTnI、机械通气时间、APACHEⅡ评分、SOFA评分、PETCO2为影响严重呼吸衰竭患者早期肺康复后撤机失败的主要因素,临床应结合上述因素进行干预,降低撤机失败率,改善患者预后。